引用本文： 任麗, 劉曉艷, 寧寧, 呂娟. 美鹽在Ⅳ期壓瘡早期清創中的應用及效果觀察. 華西醫學, 2014, 29(5): 959-961. doi: 10.7507/1002-0179.20140292 復制
由于壓瘡是多種因素相互作用導致，因此常出現漸進性損害，嚴重者可累及肌肉、骨組織等支撐結構，甚至危及生命，是臨床常見的并發癥之一[1]。Ⅳ期壓瘡常伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂。已有研究表明清創是壓瘡治療中的關鍵環節[2]。因此，選擇有效的清創方法是促進Ⅳ期壓瘡愈合的先決條件。我科通過2010年7月－2011年10月22例Ⅳ期壓瘡治療中早期使用用美鹽進行清創，取得良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年7月－2011年10月期間入住我科的共22例由院外帶入的Ⅳ期壓瘡，其中男12例，女10例；年齡44～86歲，平均64.4歲；22例Ⅳ期壓瘡形成時間較久，創面多伴有腐肉及潛行，均未行壓瘡的正規治療，5例為腰椎骨折伴截癱，10例為股骨頸骨折，7例為下肢脈管炎；發生部位為12例在骶尾部臀裂骨突隆處，4例在骶尾部左臀部，6例在骶尾部右臀部。排除影響傷口愈合的疾病，如糖尿病、放射、化學治療患者、免疫系統疾病、營養不良。將研究對象以入院診斷時間為順序編號（1～22），取隨機表匹配患者編號，單數為試驗組，雙數為對照組。兩組各11例，其中觀察組男7例，女4例，年齡（63.45 ± 10.54）歲；腰椎骨折伴截癱2例，股骨頸骨折5例，下肢脈管炎4例；發生在骶尾部5例，臂部6例。對照組男5例，女6例，年齡（65.36 ± 10.40）歲；腰椎骨折伴截癱3例，腰椎骨折5例，下肢脈管炎3例；發生在骶尾部7例，臂部4例。兩組患者在年齡、原發疾病、傷口部位、傷口大小、深度等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
觀察組使用美鹽敷料進行傷口換藥，先使用生理鹽水棉球清洗創面及周圍皮膚，將創面的壞死組織及膿性分泌物充分清洗，使用無菌剪及鑷子將腐肉或結痂提起并剪除，首次銳器清創不建議過大過深，再次使用生理鹽水將創面清洗干凈。需注意，在治療Ⅳ期壓瘡過程中，對于結痂較難與其他組織分離的情況下，可在結痂上方使用無菌刀片輕輕橫行劃幾下，便于美鹽與壞死組織的接觸，加快清創速度；其次根據創面大小選擇5 cm×5 cm或7.5 cm×7.5 cm美鹽，將美鹽平鋪于創面，對于潛行或竇道給予美鹽疏松填塞，由于美鹽是一種高滲鹽敷料，它是含有氯化鈉的吸收性粘膠/聚酯無紡布制成，含有28%的氯化鈉，能為傷口提供一個高滲環境，所以放置美鹽時不要與周圍皮膚接觸。因Ⅳ期壓瘡滲液較多，外層敷料選用曼多夫覆蓋，使用歐尼膠布將曼多夫四周與皮膚粘貼。對照組采用與觀察組相同的外科清創處理，并在銳器清創后使用生理鹽水紗布覆蓋創面，其余步驟與觀察組相同。兩組傷口均為24 h更換1次。
1.3 評估方法
將兩組患者0 d和10 d兩個時間點作為觀察期限。使用壓瘡愈合計分表（PUSH）進行評估，主要由傷口面積、24 h滲液量和傷口床組織類型組成。其中包含了壓瘡所累及的組織類型、范圍（傷口面積和深度），也反映了組織損傷的嚴重程度（滲液量）[2]。
PUSH計分方法：測量壓瘡的最大長度與寬度（傷口與人體縱軸方向一致為長，垂直位為寬），面積（長×寬）以cm2為單位，選擇相應分值。愈合計0分，＜0.3 cm2計1分，0.3～0.6 cm2計2分，0.7～1.0 cm2計3分，1.1～2.0 cm2計4分，2.1～3.0 cm2計5分，3.1～4.0 cm2計6分，4.1～8.0 cm2計7分，8.1～12.0 cm2計8分，12.1～24.0 cm2計9分，＞24.0 cm2計10分。滲液量估計與計分：根據敷料的滲透情況估計滲液量并選擇相應的分值，干燥無滲液計0分，24 h滲液＜5 mL為少量滲液，計1分，5～10 mL為中等量滲液，計2分，＞10 mL為大量滲液，計3分。根據壓瘡的外觀確定組織類型并選擇相應的分值：壓瘡閉合計0分，壓瘡淺表并有上皮化計1分，清潔并有肉芽組織生長計2分，有任何腐肉但無壞死組織計3分，有任何壞死組織計4分。臨床意義：3項計分的總和最低為0分，最高為17分。3項計分的總和用于判斷效果，總分下降為有效，上升為惡化，無變化為無效。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料采用百分比表示，行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。
2 結果
兩組患者平均住院時間為20.4 d，住院期間創面均未換藥，未行手術轉皮瓣治療，觀察組平均換藥15.5 d 后腐肉及黑痂范圍明顯縮小，對照組平均換藥24.5 d后腐肉及黑痂范圍明顯縮小。兩組0 d時面積、滲液量、組織類型、PUSH評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在初始階段具有相似的臨床特征，具有很好的初始可比性。經過治療初期過后，10 d時兩組面積、滲液量、組織類型、PUSH評分差異均統計學意義（P＜0.05），可認為，觀察組在Ⅳ期壓瘡早期清創中的效果優于對照組。見表 1、2。
表1
兩組患者在0 d時PUSH得分比較（n=11，
表2
兩組患者在10 d時PUSH得分比較（n=11，3 討論
3.1 Ⅳ期壓瘡的臨床特征
歐洲壓瘡咨詢小組的壓瘡具體分期中指出：Ⅳ期壓瘡指組織廣泛受損，組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織同時伴有或不伴有全層皮膚喪失[3]。創面深，組織破壞多，腐肉和結痂又覆蓋于創面之上，基底部組織損傷較深。甚至有時會導致傷口床正常組織損傷，使壓瘡治療面臨極大的挑戰。
3.2 Ⅳ期壓瘡早期治療要點
根據已有研究報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并癥[4]。Ⅳ期壓瘡的傷口處理原則主要是進行徹底的清創、去除壞死組織、減少分泌物的滲出、控制感染。因此，清創作為Ⅳ期壓瘡處理的第一步也就顯得十分重要，良好的清創方法不僅能夠避免正常組織的損傷，清除傷口處壞死組織，而且能夠達到有效清創、促進組織修復及愈合的目的，為后期壓瘡的提供良好的愈合條件。
3.3 美鹽的特性
美鹽是一種由吸收性聚酯纖維與氯化鈉組成的非紡織物，其中含28%氯化鈉為傷口提供了高滲環境，可吸收傷口大量滲液，并在吸收傷口滲出物后釋放氯化鈉溶液，將感染的壞死組織溶解與吸收，促進傷口的自溶性清創，縮短炎癥期過程，減輕肉芽水腫，促進肉芽生長，加速傷口自然愈合[5]。美鹽尤其適用于重度滲液和深層腔隙傷口的護理[6]。加之美鹽敷料換藥操作方便，裁剪后不會產生碎屑，填塞后吸收滲液可整體取出，不會殘留于創腔，不易引起出血[7]。
美鹽作為成熟的傷口敷料產品，使用方便，在Ⅳ期壓瘡早期的應用中，為難以銳器清創的壞死組織進行有效清創，為后期的肉芽生長提供了有利的先決條件。
3.4 美鹽與生理鹽水濕紗布臨床作用的區別
20世紀60年代以前人們在干性愈合理論的指導下進行傷口護理[8]。傳統療法治療壓瘡，為預防和避免傷口的感染，通常采用數層無菌紗布或棉墊覆蓋創口表面吸收滲液，但在臨床換藥過程中發現紗布敷料極易粘在創口表面，由于紗布等敷料的更換而導致新形成的肉芽組織被損傷，造成創面愈合速度緩慢[9]。與傳統干性愈合療法相比，濕性愈合理論具有無可比擬的優越性，可防止結痂及瘢痕的形成，為創面提供最好的濕潤環境。近幾年來國內外的研究都表明了其科學性與可行性[8]。
美鹽敷料能有效吸收滲出液在Ⅳ期壓瘡創面形成一個濕潤的微環境，外用透明敷料密閉，不僅使創面的微環境得以長時間保持，且密閉環境可使創面感染率降為21.6%以下，這些都可加速創面愈合[10]。通過本研究發現，對于Ⅳ期壓瘡，濕性愈合療法能有效促進創面的愈合，這與已有研究結論相一致[11]。
當前一致認為，清創作為一種傷口處理技術，去除的是影響愈合的失活組織、腐肉和壞死組織、異物及愈合不良組織，原則是減少對組織的損傷，促進組織修復和愈合[12]。在Ⅳ期壓瘡早期，常見結痂或壞死組織覆蓋于創面之上，阻礙新鮮肉芽的生長，而對于結痂的有效清創決定了后期新鮮肉芽的生長。有研究表明，壓瘡分期與清創期時間呈顯著正相關關系[9]。可見在壓瘡的治療過程中，徹底清創的作用不容小覷。
綜上所述，在外科清創的基礎上使用美鹽可促進Ⅳ期壓瘡早期的清創，縮短清創期，提高清創效果，并為后期壓瘡肉芽的生長、創面的愈合奠定了基礎。根據本研究的結果，美鹽聯合外科清創在Ⅳ期壓瘡的治療中值得應用。
由于壓瘡是多種因素相互作用導致，因此常出現漸進性損害，嚴重者可累及肌肉、骨組織等支撐結構，甚至危及生命，是臨床常見的并發癥之一[1]。Ⅳ期壓瘡常伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂。已有研究表明清創是壓瘡治療中的關鍵環節[2]。因此，選擇有效的清創方法是促進Ⅳ期壓瘡愈合的先決條件。我科通過2010年7月－2011年10月22例Ⅳ期壓瘡治療中早期使用用美鹽進行清創，取得良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年7月－2011年10月期間入住我科的共22例由院外帶入的Ⅳ期壓瘡，其中男12例，女10例；年齡44～86歲，平均64.4歲；22例Ⅳ期壓瘡形成時間較久，創面多伴有腐肉及潛行，均未行壓瘡的正規治療，5例為腰椎骨折伴截癱，10例為股骨頸骨折，7例為下肢脈管炎；發生部位為12例在骶尾部臀裂骨突隆處，4例在骶尾部左臀部，6例在骶尾部右臀部。排除影響傷口愈合的疾病，如糖尿病、放射、化學治療患者、免疫系統疾病、營養不良。將研究對象以入院診斷時間為順序編號（1～22），取隨機表匹配患者編號，單數為試驗組，雙數為對照組。兩組各11例，其中觀察組男7例，女4例，年齡（63.45 ± 10.54）歲；腰椎骨折伴截癱2例，股骨頸骨折5例，下肢脈管炎4例；發生在骶尾部5例，臂部6例。對照組男5例，女6例，年齡（65.36 ± 10.40）歲；腰椎骨折伴截癱3例，腰椎骨折5例，下肢脈管炎3例；發生在骶尾部7例，臂部4例。兩組患者在年齡、原發疾病、傷口部位、傷口大小、深度等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
觀察組使用美鹽敷料進行傷口換藥，先使用生理鹽水棉球清洗創面及周圍皮膚，將創面的壞死組織及膿性分泌物充分清洗，使用無菌剪及鑷子將腐肉或結痂提起并剪除，首次銳器清創不建議過大過深，再次使用生理鹽水將創面清洗干凈。需注意，在治療Ⅳ期壓瘡過程中，對于結痂較難與其他組織分離的情況下，可在結痂上方使用無菌刀片輕輕橫行劃幾下，便于美鹽與壞死組織的接觸，加快清創速度；其次根據創面大小選擇5 cm×5 cm或7.5 cm×7.5 cm美鹽，將美鹽平鋪于創面，對于潛行或竇道給予美鹽疏松填塞，由于美鹽是一種高滲鹽敷料，它是含有氯化鈉的吸收性粘膠/聚酯無紡布制成，含有28%的氯化鈉，能為傷口提供一個高滲環境，所以放置美鹽時不要與周圍皮膚接觸。因Ⅳ期壓瘡滲液較多，外層敷料選用曼多夫覆蓋，使用歐尼膠布將曼多夫四周與皮膚粘貼。對照組采用與觀察組相同的外科清創處理，并在銳器清創后使用生理鹽水紗布覆蓋創面，其余步驟與觀察組相同。兩組傷口均為24 h更換1次。
1.3 評估方法
將兩組患者0 d和10 d兩個時間點作為觀察期限。使用壓瘡愈合計分表（PUSH）進行評估，主要由傷口面積、24 h滲液量和傷口床組織類型組成。其中包含了壓瘡所累及的組織類型、范圍（傷口面積和深度），也反映了組織損傷的嚴重程度（滲液量）[2]。
PUSH計分方法：測量壓瘡的最大長度與寬度（傷口與人體縱軸方向一致為長，垂直位為寬），面積（長×寬）以cm2為單位，選擇相應分值。愈合計0分，＜0.3 cm2計1分，0.3～0.6 cm2計2分，0.7～1.0 cm2計3分，1.1～2.0 cm2計4分，2.1～3.0 cm2計5分，3.1～4.0 cm2計6分，4.1～8.0 cm2計7分，8.1～12.0 cm2計8分，12.1～24.0 cm2計9分，＞24.0 cm2計10分。滲液量估計與計分：根據敷料的滲透情況估計滲液量并選擇相應的分值，干燥無滲液計0分，24 h滲液＜5 mL為少量滲液，計1分，5～10 mL為中等量滲液，計2分，＞10 mL為大量滲液，計3分。根據壓瘡的外觀確定組織類型并選擇相應的分值：壓瘡閉合計0分，壓瘡淺表并有上皮化計1分，清潔并有肉芽組織生長計2分，有任何腐肉但無壞死組織計3分，有任何壞死組織計4分。臨床意義：3項計分的總和最低為0分，最高為17分。3項計分的總和用于判斷效果，總分下降為有效，上升為惡化，無變化為無效。
1.4 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料采用百分比表示，行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。
2 結果
兩組患者平均住院時間為20.4 d，住院期間創面均未換藥，未行手術轉皮瓣治療，觀察組平均換藥15.5 d 后腐肉及黑痂范圍明顯縮小，對照組平均換藥24.5 d后腐肉及黑痂范圍明顯縮小。兩組0 d時面積、滲液量、組織類型、PUSH評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在初始階段具有相似的臨床特征，具有很好的初始可比性。經過治療初期過后，10 d時兩組面積、滲液量、組織類型、PUSH評分差異均統計學意義（P＜0.05），可認為，觀察組在Ⅳ期壓瘡早期清創中的效果優于對照組。見表 1、2。
表1
兩組患者在0 d時PUSH得分比較（n=11，
表2
兩組患者在10 d時PUSH得分比較（n=11，3 討論
3.1 Ⅳ期壓瘡的臨床特征
歐洲壓瘡咨詢小組的壓瘡具體分期中指出：Ⅳ期壓瘡指組織廣泛受損，組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織同時伴有或不伴有全層皮膚喪失[3]。創面深，組織破壞多，腐肉和結痂又覆蓋于創面之上，基底部組織損傷較深。甚至有時會導致傷口床正常組織損傷，使壓瘡治療面臨極大的挑戰。
3.2 Ⅳ期壓瘡早期治療要點
根據已有研究報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并癥[4]。Ⅳ期壓瘡的傷口處理原則主要是進行徹底的清創、去除壞死組織、減少分泌物的滲出、控制感染。因此，清創作為Ⅳ期壓瘡處理的第一步也就顯得十分重要，良好的清創方法不僅能夠避免正常組織的損傷，清除傷口處壞死組織，而且能夠達到有效清創、促進組織修復及愈合的目的，為后期壓瘡的提供良好的愈合條件。
3.3 美鹽的特性
美鹽是一種由吸收性聚酯纖維與氯化鈉組成的非紡織物，其中含28%氯化鈉為傷口提供了高滲環境，可吸收傷口大量滲液，并在吸收傷口滲出物后釋放氯化鈉溶液，將感染的壞死組織溶解與吸收，促進傷口的自溶性清創，縮短炎癥期過程，減輕肉芽水腫，促進肉芽生長，加速傷口自然愈合[5]。美鹽尤其適用于重度滲液和深層腔隙傷口的護理[6]。加之美鹽敷料換藥操作方便，裁剪后不會產生碎屑，填塞后吸收滲液可整體取出，不會殘留于創腔，不易引起出血[7]。
美鹽作為成熟的傷口敷料產品，使用方便，在Ⅳ期壓瘡早期的應用中，為難以銳器清創的壞死組織進行有效清創，為后期的肉芽生長提供了有利的先決條件。
3.4 美鹽與生理鹽水濕紗布臨床作用的區別
20世紀60年代以前人們在干性愈合理論的指導下進行傷口護理[8]。傳統療法治療壓瘡，為預防和避免傷口的感染，通常采用數層無菌紗布或棉墊覆蓋創口表面吸收滲液，但在臨床換藥過程中發現紗布敷料極易粘在創口表面，由于紗布等敷料的更換而導致新形成的肉芽組織被損傷，造成創面愈合速度緩慢[9]。與傳統干性愈合療法相比，濕性愈合理論具有無可比擬的優越性，可防止結痂及瘢痕的形成，為創面提供最好的濕潤環境。近幾年來國內外的研究都表明了其科學性與可行性[8]。
美鹽敷料能有效吸收滲出液在Ⅳ期壓瘡創面形成一個濕潤的微環境，外用透明敷料密閉，不僅使創面的微環境得以長時間保持，且密閉環境可使創面感染率降為21.6%以下，這些都可加速創面愈合[10]。通過本研究發現，對于Ⅳ期壓瘡，濕性愈合療法能有效促進創面的愈合，這與已有研究結論相一致[11]。
當前一致認為，清創作為一種傷口處理技術，去除的是影響愈合的失活組織、腐肉和壞死組織、異物及愈合不良組織，原則是減少對組織的損傷，促進組織修復和愈合[12]。在Ⅳ期壓瘡早期，常見結痂或壞死組織覆蓋于創面之上，阻礙新鮮肉芽的生長，而對于結痂的有效清創決定了后期新鮮肉芽的生長。有研究表明，壓瘡分期與清創期時間呈顯著正相關關系[9]。可見在壓瘡的治療過程中，徹底清創的作用不容小覷。
綜上所述，在外科清創的基礎上使用美鹽可促進Ⅳ期壓瘡早期的清創，縮短清創期，提高清創效果，并為后期壓瘡肉芽的生長、創面的愈合奠定了基礎。根據本研究的結果，美鹽聯合外科清創在Ⅳ期壓瘡的治療中值得應用。
