為推進雙向轉診規范化管理，利用區域性醫療協作資源，依托功能完善的信息系統，在成都市武侯區衛生局屬轄的8家社區衛生服務中心進行試點，以預約掛號為載體，拓展預約轉診、預約轉檢、預約轉查、預約疑難雜癥會診等雙向轉診服務，探索適合國情、省情的大型綜合性醫院與社區醫院間雙向轉診模式和規范化管理，以推動雙向轉診服務工作常態化、制度化。
引用本文： 彭立蓉, 姚迎春. 大型綜合醫院與社區衛生服務中心雙向轉診運行模式及管理. 華西醫學, 2014, 29(5): 979-981. doi: 10.7507/1002-0179.20140299 復制
雙向轉診是社區衛生服務的重要內容之一。建立合理的社區醫生首診制度，構建大型醫院與社區衛生服務機構的雙向轉診，對促進上下級醫療資源和信息共享，實現小病在社區，大病到醫院，康復回社區，解決居民“看病難、掛號難”問題具有十分重要的意義。據調查統計50%～70%的居民小病到大醫院診療，致使大醫院人滿為患，而社區衛生服務機構則門可羅雀[1, 2]。究其原因，社區醫生首診制尚未建立，缺乏信息系統、轉診標準、醫療保險介入等手段及機制，制約了社區衛生服務雙向轉診工作的有序開展。本文通過對我院現已開展的雙向轉診工作現狀和問題進行闡述剖析，旨在讓更多的同行關注該問題，以推動雙向轉診工作的發展與規范化管理。
1 雙向轉診問題的提出及制度建立
2000年國務院體制改革委員會等8部委聯合頒布《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，明確指出要建立健全社區衛生服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的醫療服務體系；形成規范的社區衛生服務組織和綜合醫院、專科醫院雙向轉診制度。2006年9月原衛生部、國家中醫藥管理局發布《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》，鼓勵支持城市醫院與社區衛生服務機構建立多種形式的聯合與合作。國家政策導向為全民醫療體系的構建、覆蓋和醫療資源的合理使用指明了方向，為社區衛生服務組織和公立綜合醫院診治對接、資源共享創造了條件。但總體運行情況并不十分理想，患者仍不同程度向上分流，使承擔基本醫療服務職責的社區衛生機構則患者稀少，而以解決復雜疑難病癥為主要定位的大中型醫院卻忙于應付簡單疾病的診療服務 [3, 4]。但隨著醫療體制改革的不斷深化，“小病在社區、大病送醫院、康復回社區”已成為導向，為雙向轉診服務的開展奠定了良好基礎。
2 現狀與問題
2012年國務院醫療體制改革辦公室公布《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》[5]，指出目前已如期全面完成了3年醫改的階段性各項任務。截止2011年底全國基本醫保覆蓋率超過95%，城鄉居民參加3項基本醫療保險人數超過13億，有病早治、無病早防的健康觀正在形成。為確保全社會人員均能享受各種醫療服務，推行其社區醫生首診制，將社區不能解決的大病、疑難病及時轉向大醫院，將在大醫院已完成基本治療但還需康復的患者或其他相關慢性疾病患者康復治療納入社區衛生服務內容，是滿足全民健康需要，合理利用醫療資源、醫療服務效力最大化的重要模式和途經。
四川大學華西醫院是集醫療、教育、科研為一體的三級甲等綜合性醫院，是國家級區域性醫療救助中心，有雄厚的醫療資源。以四川大學華西醫院為龍頭，面向西南建立的區域性協助網300余家，涵蓋二、三級綜合性醫院、專科醫院和社區衛生服務中心。2006年四川大學華西醫院建立并啟動醫療信息工程，信息系統功能齊全，資源充實，具有為協作單位提供預約轉診、預約會診、遠程會診、遠程教學等服務的基礎與手段。轄區內的各社區衛生服務中心擁有基本醫療服務基礎，眾多居民有相應的醫療服務需求，為此，推動和促成雙向轉診的實現，成為二級衛生機構合作優先解決的主題。
2010年在成都市武侯區衛生局牽頭下，我院與轄區內8家社區衛生服務中心簽訂合作協議，開展雙向轉診合作。雙向轉診基本流程見圖 1。截止2013年2月，雙向轉診服務模式運行狀態良好，社區衛生服務中心在運用基本藥物、基本技術，解決常見病、多發病基本醫療方面，為居民提供的方便、快捷、連續、經濟、有效服務被眾多居民認可，轉診患者就醫滿意度較高，但整體雙向轉診率不高，居民雙向轉診知曉度、選擇社區首診率較低；社區領導、醫護人員對三級醫院優勢資源信息了解不全、不準，缺乏現代技術、設備支撐、人手少，制約了雙向轉診開展；急重癥患者，多由家屬自行決定就醫，習慣性就醫行為導致盲目就醫，延誤病情，且耗費大量的時間和精力，居民對此頗有怨言。
圖1
雙向轉診工作流程示意圖
3 雙向轉診管理原則
3.1 堅持以患者為中心的服務理念
雙向轉診管理堅持以患者為中心，保證在社區醫生首診基礎上為患者提供安全、有效、全程服務是雙向轉診服務目的。如何合理配置與社區衛生服務相適應的醫療衛生資源，方便和滿足廣大居民群眾的需求，如何引導患者在醫療服務中進行有序流動，如何開展大中型醫院和社區衛生服務機構之間的雙向轉診，已成為刻不容緩的重要課題[6]。市場經濟的發展與競爭建立了“以顧客為中心”理念與模式，在衛生服務領域即“以患者為中心”，堅持以患者為中心是使雙向轉診真正實現各盡所長、優勢互補、患者放心和滿意的前提，是確保轉診工作有序進行、持續發展的根本。
3.2 堅持社區醫生首診制原則
據統計數據顯示，大型綜合醫院門診初診患者比例高達68.8%[7]，究其原因我國居民保健、預防等方面健康意識缺乏；同時也表明對社區衛生服務機構“守門人”的概念還宣傳不夠，居民還未充分認識到保健、預防的重要性。尋求良好成本效益的適宜技術和衛生策略，首要問題是加大雙向轉診服務的宣傳力度，提高其公共衛生服務的知曉度和可及性，樹立轉診觀念。政府部門間應實現多部門合作，規范雙向轉診制度、醫療衛生服務行為，制定具體可行的轉診、分級醫療制度，明確細化角色定位，強力推行社區醫生首診制。
3.3 建立社區與醫院無障礙綠色通道
建立雙向轉診管理辦法，統一的雙向轉診制度、標準和相應的配套措施是保證雙向轉診通暢的主要因素[8]。醫院與社區衛生服務機構間建立信息共享平臺，社區衛生服務機構在對患者進行診治時，可依據患者病情通過信息平臺進行預約掛號、預約轉檢、預約轉診，并將健康檔案上傳到醫院。患者從醫院轉回社區時，治療資料可通過信息平臺傳回社區衛生服務機構，利于社區醫生及時掌握患者信息，使持續性治療或康復繼續進行。標準統一的信息共享網絡平臺有利于行政區域內實現醫療服務一體化，極大地方便居民，從而提高醫療服務效率和水平，保證衛生服務的連續性和綜合性。政府也可通過信息平臺了解醫院和社區衛生服務機構間雙向轉診情況，并進行監督和考核。
3.4 建立效益評價標準和激勵機制
醫院與社區衛生服務機構雙向轉診需要強有力的內在動力，也需要外在的激勵和約束機制。改革分配制度和人事制度有利于穩定醫護服務人員隊伍，完善制度體系，提高工作人員積極性[9]。人力資源是發展社區衛生服務的關鍵，構建一支最佳的社區衛生服務隊伍是社區衛生服務可持續發展的必須環節[10]。建立一套有效的基于醫療保險制度激勵機制和約束機制，以規范轉診機構和患者三者之間的醫療行為，確保轉診流程通暢，使醫院、社區和患者三方保持良性互動，也是雙向轉診可持續發展必不可少的管理手段。
3.5 加強雙向轉診技術交流與業務指導
轉診信息的溝通，可在一定程度上避免轉診的不合理性。可通過開展院內醫療衛生服務咨詢、學術講座、轉診指南、信息簡報、網絡宣傳等形式增強機構間、機構與患者間的轉診信息交流，并加強醫療機構之間的協調合作。上級醫療機構應負責對社區衛生服務中心進行技術指導和業務培訓。通過定期召開定點醫院相關專家和社區醫生的座談會，加強溝通、促進學術交流和業務往來；制定相關政策，引導大型醫院面向社區醫生的查房、建立開放門診制度，同時引導專科醫生進入社區實踐，提高社區醫療技術水平，提升患者對社區醫療的認可度，利于社區醫生首診制的建立。良好的服務態度和高超的技術水平是吸引居民就醫的重要因素[11]。此外，動員社區居民參與和監督，利于制定以需求為導向的雙向轉診服務計劃，密切醫患關系[12]。可借鑒國外發達國家社區衛生服務工作的理念，在社區內更好地培育社群力量，創造公民社會參與的環境，有效提高雙向轉診服務質量。
4 結語
大型綜合醫院和社區衛生服務機構實施雙向轉診制度，有助于發揮各級醫療機構不同的功能和作用，提高衛生資源的有效利用率，實現衛生資源的合理配置，使衛生服務供求關系趨于平衡，并有效降低醫療費用和患者負擔。通過有序的轉診活動，建立電子信息檔案有利于醫療監控和服務的連續性，轉診系統的有效運行，可加強各級醫療機構的內在聯系和運行活力，樹立醫療衛生全局觀念，對構建新型的衛生服務體系具有重大的現實意義。
實施雙向轉診制度也需國家政策的支持，將符合基本醫療保險有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫療保險支付范圍，實行不同的醫藥費用自付比例，是引導參保人員在社區衛生服務機構診治一般常見病、多發病和慢性病的關鍵。此外，建立嚴格的社區師資準入機制，加強社區醫療技術人才的培養，是提高社區醫療服務質量與水平的重要舉措[13]，也是推進雙向轉診服務可持續發展的根本與基礎。
雙向轉診是社區衛生服務的重要內容之一。建立合理的社區醫生首診制度，構建大型醫院與社區衛生服務機構的雙向轉診，對促進上下級醫療資源和信息共享，實現小病在社區，大病到醫院，康復回社區，解決居民“看病難、掛號難”問題具有十分重要的意義。據調查統計50%～70%的居民小病到大醫院診療，致使大醫院人滿為患，而社區衛生服務機構則門可羅雀[1, 2]。究其原因，社區醫生首診制尚未建立，缺乏信息系統、轉診標準、醫療保險介入等手段及機制，制約了社區衛生服務雙向轉診工作的有序開展。本文通過對我院現已開展的雙向轉診工作現狀和問題進行闡述剖析，旨在讓更多的同行關注該問題，以推動雙向轉診工作的發展與規范化管理。
1 雙向轉診問題的提出及制度建立
2000年國務院體制改革委員會等8部委聯合頒布《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，明確指出要建立健全社區衛生服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的醫療服務體系；形成規范的社區衛生服務組織和綜合醫院、專科醫院雙向轉診制度。2006年9月原衛生部、國家中醫藥管理局發布《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》，鼓勵支持城市醫院與社區衛生服務機構建立多種形式的聯合與合作。國家政策導向為全民醫療體系的構建、覆蓋和醫療資源的合理使用指明了方向，為社區衛生服務組織和公立綜合醫院診治對接、資源共享創造了條件。但總體運行情況并不十分理想，患者仍不同程度向上分流，使承擔基本醫療服務職責的社區衛生機構則患者稀少，而以解決復雜疑難病癥為主要定位的大中型醫院卻忙于應付簡單疾病的診療服務 [3, 4]。但隨著醫療體制改革的不斷深化，“小病在社區、大病送醫院、康復回社區”已成為導向，為雙向轉診服務的開展奠定了良好基礎。
2 現狀與問題
2012年國務院醫療體制改革辦公室公布《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》[5]，指出目前已如期全面完成了3年醫改的階段性各項任務。截止2011年底全國基本醫保覆蓋率超過95%，城鄉居民參加3項基本醫療保險人數超過13億，有病早治、無病早防的健康觀正在形成。為確保全社會人員均能享受各種醫療服務，推行其社區醫生首診制，將社區不能解決的大病、疑難病及時轉向大醫院，將在大醫院已完成基本治療但還需康復的患者或其他相關慢性疾病患者康復治療納入社區衛生服務內容，是滿足全民健康需要，合理利用醫療資源、醫療服務效力最大化的重要模式和途經。
四川大學華西醫院是集醫療、教育、科研為一體的三級甲等綜合性醫院，是國家級區域性醫療救助中心，有雄厚的醫療資源。以四川大學華西醫院為龍頭，面向西南建立的區域性協助網300余家，涵蓋二、三級綜合性醫院、專科醫院和社區衛生服務中心。2006年四川大學華西醫院建立并啟動醫療信息工程，信息系統功能齊全，資源充實，具有為協作單位提供預約轉診、預約會診、遠程會診、遠程教學等服務的基礎與手段。轄區內的各社區衛生服務中心擁有基本醫療服務基礎，眾多居民有相應的醫療服務需求，為此，推動和促成雙向轉診的實現，成為二級衛生機構合作優先解決的主題。
2010年在成都市武侯區衛生局牽頭下，我院與轄區內8家社區衛生服務中心簽訂合作協議，開展雙向轉診合作。雙向轉診基本流程見圖 1。截止2013年2月，雙向轉診服務模式運行狀態良好，社區衛生服務中心在運用基本藥物、基本技術，解決常見病、多發病基本醫療方面，為居民提供的方便、快捷、連續、經濟、有效服務被眾多居民認可，轉診患者就醫滿意度較高，但整體雙向轉診率不高，居民雙向轉診知曉度、選擇社區首診率較低；社區領導、醫護人員對三級醫院優勢資源信息了解不全、不準，缺乏現代技術、設備支撐、人手少，制約了雙向轉診開展；急重癥患者，多由家屬自行決定就醫，習慣性就醫行為導致盲目就醫，延誤病情，且耗費大量的時間和精力，居民對此頗有怨言。
圖1
雙向轉診工作流程示意圖
3 雙向轉診管理原則
3.1 堅持以患者為中心的服務理念
雙向轉診管理堅持以患者為中心，保證在社區醫生首診基礎上為患者提供安全、有效、全程服務是雙向轉診服務目的。如何合理配置與社區衛生服務相適應的醫療衛生資源，方便和滿足廣大居民群眾的需求，如何引導患者在醫療服務中進行有序流動，如何開展大中型醫院和社區衛生服務機構之間的雙向轉診，已成為刻不容緩的重要課題[6]。市場經濟的發展與競爭建立了“以顧客為中心”理念與模式，在衛生服務領域即“以患者為中心”，堅持以患者為中心是使雙向轉診真正實現各盡所長、優勢互補、患者放心和滿意的前提，是確保轉診工作有序進行、持續發展的根本。
3.2 堅持社區醫生首診制原則
據統計數據顯示，大型綜合醫院門診初診患者比例高達68.8%[7]，究其原因我國居民保健、預防等方面健康意識缺乏；同時也表明對社區衛生服務機構“守門人”的概念還宣傳不夠，居民還未充分認識到保健、預防的重要性。尋求良好成本效益的適宜技術和衛生策略，首要問題是加大雙向轉診服務的宣傳力度，提高其公共衛生服務的知曉度和可及性，樹立轉診觀念。政府部門間應實現多部門合作，規范雙向轉診制度、醫療衛生服務行為，制定具體可行的轉診、分級醫療制度，明確細化角色定位，強力推行社區醫生首診制。
3.3 建立社區與醫院無障礙綠色通道
建立雙向轉診管理辦法，統一的雙向轉診制度、標準和相應的配套措施是保證雙向轉診通暢的主要因素[8]。醫院與社區衛生服務機構間建立信息共享平臺，社區衛生服務機構在對患者進行診治時，可依據患者病情通過信息平臺進行預約掛號、預約轉檢、預約轉診，并將健康檔案上傳到醫院。患者從醫院轉回社區時，治療資料可通過信息平臺傳回社區衛生服務機構，利于社區醫生及時掌握患者信息，使持續性治療或康復繼續進行。標準統一的信息共享網絡平臺有利于行政區域內實現醫療服務一體化，極大地方便居民，從而提高醫療服務效率和水平，保證衛生服務的連續性和綜合性。政府也可通過信息平臺了解醫院和社區衛生服務機構間雙向轉診情況，并進行監督和考核。
3.4 建立效益評價標準和激勵機制
醫院與社區衛生服務機構雙向轉診需要強有力的內在動力，也需要外在的激勵和約束機制。改革分配制度和人事制度有利于穩定醫護服務人員隊伍，完善制度體系，提高工作人員積極性[9]。人力資源是發展社區衛生服務的關鍵，構建一支最佳的社區衛生服務隊伍是社區衛生服務可持續發展的必須環節[10]。建立一套有效的基于醫療保險制度激勵機制和約束機制，以規范轉診機構和患者三者之間的醫療行為，確保轉診流程通暢，使醫院、社區和患者三方保持良性互動，也是雙向轉診可持續發展必不可少的管理手段。
3.5 加強雙向轉診技術交流與業務指導
轉診信息的溝通，可在一定程度上避免轉診的不合理性。可通過開展院內醫療衛生服務咨詢、學術講座、轉診指南、信息簡報、網絡宣傳等形式增強機構間、機構與患者間的轉診信息交流，并加強醫療機構之間的協調合作。上級醫療機構應負責對社區衛生服務中心進行技術指導和業務培訓。通過定期召開定點醫院相關專家和社區醫生的座談會，加強溝通、促進學術交流和業務往來；制定相關政策，引導大型醫院面向社區醫生的查房、建立開放門診制度，同時引導專科醫生進入社區實踐，提高社區醫療技術水平，提升患者對社區醫療的認可度，利于社區醫生首診制的建立。良好的服務態度和高超的技術水平是吸引居民就醫的重要因素[11]。此外，動員社區居民參與和監督，利于制定以需求為導向的雙向轉診服務計劃，密切醫患關系[12]。可借鑒國外發達國家社區衛生服務工作的理念，在社區內更好地培育社群力量，創造公民社會參與的環境，有效提高雙向轉診服務質量。
4 結語
大型綜合醫院和社區衛生服務機構實施雙向轉診制度，有助于發揮各級醫療機構不同的功能和作用，提高衛生資源的有效利用率，實現衛生資源的合理配置，使衛生服務供求關系趨于平衡，并有效降低醫療費用和患者負擔。通過有序的轉診活動，建立電子信息檔案有利于醫療監控和服務的連續性，轉診系統的有效運行，可加強各級醫療機構的內在聯系和運行活力，樹立醫療衛生全局觀念，對構建新型的衛生服務體系具有重大的現實意義。
實施雙向轉診制度也需國家政策的支持，將符合基本醫療保險有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫療保險支付范圍，實行不同的醫藥費用自付比例，是引導參保人員在社區衛生服務機構診治一般常見病、多發病和慢性病的關鍵。此外，建立嚴格的社區師資準入機制，加強社區醫療技術人才的培養，是提高社區醫療服務質量與水平的重要舉措[13]，也是推進雙向轉診服務可持續發展的根本與基礎。
