引用本文： 駱歐, 王瑞, 陳佳麗, 張銘光. 鼻膽引流導管連接引流袋的兩種不同方法效果比較. 華西醫學, 2014, 29(5): 956-958. doi: 10.7507/1002-0179.20140291 復制
鼻膽管引流術（ENBD）是在內鏡下逆行胰膽管造影技術（ERCP）基礎上發展起來的內鏡技術，是通過電子十二指腸鏡乳頭將導管插入膽總管內，末端經鼻腔引出膽汁的方法[1]，憑借其迅速解除梗阻、降低膽道壓力、通暢引流等作用而廣泛地應用于臨床，顯著降低術后胰腺炎發生率[2]。內鏡下放置的鼻膽引流導管，通常是一根直徑6.5～7.0 Fr、長250 cm的聚乙烯導管[3]，內鏡下插入鼻膽引流導管后從鼻腔引出，引出的導管插入膽汁儲袋的導管中，兩管的連接處用膠布封好[3]。我科自開展ERCP以來，對鼻膽管引流患者一直采用該方法。由于鼻膽管過細，而引流袋或負壓吸引器的接頭又較粗，且兩段均為軟管，故不易連接及固定[4]。即使兩管連接處用膠布封好固定，仍然常常出現膽汁滲漏，連接處脫落現象，而且連接時操作繁瑣，費時費力，極易污染。為解決連接處滲漏、易脫落、操作繁瑣等問題，我們從2011年1月－8月選擇采用新的連接方法——手柄組件連接方法，取得較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
內鏡下行鼻膽管引流患者230例，其中男101例，女129例；年齡13～91歲，平均58.69歲；膽管結石142例，胰腺炎43例，梗阻性黃疸24例，其他21例。采用隨機數字表法，隨機將患者分為試驗組117例，其中男50例，年齡28～83歲，平均57.38歲；女67例，年齡13～91歲，平均61.34歲，采用手柄組件連接鼻膽管與引流袋的連接法。對照組113例，其中男51例，年齡36～84歲，平均60.22歲；女62例，年齡19～90歲，平均55.61歲，采用鼻膽引流管與引流袋直接連接，膠布固定連接法。兩組患者的性別、年齡、病情差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 試驗材料
試驗材料包括鼻膽引流導管（型號NBDS-A-7/250，南京微創醫學科技有限公司產品），手柄組件（即鼻膽引流導管配套的連接頭），康維抗返流引流袋 （型號1020，康樂保中國有限公司）。
1.2.2 試驗組連接方法
安置好鼻膽引流導管后，剪掉伸出過長的一段鼻膽引流管，保留引流導管距鼻腔長度為40～50 cm，連接鼻膽引流導管手柄組件（插入手柄組件的深度1.5～2.0 cm為宜）并適當旋緊（應注意不要過分旋緊以免減小引流腔道直徑），另一端接引流袋接頭（圖 1）。術后按照專科護理要求安置體位，將引流袋用掛鉤固定于面向患者一側床沿下，并告之患者和家屬引流管管理注意事項，同時按照護理常規觀察引流效果、記錄引流量，定期進行消毒更換引流袋[5]。
圖1
手柄組件連接方法 ? ?圖 2 膠布固定連接方法
1.2.3 對照組連接方法
直接將鼻膽引流導管插入引流袋的輸入管中至合適的深度，連接處用膠布固定（圖 2），其余方法同試驗組。
1.3 觀察指標及評價標準
觀察兩組引流導管引流效果（通暢或不通暢以及平均每天膽汁引流量）；連接效果（有無膽汁滲漏、導管連接處脫落）；對患者舒適度的影響；對醫護人員工作量的影響。舒適度調查由1名觀察者對患者進行問卷調查，內容包括是否影響翻身、下床活動是否受到牽拉或連接處有無滑脫現象、心理有無上對管道脫落的擔心；有無因膽汁滲漏污染造成的惡性刺激等。對醫護人員工作量的影響，由操作者自我觀察測量記錄對患者鼻膽管引流理護理操作（包括再次連接、固定、更換引流袋）的次數或者因引流導管原因產生的基礎護理工作量。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件對研究數據進行統計分析，根據資料類型分別采用t檢驗與χ2檢驗進行統計推斷，檢驗水準α=0.05。
2 結果
在引流效果方面，兩組平均每日引流膽汁量試驗組為（432 ± 62）mL，對照組則為（412 ± 90）mL，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組引流不通暢有4例，其中2例經檢查明確是鼻膽管脫出，泥沙樣結石或膿性索狀物阻塞引流管2例；對照組引流不通暢2例，均因結石阻塞引流管所致，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在連接效果方面，試驗組膽汁滲漏及連接處脫落發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在患者舒適度方面，試驗組患者發生變換體位活動不便、擔心脫落及發生膽汁滲漏污染刺激的情況少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在護理工作量方面，試驗組發生再次連接問題，因污染更換床單及病員服的幾率小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組引流效果、連接效果、患者舒適度、護理工作量比較（例）
3 討論
經過長期的臨床觀察，發現傳統的鼻膽引流導管與引流袋連接方式存在一定的弊端：① 固定效果欠佳。因鼻膽引流導管與引流袋接口口徑不一，使用膠布固定，連接處滲漏的膽汁很快使膠布失去粘性，導致連接處松動，患者翻身、排便、下床活動時牽拉引流管，使鼻膽管與引流袋連接脫落。② 患者舒適度較差。由于連接緊密性差，膽汁易滲漏，常污染床單被套、病員服，給患者造成不良刺激；因連接處松動，易脫落，患者翻身、下床時連接處脫落的擔心也有明顯的增加。③ 增加護理工作量。膽汁的滲漏、連接處松動、脫落，護理人員需進行消毒重新固定、更換引流袋再次連接；膽汁滲漏污染床單被套、病員服及病房環境后，護理人員需給患者更換床單被套及衣服，進行消毒處理，從而增加基礎護理工作量。④ 增加職業暴露幾率。因鼻膽引流導管總長度260 cm，安置后余留在體外長度很長，傳統的連接方法，在更換引流袋時，須將鼻膽管從引流袋輸入管中拔出，因拔出的鼻膽管被膽汁浸潤，護理人員在操作過程中容易被膽汁污染。如果引流不通暢、取膽汁進行培養、推注造影劑復查，進行抽吸、沖洗、注射操作時，常因注射器針頭與鼻膽管連接不緊密出現邊推邊漏或不易抽吸，而且有增加針刺傷的危險。⑤ 不符合引流導管護理規范及醫院感染管理規范。預留的外引流導管長度很長，可能會觸地造成污染。
郭靜等[4]曾采用氧氣鼻導管圓錐形部分連接引流管的方法，但仍然需使用膠布固定，難以避免膽汁的滲漏和連接的脫落。而手柄組件連接方法，因手柄組件是鼻膽管配套的附件，其一端細一端粗，細的一端與鼻膽管相連，粗的一端是螺旋接口，與注射器、輸液器能直接緊密連接，便于在操作過程中抽吸和沖洗[6]。抗返流引流袋內帶的連接頭，細的一端與鼻膽管手柄接口緊密連接，口徑粗的一端與引流袋連接，解決了鼻膽管管徑細不能直接與引流袋連接緊密的問題。本結果顯示，試驗組與對照組在引流效果方面共有引流不暢6例，因鼻膽管滑出膽管2例，因結石或膿性索狀物阻塞引流管4例，而非連接方式導致。在連接效果方面，試驗組連接處脫落2例、膽汁滲漏2例，發生原因是操作者在連接螺旋接口時未到位，導致脫落，其發生率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在引流量效果方面，兩組平均每日引流膽汁量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在患者舒適度方面，由于采用手柄組件連接方式，因而使患者在變換體位時對管道脫落、膽汁滲漏的擔心及受膽汁污染刺激的情況大為減少，舒適度明顯較對照組提高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在護理工作量方面，試驗組發生再次連接問題，膽汁污染更換床單及病員服的幾率小于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗結果表明手柄組件的連接方法優于傳統的膠布固定連接方法。其優點表現在：① 連接緊密，不宜脫落，連接處無膽汁滲漏（除了連接脫落引起膽汁滲漏）。② 連接長度適宜，減少變換體位牽拉引起不適，也不會因引流管過長而觸地，方便患者活動，減輕了患者擔心連接處脫落的心理負擔。③ 操作簡單，更換引流袋時直接將引流袋拔出，換上新的引流袋即可，更換操作在無菌條件下完成，簡單方便，不易受到膽汁污染，使鼻膽管引流護理更規范。④ 鼻膽引流導管手柄可直接與注射器連接，可直接進行抽吸膽汁、沖洗鼻膽引流管、推注造影劑，改變了傳統的用注射器針頭插入鼻膽引流導管內進行操作，減少了針刺傷的危險。⑤ 減少了護理人員更換床單、病員服、再次連接引流管的工作量，提高了護理質量。目前普遍存在護士在臨床中的實際操作時間與正規操作時間相差較遠[7]，臨床中巨大的工作量與有限的護理人員數量存在矛盾，縮短操作時間、減少護理工作量是解決矛盾的根本辦法，是保證優質護理工作順利進行的前提[8]。
總之，手柄組件連接方法在具備同樣有效引流效果的前提下，在連接效果、患者舒適度方面均優于傳統膠布固定連接方法，同時減少了護理工作量，是一種可行、有效的連接方法，值得臨床借鑒。
鼻膽管引流術（ENBD）是在內鏡下逆行胰膽管造影技術（ERCP）基礎上發展起來的內鏡技術，是通過電子十二指腸鏡乳頭將導管插入膽總管內，末端經鼻腔引出膽汁的方法[1]，憑借其迅速解除梗阻、降低膽道壓力、通暢引流等作用而廣泛地應用于臨床，顯著降低術后胰腺炎發生率[2]。內鏡下放置的鼻膽引流導管，通常是一根直徑6.5～7.0 Fr、長250 cm的聚乙烯導管[3]，內鏡下插入鼻膽引流導管后從鼻腔引出，引出的導管插入膽汁儲袋的導管中，兩管的連接處用膠布封好[3]。我科自開展ERCP以來，對鼻膽管引流患者一直采用該方法。由于鼻膽管過細，而引流袋或負壓吸引器的接頭又較粗，且兩段均為軟管，故不易連接及固定[4]。即使兩管連接處用膠布封好固定，仍然常常出現膽汁滲漏，連接處脫落現象，而且連接時操作繁瑣，費時費力，極易污染。為解決連接處滲漏、易脫落、操作繁瑣等問題，我們從2011年1月－8月選擇采用新的連接方法——手柄組件連接方法，取得較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
內鏡下行鼻膽管引流患者230例，其中男101例，女129例；年齡13～91歲，平均58.69歲；膽管結石142例，胰腺炎43例，梗阻性黃疸24例，其他21例。采用隨機數字表法，隨機將患者分為試驗組117例，其中男50例，年齡28～83歲，平均57.38歲；女67例，年齡13～91歲，平均61.34歲，采用手柄組件連接鼻膽管與引流袋的連接法。對照組113例，其中男51例，年齡36～84歲，平均60.22歲；女62例，年齡19～90歲，平均55.61歲，采用鼻膽引流管與引流袋直接連接，膠布固定連接法。兩組患者的性別、年齡、病情差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 試驗材料
試驗材料包括鼻膽引流導管（型號NBDS-A-7/250，南京微創醫學科技有限公司產品），手柄組件（即鼻膽引流導管配套的連接頭），康維抗返流引流袋 （型號1020，康樂保中國有限公司）。
1.2.2 試驗組連接方法
安置好鼻膽引流導管后，剪掉伸出過長的一段鼻膽引流管，保留引流導管距鼻腔長度為40～50 cm，連接鼻膽引流導管手柄組件（插入手柄組件的深度1.5～2.0 cm為宜）并適當旋緊（應注意不要過分旋緊以免減小引流腔道直徑），另一端接引流袋接頭（圖 1）。術后按照專科護理要求安置體位，將引流袋用掛鉤固定于面向患者一側床沿下，并告之患者和家屬引流管管理注意事項，同時按照護理常規觀察引流效果、記錄引流量，定期進行消毒更換引流袋[5]。
圖1
手柄組件連接方法 ? ?圖 2 膠布固定連接方法
1.2.3 對照組連接方法
直接將鼻膽引流導管插入引流袋的輸入管中至合適的深度，連接處用膠布固定（圖 2），其余方法同試驗組。
1.3 觀察指標及評價標準
觀察兩組引流導管引流效果（通暢或不通暢以及平均每天膽汁引流量）；連接效果（有無膽汁滲漏、導管連接處脫落）；對患者舒適度的影響；對醫護人員工作量的影響。舒適度調查由1名觀察者對患者進行問卷調查，內容包括是否影響翻身、下床活動是否受到牽拉或連接處有無滑脫現象、心理有無上對管道脫落的擔心；有無因膽汁滲漏污染造成的惡性刺激等。對醫護人員工作量的影響，由操作者自我觀察測量記錄對患者鼻膽管引流理護理操作（包括再次連接、固定、更換引流袋）的次數或者因引流導管原因產生的基礎護理工作量。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件對研究數據進行統計分析，根據資料類型分別采用t檢驗與χ2檢驗進行統計推斷，檢驗水準α=0.05。
2 結果
在引流效果方面，兩組平均每日引流膽汁量試驗組為（432 ± 62）mL，對照組則為（412 ± 90）mL，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組引流不通暢有4例，其中2例經檢查明確是鼻膽管脫出，泥沙樣結石或膿性索狀物阻塞引流管2例；對照組引流不通暢2例，均因結石阻塞引流管所致，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在連接效果方面，試驗組膽汁滲漏及連接處脫落發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在患者舒適度方面，試驗組患者發生變換體位活動不便、擔心脫落及發生膽汁滲漏污染刺激的情況少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在護理工作量方面，試驗組發生再次連接問題，因污染更換床單及病員服的幾率小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組引流效果、連接效果、患者舒適度、護理工作量比較（例）
3 討論
經過長期的臨床觀察，發現傳統的鼻膽引流導管與引流袋連接方式存在一定的弊端：① 固定效果欠佳。因鼻膽引流導管與引流袋接口口徑不一，使用膠布固定，連接處滲漏的膽汁很快使膠布失去粘性，導致連接處松動，患者翻身、排便、下床活動時牽拉引流管，使鼻膽管與引流袋連接脫落。② 患者舒適度較差。由于連接緊密性差，膽汁易滲漏，常污染床單被套、病員服，給患者造成不良刺激；因連接處松動，易脫落，患者翻身、下床時連接處脫落的擔心也有明顯的增加。③ 增加護理工作量。膽汁的滲漏、連接處松動、脫落，護理人員需進行消毒重新固定、更換引流袋再次連接；膽汁滲漏污染床單被套、病員服及病房環境后，護理人員需給患者更換床單被套及衣服，進行消毒處理，從而增加基礎護理工作量。④ 增加職業暴露幾率。因鼻膽引流導管總長度260 cm，安置后余留在體外長度很長，傳統的連接方法，在更換引流袋時，須將鼻膽管從引流袋輸入管中拔出，因拔出的鼻膽管被膽汁浸潤，護理人員在操作過程中容易被膽汁污染。如果引流不通暢、取膽汁進行培養、推注造影劑復查，進行抽吸、沖洗、注射操作時，常因注射器針頭與鼻膽管連接不緊密出現邊推邊漏或不易抽吸，而且有增加針刺傷的危險。⑤ 不符合引流導管護理規范及醫院感染管理規范。預留的外引流導管長度很長，可能會觸地造成污染。
郭靜等[4]曾采用氧氣鼻導管圓錐形部分連接引流管的方法，但仍然需使用膠布固定，難以避免膽汁的滲漏和連接的脫落。而手柄組件連接方法，因手柄組件是鼻膽管配套的附件，其一端細一端粗，細的一端與鼻膽管相連，粗的一端是螺旋接口，與注射器、輸液器能直接緊密連接，便于在操作過程中抽吸和沖洗[6]。抗返流引流袋內帶的連接頭，細的一端與鼻膽管手柄接口緊密連接，口徑粗的一端與引流袋連接，解決了鼻膽管管徑細不能直接與引流袋連接緊密的問題。本結果顯示，試驗組與對照組在引流效果方面共有引流不暢6例，因鼻膽管滑出膽管2例，因結石或膿性索狀物阻塞引流管4例，而非連接方式導致。在連接效果方面，試驗組連接處脫落2例、膽汁滲漏2例，發生原因是操作者在連接螺旋接口時未到位，導致脫落，其發生率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在引流量效果方面，兩組平均每日引流膽汁量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在患者舒適度方面，由于采用手柄組件連接方式，因而使患者在變換體位時對管道脫落、膽汁滲漏的擔心及受膽汁污染刺激的情況大為減少，舒適度明顯較對照組提高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在護理工作量方面，試驗組發生再次連接問題，膽汁污染更換床單及病員服的幾率小于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗結果表明手柄組件的連接方法優于傳統的膠布固定連接方法。其優點表現在：① 連接緊密，不宜脫落，連接處無膽汁滲漏（除了連接脫落引起膽汁滲漏）。② 連接長度適宜，減少變換體位牽拉引起不適，也不會因引流管過長而觸地，方便患者活動，減輕了患者擔心連接處脫落的心理負擔。③ 操作簡單，更換引流袋時直接將引流袋拔出，換上新的引流袋即可，更換操作在無菌條件下完成，簡單方便，不易受到膽汁污染，使鼻膽管引流護理更規范。④ 鼻膽引流導管手柄可直接與注射器連接，可直接進行抽吸膽汁、沖洗鼻膽引流管、推注造影劑，改變了傳統的用注射器針頭插入鼻膽引流導管內進行操作，減少了針刺傷的危險。⑤ 減少了護理人員更換床單、病員服、再次連接引流管的工作量，提高了護理質量。目前普遍存在護士在臨床中的實際操作時間與正規操作時間相差較遠[7]，臨床中巨大的工作量與有限的護理人員數量存在矛盾，縮短操作時間、減少護理工作量是解決矛盾的根本辦法，是保證優質護理工作順利進行的前提[8]。
總之，手柄組件連接方法在具備同樣有效引流效果的前提下，在連接效果、患者舒適度方面均優于傳統膠布固定連接方法，同時減少了護理工作量，是一種可行、有效的連接方法，值得臨床借鑒。
