現代放射治療已經進入了圖像引導下的精確放射治療新時期，放射治療師的角色已不再是單純的計劃執行者，他們在放射治療流程各環節中發揮著重要作用。因此，對放射治療師的技能有了新的要求。現就放射治療流程的變化及放射治療師面臨的技能新要求作一綜述。
引用本文： 文強, 周繼丹. 精確放射治療時代下放射治療師面臨的挑戰和應對方法. 華西醫學, 2014, 29(5): 992-994. doi: 10.7507/1002-0179.20140302 復制
腫瘤放射治療師是腫瘤放射治療技術中不可或缺的專業人員，從1936年威斯康星大學癌癥中心建立，就與腫瘤放射治療醫師、腫瘤放射治療物理師一起為人類的抗癌事業發揮著重要作用[1]。隨著計算機、影像設備及放射治療設備的發展，放射治療技術也從常規的二維、三維適形放射治療發展到調強放射治療、圖像引導放射治療、容積旋轉調強治療、立體定向放射治療等。放射治療技術發展的目標是提高腫瘤組織的照射劑量而最大程度地減小正常組織和危及器官的受量，從而提高腫瘤的局部控制率，減少并發癥的發生。然而，影響放射治療精度的誤差因素貫穿放射治療全流程。而放射治療師自身的技能水平直接影響這些誤差因素。同時，放射治療師作為與患者直接接觸的一線工作者，在患者溝通工作中也發揮著積極的作用。本文就放射治療師在放射治療流程中的作用、放射治療師技能要求及放射治療師的規劃培養予以詳細的敘述。
1 放射治療師在放射治療流程中的作用
一旦患者要進行放射治療，放射治療師就開始參與其中。在患者體位固定環節中，放射治療師應當最清楚患者應釆用何種體位、何種固定技術。同時呼吸運動管理也應在體位固定之前考慮，如主動呼吸控制（ABC）、4D CT、門控、追蹤技術等。在常規模擬定位中，治療師應熟悉各種腫瘤的定位技術，與醫生配合以較少的曝光獲得最優的射野模擬。如常規二維放射治療食道癌一前兩后照射定位中，治療師應根據食管的鋇餐影像確定射野的等中心，使兩后野以最少的肺組織受照體積避開脊髓，同時避開治療機金屬床板。在CT定位中，治療師應根據患者的相關影像資料，準確確定定位中心，避免計劃設計時移動計劃等中心。除此之外，判斷掃描CT圖像范圍是否合適；是否采用正確的掃描層厚，如對小靶區腫瘤應采用1 mm薄層掃描；采用ABC時閾值是否穩定；4D CT時患者呼吸曲線是否均勻等，都是治療師應注意的問題。在患者實施精確放射治療時，治療師首先應檢查治療計劃的正確性，發現問題后及時與物理師、醫生聯系，并根據具體情況選擇合適的圖像引導方式，查看誤差，并反饋給醫生，必要時對誤差行適當修正等。
由此可見，放射治療不再是單純的流水線工作，而是具有反饋機制的雙向循環過程。
2 放射治療師技能要求
2.1 相關專業基礎知識
放射治療師必須掌握相關的專業基礎知識：腫瘤解剖學、腫瘤學、放射物理學、放射生物學、腫瘤放射治療技術等。放射治療師應加強以上幾門專業基礎知識的學習，才能更好地理解醫生的治療方案，用最適合患者的體位固定方式進行固定、定位、復位、擺位、擺位誤差修正，精確執行放射治療計劃。
放射治療師還應掌握相關設備的基本結構和性能，在臨床活動中，根據患者具體情況，選擇合適的固定裝置、定位方法、治療參數，能判斷并排除簡單的硬件、軟件故障。網絡系統化管理是放射治療的趨勢，2011年四川大學華西醫院放射物理技術中心引進了瑞典Elekta公司的腫瘤放射治療網絡管理系統（MOSAIQ）。它是集患者所有信息（診斷、影像資料、治療計劃、治療日志等）于一體的網絡管理系統，兼容性強，使放射治療計劃設計、擺位、驗證、治療、評估和分析工作流程化[2]。如何充分挖掘和利用MOSAIQ，使其更好地為科室工作服務，也是放射治療師應該考慮的問題。
輻射防護也是臨床工作中常常涉及的問題。目前廣泛運用的錐形束CT（CBCT）引導技術，作為圖像引導放射治療（IGRT）的主要手段，大大提高了放射治療精度，但也額外增加了患者的輻射劑量[3]。因此，如何使該技術在臨床中得到合理利用是一個值得考慮的問題。為此本科室制定了IGRT應用制度：① 患者治療前均于復位室復位并拍攝驗證片，驗證射野中心、患者體位等是否正確；② 首次治療時由放射治療師拍攝驗證片，并送醫生查閱，及時發現不可接受的治療誤差；③ 若要求行CBCT的新患者在治療第1周內的擺位誤差均能達到對應部位的誤差控制標準，或分次間誤差規律能在擺位時糾正[4]，則后續治療只需每周1次或2次CBCT，以減少患者額外輻射劑量。認真理解并嚴格執行輻射防護相關規章制度，及應急防護措施，發現問題及時聯系相關人員處理，杜絕確定性效應的發生，使隨機性效應的概率降至可接受水平是放射治療師義不容辭的責任。
此外，放射治療設備應定時、定人、定期檢查，保養維護，并記錄。工作人員應熟悉操作規程，不能違規操作，嚴格按照規章制度工作[5]。
2.2 掌握先進的放射治療技術
放射治療設備及新技術更新換代快，一些新技術的開展對放射治療具有里程碑意義，如IGRT[6-8]，此技術使立體定向放射治療[9]得到很好的質量保證。此技術有以下幾個方面的優勢：① 能實時發現擺位誤差。② 提高后繼治療擺位重復性。實踐發現，大部分患者的分次間誤差有一定規律，由于條件限制，在允許范圍的旋轉誤差都被忽略，超出范圍的旋轉誤差要重新擺位。經過回顧性地查看IGRT匹配記錄可以為后面的擺位提供參考，降低擺位誤差（特別是旋轉誤差）。③ 能及時反映腫瘤形態的改變，便于醫生及時調整治療方案。④ 能發現腫瘤周圍組織改變導致其位置形狀發生明顯改變（如不張的肺出現復張，肺癌患者出現氣胸等）。⑤ 使鄰近重要器官的病變得到足量的劑量成為可能。IGRT有助于發現并糾正擺位誤差，了解病情的變化，必要時調整治療方案，使患者能得到及時的個性化治療。值得注意的是，使用IGRT時不能單純看匹配結果，因為在各部位的放射治療中均存在一定的變形誤差及器官位移[7, 8, 10]，這就要求放射治療師仔細審查，根據具體情況以最優位移復位。這也同時考驗著放射治療師對影像、解剖、腫瘤相關知識的掌握程度。
2.3 與患者的交流、溝通
隨著網絡的普及和公眾的認知能力的提高，在放射治療過程中，患者會出現各種身體反應，家屬也會提出各種疑問，放射治療師應注意甄別及連續觀察，給予合理的解釋及建議。對因其他原因感到的不適給予合理解釋，取得患者信任，增強其繼續治療的信心。放射治療師應與首次治療的患者充分溝通，交代放射治療中和放射治療期間的注意事項，消除其緊張情緒。文獻表明，消除患者的焦慮、抑郁等不良心理狀況可明顯提高患者的生活質量，甚至影響最終的治療療效[11, 12]。實踐證明，良好的溝通在整個放射治療流程中也非常重要。在體位固定時放射治療師應使患者保持最舒適體位并叮囑患者在CT掃描、分次治療時保持同樣姿勢，避免體位的改變造成靶區的改變。在某些要求患者有良好配合的治療技術中尤其如此（如ABC；腹部腫瘤患者因緊張致腰椎過度上翹造成旋轉及平移誤差偏大等）。
3 解決對策
3.1 規章制度的建立與遵守
醫院及放射治療科應制定嚴密的規章及管理制度，建立合理的質量保證和質量控制制度[13, 14]，制定考核新標準，確保放射治療質量。
3.2 自我提升意識
放射治療師要有強烈的自我提升意識，加強對職業道德、氣質與工作作風、專業知識的修養。重視計算機技術及網絡、英語的學習對職業素質的提高也十分重要。
3.3 同事間學習與討論
醫生、物理師、治療師相互學習及討論有助于新知識、新方法的熟練掌握，也是提升放射治療師能力的一條重要途徑。可以定期舉辦讀書報告，邀請放射治療醫生、物理師共同參與，相互交流。
3.4 專業培養及繼續教育
社會及教育機構開辦放射治療專業，權威機構舉辦相關會議及培訓班，以普及放射治療知識及專業技能。目前開設與放射治療技術相關專業的學校有：泰山醫學院、清華大學、武漢大學、上海復旦大學、蘇州醫學院等，涉及本科、碩士、博士等不同階段的培養。但是，針對放射治療師的專業培訓還相當缺乏。我院利用臨床基礎、醫學影像及放射治療物理技術等方面的技術力量，對2013年入學的本科學生進行腫瘤放射治療技術方向的培養，培養的目標是具有豐富的臨床實踐技能和一定科研能力的放射治療專業人才。該專業方向的本科畢業生將在將來的腫瘤放射治療事業中發揮重要作用。
4 小結
放射治療不再是機械的流水線，而是根據患者情況動態調整的過程；放射治療師在放射治療中扮演著越來越重要的作用，對其自身素質的要求也越來越高。因此加強自身學習及修養，提高專業技能及綜合素質，是放射治療師最基本的職業要求。
腫瘤放射治療師是腫瘤放射治療技術中不可或缺的專業人員，從1936年威斯康星大學癌癥中心建立，就與腫瘤放射治療醫師、腫瘤放射治療物理師一起為人類的抗癌事業發揮著重要作用[1]。隨著計算機、影像設備及放射治療設備的發展，放射治療技術也從常規的二維、三維適形放射治療發展到調強放射治療、圖像引導放射治療、容積旋轉調強治療、立體定向放射治療等。放射治療技術發展的目標是提高腫瘤組織的照射劑量而最大程度地減小正常組織和危及器官的受量，從而提高腫瘤的局部控制率，減少并發癥的發生。然而，影響放射治療精度的誤差因素貫穿放射治療全流程。而放射治療師自身的技能水平直接影響這些誤差因素。同時，放射治療師作為與患者直接接觸的一線工作者，在患者溝通工作中也發揮著積極的作用。本文就放射治療師在放射治療流程中的作用、放射治療師技能要求及放射治療師的規劃培養予以詳細的敘述。
1 放射治療師在放射治療流程中的作用
一旦患者要進行放射治療，放射治療師就開始參與其中。在患者體位固定環節中，放射治療師應當最清楚患者應釆用何種體位、何種固定技術。同時呼吸運動管理也應在體位固定之前考慮，如主動呼吸控制（ABC）、4D CT、門控、追蹤技術等。在常規模擬定位中，治療師應熟悉各種腫瘤的定位技術，與醫生配合以較少的曝光獲得最優的射野模擬。如常規二維放射治療食道癌一前兩后照射定位中，治療師應根據食管的鋇餐影像確定射野的等中心，使兩后野以最少的肺組織受照體積避開脊髓，同時避開治療機金屬床板。在CT定位中，治療師應根據患者的相關影像資料，準確確定定位中心，避免計劃設計時移動計劃等中心。除此之外，判斷掃描CT圖像范圍是否合適；是否采用正確的掃描層厚，如對小靶區腫瘤應采用1 mm薄層掃描；采用ABC時閾值是否穩定；4D CT時患者呼吸曲線是否均勻等，都是治療師應注意的問題。在患者實施精確放射治療時，治療師首先應檢查治療計劃的正確性，發現問題后及時與物理師、醫生聯系，并根據具體情況選擇合適的圖像引導方式，查看誤差，并反饋給醫生，必要時對誤差行適當修正等。
由此可見，放射治療不再是單純的流水線工作，而是具有反饋機制的雙向循環過程。
2 放射治療師技能要求
2.1 相關專業基礎知識
放射治療師必須掌握相關的專業基礎知識：腫瘤解剖學、腫瘤學、放射物理學、放射生物學、腫瘤放射治療技術等。放射治療師應加強以上幾門專業基礎知識的學習，才能更好地理解醫生的治療方案，用最適合患者的體位固定方式進行固定、定位、復位、擺位、擺位誤差修正，精確執行放射治療計劃。
放射治療師還應掌握相關設備的基本結構和性能，在臨床活動中，根據患者具體情況，選擇合適的固定裝置、定位方法、治療參數，能判斷并排除簡單的硬件、軟件故障。網絡系統化管理是放射治療的趨勢，2011年四川大學華西醫院放射物理技術中心引進了瑞典Elekta公司的腫瘤放射治療網絡管理系統（MOSAIQ）。它是集患者所有信息（診斷、影像資料、治療計劃、治療日志等）于一體的網絡管理系統，兼容性強，使放射治療計劃設計、擺位、驗證、治療、評估和分析工作流程化[2]。如何充分挖掘和利用MOSAIQ，使其更好地為科室工作服務，也是放射治療師應該考慮的問題。
輻射防護也是臨床工作中常常涉及的問題。目前廣泛運用的錐形束CT（CBCT）引導技術，作為圖像引導放射治療（IGRT）的主要手段，大大提高了放射治療精度，但也額外增加了患者的輻射劑量[3]。因此，如何使該技術在臨床中得到合理利用是一個值得考慮的問題。為此本科室制定了IGRT應用制度：① 患者治療前均于復位室復位并拍攝驗證片，驗證射野中心、患者體位等是否正確；② 首次治療時由放射治療師拍攝驗證片，并送醫生查閱，及時發現不可接受的治療誤差；③ 若要求行CBCT的新患者在治療第1周內的擺位誤差均能達到對應部位的誤差控制標準，或分次間誤差規律能在擺位時糾正[4]，則后續治療只需每周1次或2次CBCT，以減少患者額外輻射劑量。認真理解并嚴格執行輻射防護相關規章制度，及應急防護措施，發現問題及時聯系相關人員處理，杜絕確定性效應的發生，使隨機性效應的概率降至可接受水平是放射治療師義不容辭的責任。
此外，放射治療設備應定時、定人、定期檢查，保養維護，并記錄。工作人員應熟悉操作規程，不能違規操作，嚴格按照規章制度工作[5]。
2.2 掌握先進的放射治療技術
放射治療設備及新技術更新換代快，一些新技術的開展對放射治療具有里程碑意義，如IGRT[6-8]，此技術使立體定向放射治療[9]得到很好的質量保證。此技術有以下幾個方面的優勢：① 能實時發現擺位誤差。② 提高后繼治療擺位重復性。實踐發現，大部分患者的分次間誤差有一定規律，由于條件限制，在允許范圍的旋轉誤差都被忽略，超出范圍的旋轉誤差要重新擺位。經過回顧性地查看IGRT匹配記錄可以為后面的擺位提供參考，降低擺位誤差（特別是旋轉誤差）。③ 能及時反映腫瘤形態的改變，便于醫生及時調整治療方案。④ 能發現腫瘤周圍組織改變導致其位置形狀發生明顯改變（如不張的肺出現復張，肺癌患者出現氣胸等）。⑤ 使鄰近重要器官的病變得到足量的劑量成為可能。IGRT有助于發現并糾正擺位誤差，了解病情的變化，必要時調整治療方案，使患者能得到及時的個性化治療。值得注意的是，使用IGRT時不能單純看匹配結果，因為在各部位的放射治療中均存在一定的變形誤差及器官位移[7, 8, 10]，這就要求放射治療師仔細審查，根據具體情況以最優位移復位。這也同時考驗著放射治療師對影像、解剖、腫瘤相關知識的掌握程度。
2.3 與患者的交流、溝通
隨著網絡的普及和公眾的認知能力的提高，在放射治療過程中，患者會出現各種身體反應，家屬也會提出各種疑問，放射治療師應注意甄別及連續觀察，給予合理的解釋及建議。對因其他原因感到的不適給予合理解釋，取得患者信任，增強其繼續治療的信心。放射治療師應與首次治療的患者充分溝通，交代放射治療中和放射治療期間的注意事項，消除其緊張情緒。文獻表明，消除患者的焦慮、抑郁等不良心理狀況可明顯提高患者的生活質量，甚至影響最終的治療療效[11, 12]。實踐證明，良好的溝通在整個放射治療流程中也非常重要。在體位固定時放射治療師應使患者保持最舒適體位并叮囑患者在CT掃描、分次治療時保持同樣姿勢，避免體位的改變造成靶區的改變。在某些要求患者有良好配合的治療技術中尤其如此（如ABC；腹部腫瘤患者因緊張致腰椎過度上翹造成旋轉及平移誤差偏大等）。
3 解決對策
3.1 規章制度的建立與遵守
醫院及放射治療科應制定嚴密的規章及管理制度，建立合理的質量保證和質量控制制度[13, 14]，制定考核新標準，確保放射治療質量。
3.2 自我提升意識
放射治療師要有強烈的自我提升意識，加強對職業道德、氣質與工作作風、專業知識的修養。重視計算機技術及網絡、英語的學習對職業素質的提高也十分重要。
3.3 同事間學習與討論
醫生、物理師、治療師相互學習及討論有助于新知識、新方法的熟練掌握，也是提升放射治療師能力的一條重要途徑。可以定期舉辦讀書報告，邀請放射治療醫生、物理師共同參與，相互交流。
3.4 專業培養及繼續教育
社會及教育機構開辦放射治療專業，權威機構舉辦相關會議及培訓班，以普及放射治療知識及專業技能。目前開設與放射治療技術相關專業的學校有：泰山醫學院、清華大學、武漢大學、上海復旦大學、蘇州醫學院等，涉及本科、碩士、博士等不同階段的培養。但是，針對放射治療師的專業培訓還相當缺乏。我院利用臨床基礎、醫學影像及放射治療物理技術等方面的技術力量，對2013年入學的本科學生進行腫瘤放射治療技術方向的培養，培養的目標是具有豐富的臨床實踐技能和一定科研能力的放射治療專業人才。該專業方向的本科畢業生將在將來的腫瘤放射治療事業中發揮重要作用。
4 小結
放射治療不再是機械的流水線，而是根據患者情況動態調整的過程；放射治療師在放射治療中扮演著越來越重要的作用，對其自身素質的要求也越來越高。因此加強自身學習及修養，提高專業技能及綜合素質，是放射治療師最基本的職業要求。