該文以《經膈肌下抬擠心肺復蘇專家共識》為基礎，從經膈肌下抬擠心肺復蘇產生的背景、主要機制即“胸泵”、“心泵”、“肺泵”機制及其臨床應用范疇與優勢等3個方面對這一共識進行解析，著重探討在開腹手術、胸外按壓禁忌而開胸手術受限等特殊條件下出現心搏驟停患者的心肺復蘇，籍以在國際心肺復蘇指南指導下，充分考慮不同人群的差異，結合心搏驟停時的多重因素加以靈活應用，摸索個體化心肺復蘇的方法，以提高復蘇成功率。
引用本文： 王立祥. 《經膈肌下抬擠心肺復蘇專家共識》解析. 華西醫學, 2014, 29(6): 1004-1006. doi: 10.7507/1002-0179.20140307 復制
既往對于各種原因與不同環境下出現的心搏驟停，尤其是對腹部創傷患者在開腹手術等特殊條件下出現的心搏驟停，常用的心肺復蘇方法有胸外按壓心肺復蘇及開胸心臟按壓心肺復蘇[1]。然而胸外按壓心肺復蘇在開腹情況下難以充分發揮“胸泵”作用，開胸心按壓心肺復蘇需另辟切口，耗費時間、手術損傷大等，故臨床復蘇成功率低，且復蘇后患者的生存質量難以達到令人滿意的程度。經膈肌下抬擠心肺復蘇緊密結合不同原因及環境下出現心搏驟停，尤其是存在腹部創傷患者及在開腹術中等特殊條件下出現心搏驟停的臨床實際，通過使膈肌上下移動改變胸腔容積，能夠達到維持循環和通氣之目的，在一定程度上彌補了常規胸外按壓的不足，可提高患者的搶救成功率；前期進行了系列動物實驗及臨床應用性研究，取得了滿意的心肺復蘇效果[2-12]。故中國腹部心肺復蘇協作組從臨床心肺復蘇實際需求出發，達成了經膈肌下抬擠進行心肺復蘇的共識，本文擬從經膈肌下抬擠心肺復蘇的背景、主要機制及臨床應用3個方面對這一共識進行解析。
1 經膈肌下抬擠心肺復蘇產生的背景
心搏驟停是各類開腹手術中最為嚴重的并發癥，其發生率在不同國家之間有一定的差異，從4.3/10 000 ～34.6/10 000不等[13]。盡管導致心搏驟停的原因各異，但術中盡早建立循環和呼吸是搶救成功的關鍵[14]。目前，臨床工作中對存在胸外按壓禁忌、開胸心臟按壓受到限制，尤其是開腹手術中出現心搏驟停的患者，常規的心肺復蘇方法存在一定的局限性，使臨床醫師時常面臨力不從心、束手無策的窘迫局面，影響了臨床心肺復蘇搶救的成功率。
以往在開腹手術中發生的心搏驟停，常規應用胸外按壓進行心肺復蘇，由于腹部切口敞開，胸外按壓難以充分發揮“心泵”和“胸泵”作用，使臨床心肺復蘇成功率大幅減低。傳統胸外按壓心肺復蘇法要求施救者對成人患者的按壓力度為55 kg，按壓幅度為5 cm，這容易導致胸肋骨骨折等諸多并發癥而影響心肺復蘇效果[15]。同時，臨床上遇有胸外傷、血氣胸、胸廓畸形等胸外按壓禁忌的心搏驟停的患者，使這一常規復蘇方法的實施受到了限制。開胸心臟按壓心肺復蘇法效果雖優于胸外按壓，但因其需另辟切口，耗費時間長，手術損傷大，易使冠狀動脈受壓影響灌注等諸多缺陷，使其臨床應用難以常規普及。鑒于此，臨床上急需尋找一種便捷有效的心肺復蘇方法應對開腹手術中出現心搏驟停患者的救治。
2 經膈肌下抬擠心肺復蘇的主要機制
經膈肌下抬擠心肺復蘇在規避徒手胸外按壓和開胸心臟按壓不足的同時，結合臨床實際針對不同境遇下出現的心搏驟停，依據只有貼近心臟的擠壓才能保證較好心搏出量的原則，設計了開腹經膈肌下向上向前抬擠心臟的心肺復蘇方法。
2.1 心泵機制
Kouwenhoven等[16]在提出胸外心臟按壓術的同時提出了心泵學說。即通過體外按壓胸廓，按壓時心臟泵血；按壓松弛時，心臟恢復原狀，靜脈血吸入心臟內，形成人工循環。經膈肌下抬擠通過心臟的解剖及位置實現心泵機制。心臟位于胸腔之內，其前為胸骨，下抵膈肌，后靠脊柱，心包限制心臟左右移動，但是心臟緣于膈肌一面具有一定活動度。膈肌具有一定彈性，當操作者用2～5掌指托起膈肌上移抬擠胸骨后方的心臟，使心腔變形，血液受到向上向前的沖擊，被排擠出心臟；放松膈肌，心腔恢復原狀，靜脈血回流入心，通過膈肌的上下移動實現“心泵”機制達到泵血。
2.2 胸泵機制
Rudikoff等[17]提出了胸泵學說，指出在胸外按壓時推動血液循環的是胸腔內外的壓力梯度。胸外按壓時通過增加胸內壓、心內壓和胸腔血管內壓，促使血液向前流動；胸外按壓放松時胸廓反彈，胸腔內外靜脈壓差使血液返流回心臟。經膈肌下抬擠膈肌使其上移，亦可導致胸腔容積相對變小致胸內壓升高而發揮了“胸泵”機制，從而提高了心臟排血量。當操作者2～5掌指放下膈肌回位，胸腔容積相對變大致胸內壓減低，使靜脈血回流至心臟，如此有節奏地經膈肌下抬擠心臟，而代替心臟自然搏動，以達到維持血液循環的目的。
2.3 肺泵機制
中國腹部提壓心肺復蘇組[18]提出了肺泵機制，指出膈肌上移，導致胸腔容積減小，可使肺臟受壓排出肺泡內氣體，完成呼氣動作；膈肌下移，導致胸腔容積增大，肺臟膨脹使空氣進入肺泡，完成吸氣動作。經膈肌下抬擠亦可引起膈肌上下移動，導致胸腔壓力的變化，發揮了“肺泵”作用，賦予一定的肺部通氣，達到同時維持循環與通氣的目的[9]。
3 經膈肌下抬擠心肺復蘇的臨床應用
行經膈肌下抬擠心肺復蘇時（圖 1），施救者將右手從手術切口伸入膈肌下方，將2～5指并攏，放置于心臟后下方膈肌貼附面處，左手掌置于胸骨中下1/3處固定后，雙手配合以右肘關節協調帶動右手2～5掌指有節律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4～5 cm，然后迅速放松使膈肌回至原位。如此交替進行，抬擠心臟頻率為100次/min[10-12]。
圖1
經膈肌下抬擠心肺復蘇 a. 患者于肝移植術中發生心搏驟停，術者行隔肌下抬擠心肺復蘇 b. 施救者將右手伸入膈肌下方進行隔肌下抬擠心肺復蘇
經膈肌下抬擠心肺復蘇優勢在于：① 開腹入路損傷小、耗時短、操作易、便于實施；② 通過貼近心臟的膈肌上下移動，能夠充分發揮“心泵”和“胸泵”作用，利于提高心排量；③ 經膈肌下抬擠心臟過程中，膈肌上下移時胸腔內負壓改變，具有一定的通氣作用；④ 根據患者發生心搏驟停時的場所，順勢因地制宜地選用經膈肌下抬擠心肺復蘇方法，能爭分奪秒適時進行循環和呼吸支持；⑤ 經膈肌下抬擠心肺復蘇是向上向前來抬擠胸骨后方的心臟，不同于經膈肌按壓心臟，故可充分按摩心臟發揮“心泵”作用[19]。
經膈肌下抬擠心臟的心肺復蘇方法是對目前諸多心肺復蘇方法的補充和發展，該方法能充分運用“心泵”、“胸泵”、“肺泵”原理，因勢利導迅速建立有效的血液循環，并可產生一定的呼吸作用，可謂是實用、便捷、安全、可靠的人工循環、呼吸支持方法，適用于各種情況（如胸外按壓禁忌、開胸手術受限）尤其是腹部創傷手術出現心搏、呼吸驟停時心肺復蘇搶救急用；另外，開腹經膈肌下抬擠心臟心肺復蘇方法，尚具有很大的靈活性，比如對原發或繼發膈肌破裂的心搏驟停患者，尚可直接經膈肌入路進入胸腔實施直接心臟擠壓。經膈肌下抬擠心肺復蘇為一種值得推薦的能夠提高心搏、呼吸驟停搶救成功率新方法。
4 結語
誠然，進行臨床心肺復蘇時，急救醫學工作者要在遵循國際心肺復蘇指南的前提下，充分認識到已頒布的國際指南僅是一個原則性指導綱要，具體執行時還要充分考慮到不同人群的差異，并結合心搏驟停時的多重因素加以靈活應用；針對不同個體在不同情況下出現的心搏、呼吸驟停，摸索個體化心肺復蘇的方法以提高心肺復蘇的搶救成功率[20]，這其中經膈肌下抬擠心臟心肺復蘇無疑是一個頗具意義的嘗試[21]。
既往對于各種原因與不同環境下出現的心搏驟停，尤其是對腹部創傷患者在開腹手術等特殊條件下出現的心搏驟停，常用的心肺復蘇方法有胸外按壓心肺復蘇及開胸心臟按壓心肺復蘇[1]。然而胸外按壓心肺復蘇在開腹情況下難以充分發揮“胸泵”作用，開胸心按壓心肺復蘇需另辟切口，耗費時間、手術損傷大等，故臨床復蘇成功率低，且復蘇后患者的生存質量難以達到令人滿意的程度。經膈肌下抬擠心肺復蘇緊密結合不同原因及環境下出現心搏驟停，尤其是存在腹部創傷患者及在開腹術中等特殊條件下出現心搏驟停的臨床實際，通過使膈肌上下移動改變胸腔容積，能夠達到維持循環和通氣之目的，在一定程度上彌補了常規胸外按壓的不足，可提高患者的搶救成功率；前期進行了系列動物實驗及臨床應用性研究，取得了滿意的心肺復蘇效果[2-12]。故中國腹部心肺復蘇協作組從臨床心肺復蘇實際需求出發，達成了經膈肌下抬擠進行心肺復蘇的共識，本文擬從經膈肌下抬擠心肺復蘇的背景、主要機制及臨床應用3個方面對這一共識進行解析。
1 經膈肌下抬擠心肺復蘇產生的背景
心搏驟停是各類開腹手術中最為嚴重的并發癥，其發生率在不同國家之間有一定的差異，從4.3/10 000 ～34.6/10 000不等[13]。盡管導致心搏驟停的原因各異，但術中盡早建立循環和呼吸是搶救成功的關鍵[14]。目前，臨床工作中對存在胸外按壓禁忌、開胸心臟按壓受到限制，尤其是開腹手術中出現心搏驟停的患者，常規的心肺復蘇方法存在一定的局限性，使臨床醫師時常面臨力不從心、束手無策的窘迫局面，影響了臨床心肺復蘇搶救的成功率。
以往在開腹手術中發生的心搏驟停，常規應用胸外按壓進行心肺復蘇，由于腹部切口敞開，胸外按壓難以充分發揮“心泵”和“胸泵”作用，使臨床心肺復蘇成功率大幅減低。傳統胸外按壓心肺復蘇法要求施救者對成人患者的按壓力度為55 kg，按壓幅度為5 cm，這容易導致胸肋骨骨折等諸多并發癥而影響心肺復蘇效果[15]。同時，臨床上遇有胸外傷、血氣胸、胸廓畸形等胸外按壓禁忌的心搏驟停的患者，使這一常規復蘇方法的實施受到了限制。開胸心臟按壓心肺復蘇法效果雖優于胸外按壓，但因其需另辟切口，耗費時間長，手術損傷大，易使冠狀動脈受壓影響灌注等諸多缺陷，使其臨床應用難以常規普及。鑒于此，臨床上急需尋找一種便捷有效的心肺復蘇方法應對開腹手術中出現心搏驟停患者的救治。
2 經膈肌下抬擠心肺復蘇的主要機制
經膈肌下抬擠心肺復蘇在規避徒手胸外按壓和開胸心臟按壓不足的同時，結合臨床實際針對不同境遇下出現的心搏驟停，依據只有貼近心臟的擠壓才能保證較好心搏出量的原則，設計了開腹經膈肌下向上向前抬擠心臟的心肺復蘇方法。
2.1 心泵機制
Kouwenhoven等[16]在提出胸外心臟按壓術的同時提出了心泵學說。即通過體外按壓胸廓，按壓時心臟泵血；按壓松弛時，心臟恢復原狀，靜脈血吸入心臟內，形成人工循環。經膈肌下抬擠通過心臟的解剖及位置實現心泵機制。心臟位于胸腔之內，其前為胸骨，下抵膈肌，后靠脊柱，心包限制心臟左右移動，但是心臟緣于膈肌一面具有一定活動度。膈肌具有一定彈性，當操作者用2～5掌指托起膈肌上移抬擠胸骨后方的心臟，使心腔變形，血液受到向上向前的沖擊，被排擠出心臟；放松膈肌，心腔恢復原狀，靜脈血回流入心，通過膈肌的上下移動實現“心泵”機制達到泵血。
2.2 胸泵機制
Rudikoff等[17]提出了胸泵學說，指出在胸外按壓時推動血液循環的是胸腔內外的壓力梯度。胸外按壓時通過增加胸內壓、心內壓和胸腔血管內壓，促使血液向前流動；胸外按壓放松時胸廓反彈，胸腔內外靜脈壓差使血液返流回心臟。經膈肌下抬擠膈肌使其上移，亦可導致胸腔容積相對變小致胸內壓升高而發揮了“胸泵”機制，從而提高了心臟排血量。當操作者2～5掌指放下膈肌回位，胸腔容積相對變大致胸內壓減低，使靜脈血回流至心臟，如此有節奏地經膈肌下抬擠心臟，而代替心臟自然搏動，以達到維持血液循環的目的。
2.3 肺泵機制
中國腹部提壓心肺復蘇組[18]提出了肺泵機制，指出膈肌上移，導致胸腔容積減小，可使肺臟受壓排出肺泡內氣體，完成呼氣動作；膈肌下移，導致胸腔容積增大，肺臟膨脹使空氣進入肺泡，完成吸氣動作。經膈肌下抬擠亦可引起膈肌上下移動，導致胸腔壓力的變化，發揮了“肺泵”作用，賦予一定的肺部通氣，達到同時維持循環與通氣的目的[9]。
3 經膈肌下抬擠心肺復蘇的臨床應用
行經膈肌下抬擠心肺復蘇時（圖 1），施救者將右手從手術切口伸入膈肌下方，將2～5指并攏，放置于心臟后下方膈肌貼附面處，左手掌置于胸骨中下1/3處固定后，雙手配合以右肘關節協調帶動右手2～5掌指有節律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4～5 cm，然后迅速放松使膈肌回至原位。如此交替進行，抬擠心臟頻率為100次/min[10-12]。
圖1
經膈肌下抬擠心肺復蘇 a. 患者于肝移植術中發生心搏驟停，術者行隔肌下抬擠心肺復蘇 b. 施救者將右手伸入膈肌下方進行隔肌下抬擠心肺復蘇
經膈肌下抬擠心肺復蘇優勢在于：① 開腹入路損傷小、耗時短、操作易、便于實施；② 通過貼近心臟的膈肌上下移動，能夠充分發揮“心泵”和“胸泵”作用，利于提高心排量；③ 經膈肌下抬擠心臟過程中，膈肌上下移時胸腔內負壓改變，具有一定的通氣作用；④ 根據患者發生心搏驟停時的場所，順勢因地制宜地選用經膈肌下抬擠心肺復蘇方法，能爭分奪秒適時進行循環和呼吸支持；⑤ 經膈肌下抬擠心肺復蘇是向上向前來抬擠胸骨后方的心臟，不同于經膈肌按壓心臟，故可充分按摩心臟發揮“心泵”作用[19]。
經膈肌下抬擠心臟的心肺復蘇方法是對目前諸多心肺復蘇方法的補充和發展，該方法能充分運用“心泵”、“胸泵”、“肺泵”原理，因勢利導迅速建立有效的血液循環，并可產生一定的呼吸作用，可謂是實用、便捷、安全、可靠的人工循環、呼吸支持方法，適用于各種情況（如胸外按壓禁忌、開胸手術受限）尤其是腹部創傷手術出現心搏、呼吸驟停時心肺復蘇搶救急用；另外，開腹經膈肌下抬擠心臟心肺復蘇方法，尚具有很大的靈活性，比如對原發或繼發膈肌破裂的心搏驟停患者，尚可直接經膈肌入路進入胸腔實施直接心臟擠壓。經膈肌下抬擠心肺復蘇為一種值得推薦的能夠提高心搏、呼吸驟停搶救成功率新方法。
4 結語
誠然，進行臨床心肺復蘇時，急救醫學工作者要在遵循國際心肺復蘇指南的前提下，充分認識到已頒布的國際指南僅是一個原則性指導綱要，具體執行時還要充分考慮到不同人群的差異，并結合心搏驟停時的多重因素加以靈活應用；針對不同個體在不同情況下出現的心搏、呼吸驟停，摸索個體化心肺復蘇的方法以提高心肺復蘇的搶救成功率[20]，這其中經膈肌下抬擠心臟心肺復蘇無疑是一個頗具意義的嘗試[21]。
