引用本文： 古麗丹, 李僑, 魏家富. 橈動脈穿刺術后彈力繃帶加壓包扎時間的研究. 華西醫學, 2014, 29(5): 949-952. doi: 10.7507/1002-0179.20140289 復制
經皮冠狀動脈介入術（PCI）自1977年開展以來，不斷有新的證據表明其獲益性，目前已成為最廣泛最主要的冠心病治療手段之一[1, 2]。進行冠狀動脈介入治療一般有經股動脈穿刺[3]和經橈動脈穿刺[4]兩種途徑，與經股動脈穿刺比較，經橈動脈穿刺具有并發癥明顯減少、患者痛苦小、住院時間縮短和住院費用減低等優點[5-7]。經橈動脈穿刺技術在我院開展2年多，技術成熟，已成為我院進行冠狀動脈介入治療的首選路徑。經橈動脈穿刺常見并發癥有穿刺處出血、前臂血腫等，我科主要通過加壓包扎6 h的方法減少并發癥的發生。但部分患者對加壓包扎期間出現的肢端腫脹、麻木及穿刺處疼痛的不適不能耐受。為減少患者的不適，我們通過減少穿刺處加壓包扎時間，明顯改善患者的舒適度，減少術后包扎側缺血和微循環障礙時間，而不增加并發癥的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年8月－10月于我科住院年齡為30～80歲且經橈動脈行PCI后患者69例，所有患者術后均采用彈力繃帶加壓包扎止血法。采用隨機數字表法分為兩組，試驗組36例，對照組33例，兩組基線資料見表 1，試驗組急性冠狀動脈綜合征多于對照組（P＜0.05），其余資料兩組差異無統計學意義。
表1
研究對象基線資料
1.2 方法
1.2.1 干預措施
對照組術前常規行“Allen試驗”[8, 9]，術畢拔出橈動脈外鞘管，予指壓止血成功后彈力繃帶加壓包扎穿刺處，且術后2、4、6 h 3次松解繃帶壓力。告知患者手術后術側腕部制動、手指可稍活動的重要性，臥床期間給予常規生活護理，如協助進食、排便、洗漱等。術后按科室傳統方法采取2、4、6 h松解繃帶減壓，每次松解繃帶包扎剩余圈數分別為3、2、1圈。24 h后更換穿刺處敷料，在此期間觀察穿刺處有無滲血等并發癥。試驗組在對照組常規護理基礎上，采取1、2、3 h松解繃帶減壓，松解的方法與對照組相同。
1.2.2 評價方法
采用盲法對患者觀察指標進行評估，由另一不知分組情況的專業護士完成。于術后0、1、2、3、4、6 h對患者主觀舒適度進行評分，并對客觀指標進行測定，如該時間點需進行松解，則于繃帶減壓后5 min進行評估。穿刺處疼痛采用視覺模擬量表測試方法（VAS）[10]，即10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”和“想象中劇烈疼痛”。在直線上相應部位作記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為評分分數[11, 12]；包扎側肢端麻木分級評分：無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，失去感覺為4分；包扎側肢端腫脹分級評分：不影響手指活動為0分，輕度影響手指活動為1分，明顯影響手指活動為2分，重度-手指活動極困難為3分，手指無法活動為4分；包扎側肢端皮膚顏色與非包扎側比較：正常0分，紅色為1分，暗紅色為2分，紫色為3分、深紫色為4分，蒼白色為5分；指壓試驗：研究者用手指壓迫指端局部皮膚，待皮膚變為蒼白后松開指壓，觀察皮膚恢復到原來顏色的時間，記錄時間單位為秒；測定包扎側及非包扎側指端脈搏血氧飽和度（SpO2），使用M1205A型監護儀（荷蘭飛利浦公司）配置的指端脈搏血氧測定探頭固定于手指末端，計算各測值時間點上非包扎側SpO2與包扎側SpO2的差值；使用紅外線測溫器（華盛昌DT-8816H）對包扎側及非包扎側手背皮膚溫度的測定，測量環境溫度25℃，相對濕度在40%～65%之間，計算各測值時間點上非包扎側皮溫與包扎側皮溫的差值。
1.2.3 終點事件記錄
本觀察終點事件為術后并發癥。主要終點事件為復合終點事件，包括：需要重新加壓包扎的穿刺處出血，穿刺側橈動脈血栓形成，穿刺側血腫形成，穿刺側假性動脈瘤形成，穿刺側發生骨筋膜室綜合征；次要終點事件分別是無需處理的穿刺部位滲血，穿刺側遠端皮膚出現出血點和穿刺側遠端皮膚出現水皰。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數及百分比表示。對患者穿刺處疼痛程度、指端麻木程度、腫脹感、皮膚顏色等分級資料以及指壓試驗恢復時間采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。對指尖SpO2、手背皮溫采用成組設計兩樣本比較的t檢驗。主要終點事件及次要終點事件的統計分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
對兩組患者主觀不適評分隨時間的變化進行組間比較，穿刺處疼痛評分在術后3、4、5 h時試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），包扎側遠端肢體麻木評分在術后1、2、3、4 h時試驗組低于對照組（P＜0.001）；包扎側遠端肢體腫脹評分在1、2、3、4、5、6 h時試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.005）；將各時間點疼痛、麻木、腫脹評分疊加，患者主觀不適總分在1、2、3、4、5、6 h時試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.005）。對兩組患者客觀體征隨時間的變化進行組間比較，包扎側皮膚顏色評分在1、2、3、4、5 h時試驗低于對照組（P＜0.001）；包扎側遠端皮膚微微循環恢復指壓試驗評估在1、2、3、4 h時試驗組短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 2。
表2
兩組患者主觀不適評分和客觀體征評分隨時間變化的組間比較（對兩組患者客觀指標測定在各時間點上進行組間比較，指尖SpO2差值比較在1、2、3、5、6 h時試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），遠端手背皮溫差值比較在1、2、3、4、5 h時試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組各時間點客觀指標比較（對兩組患者術后并發癥發生情況進行比較，主要終點事件發生率差異無統計學意義（P=1.000）；次要終點事件中，除對照組患者穿刺側遠端皮膚出現出血點較試驗組多（χ2=13.276，P=0.000），其余組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
研究對象術后并發癥發生情況[例（%）]
3 討論
橈動脈是PCI最常采用的穿刺路徑，手術后為了防止穿刺處出血、前臂血腫等并發癥需彈力繃帶加壓包扎穿刺處或采用止血器，前者由于其止血效果好，舒適度較高，應用更為廣泛[13]，但加壓時間過久導致患者術側肢端腫脹、麻木等不適，也增加了術后并發癥的風險[14, 15]。以往研究發現提前松解彈力繃帶加壓包扎可以使患者的總體舒適度提高，并減少并發癥發生[16]，但該研究沒有進行多時間點的觀察，本研究則采用了多時間點動態觀察手段，評價了患者在彈力繃帶松解過程中主觀不適和微循環恢復的客觀指標的動態變化。吳小玲等[17]的研究提示，提前松解彈力繃帶可以最終減少患者的總體不適和并發癥的發生，但并未對比兩組患者在彈力繃帶包扎后同一時間點的舒適度的動態變化，而本研究發現，將加壓包扎時間由原來的6 h縮短到3 h，包扎側肢體皮溫、SpO2可提前恢復正常，同時缺血和微循環障礙帶來的相關癥狀如疼痛、麻木、腫脹等可明顯減輕。以往關于股動脈穿刺后彈力繃帶包扎的研究經驗提示，加壓包扎時間不夠可能增加出血事件[18]，但關于橈動脈穿刺后彈力繃帶包扎時間的研究較少，松解時間缺少研究支持。本研究中，兩組患者采用不同的松解時間，發生穿刺處滲血或需要重新加壓包扎的出血風險差異無統計學意義。
綜上所述，本研究結果提示采用1、2、3 h松解繃帶方式，較2、4、6 h松解繃帶方式縮短了加壓包扎時間，更利于減少缺血，改善肢端微循環，由此減輕患者痛苦，同時不增加出血等風險。
經皮冠狀動脈介入術（PCI）自1977年開展以來，不斷有新的證據表明其獲益性，目前已成為最廣泛最主要的冠心病治療手段之一[1, 2]。進行冠狀動脈介入治療一般有經股動脈穿刺[3]和經橈動脈穿刺[4]兩種途徑，與經股動脈穿刺比較，經橈動脈穿刺具有并發癥明顯減少、患者痛苦小、住院時間縮短和住院費用減低等優點[5-7]。經橈動脈穿刺技術在我院開展2年多，技術成熟，已成為我院進行冠狀動脈介入治療的首選路徑。經橈動脈穿刺常見并發癥有穿刺處出血、前臂血腫等，我科主要通過加壓包扎6 h的方法減少并發癥的發生。但部分患者對加壓包扎期間出現的肢端腫脹、麻木及穿刺處疼痛的不適不能耐受。為減少患者的不適，我們通過減少穿刺處加壓包扎時間，明顯改善患者的舒適度，減少術后包扎側缺血和微循環障礙時間，而不增加并發癥的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年8月－10月于我科住院年齡為30～80歲且經橈動脈行PCI后患者69例，所有患者術后均采用彈力繃帶加壓包扎止血法。采用隨機數字表法分為兩組，試驗組36例，對照組33例，兩組基線資料見表 1，試驗組急性冠狀動脈綜合征多于對照組（P＜0.05），其余資料兩組差異無統計學意義。
表1
研究對象基線資料
1.2 方法
1.2.1 干預措施
對照組術前常規行“Allen試驗”[8, 9]，術畢拔出橈動脈外鞘管，予指壓止血成功后彈力繃帶加壓包扎穿刺處，且術后2、4、6 h 3次松解繃帶壓力。告知患者手術后術側腕部制動、手指可稍活動的重要性，臥床期間給予常規生活護理，如協助進食、排便、洗漱等。術后按科室傳統方法采取2、4、6 h松解繃帶減壓，每次松解繃帶包扎剩余圈數分別為3、2、1圈。24 h后更換穿刺處敷料，在此期間觀察穿刺處有無滲血等并發癥。試驗組在對照組常規護理基礎上，采取1、2、3 h松解繃帶減壓，松解的方法與對照組相同。
1.2.2 評價方法
采用盲法對患者觀察指標進行評估，由另一不知分組情況的專業護士完成。于術后0、1、2、3、4、6 h對患者主觀舒適度進行評分，并對客觀指標進行測定，如該時間點需進行松解，則于繃帶減壓后5 min進行評估。穿刺處疼痛采用視覺模擬量表測試方法（VAS）[10]，即10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”和“想象中劇烈疼痛”。在直線上相應部位作記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為評分分數[11, 12]；包扎側肢端麻木分級評分：無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，失去感覺為4分；包扎側肢端腫脹分級評分：不影響手指活動為0分，輕度影響手指活動為1分，明顯影響手指活動為2分，重度-手指活動極困難為3分，手指無法活動為4分；包扎側肢端皮膚顏色與非包扎側比較：正常0分，紅色為1分，暗紅色為2分，紫色為3分、深紫色為4分，蒼白色為5分；指壓試驗：研究者用手指壓迫指端局部皮膚，待皮膚變為蒼白后松開指壓，觀察皮膚恢復到原來顏色的時間，記錄時間單位為秒；測定包扎側及非包扎側指端脈搏血氧飽和度（SpO2），使用M1205A型監護儀（荷蘭飛利浦公司）配置的指端脈搏血氧測定探頭固定于手指末端，計算各測值時間點上非包扎側SpO2與包扎側SpO2的差值；使用紅外線測溫器（華盛昌DT-8816H）對包扎側及非包扎側手背皮膚溫度的測定，測量環境溫度25℃，相對濕度在40%～65%之間，計算各測值時間點上非包扎側皮溫與包扎側皮溫的差值。
1.2.3 終點事件記錄
本觀察終點事件為術后并發癥。主要終點事件為復合終點事件，包括：需要重新加壓包扎的穿刺處出血，穿刺側橈動脈血栓形成，穿刺側血腫形成，穿刺側假性動脈瘤形成，穿刺側發生骨筋膜室綜合征；次要終點事件分別是無需處理的穿刺部位滲血，穿刺側遠端皮膚出現出血點和穿刺側遠端皮膚出現水皰。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數及百分比表示。對患者穿刺處疼痛程度、指端麻木程度、腫脹感、皮膚顏色等分級資料以及指壓試驗恢復時間采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。對指尖SpO2、手背皮溫采用成組設計兩樣本比較的t檢驗。主要終點事件及次要終點事件的統計分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
對兩組患者主觀不適評分隨時間的變化進行組間比較，穿刺處疼痛評分在術后3、4、5 h時試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），包扎側遠端肢體麻木評分在術后1、2、3、4 h時試驗組低于對照組（P＜0.001）；包扎側遠端肢體腫脹評分在1、2、3、4、5、6 h時試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.005）；將各時間點疼痛、麻木、腫脹評分疊加，患者主觀不適總分在1、2、3、4、5、6 h時試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.005）。對兩組患者客觀體征隨時間的變化進行組間比較，包扎側皮膚顏色評分在1、2、3、4、5 h時試驗低于對照組（P＜0.001）；包扎側遠端皮膚微微循環恢復指壓試驗評估在1、2、3、4 h時試驗組短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 2。
表2
兩組患者主觀不適評分和客觀體征評分隨時間變化的組間比較（對兩組患者客觀指標測定在各時間點上進行組間比較，指尖SpO2差值比較在1、2、3、5、6 h時試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），遠端手背皮溫差值比較在1、2、3、4、5 h時試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組各時間點客觀指標比較（對兩組患者術后并發癥發生情況進行比較，主要終點事件發生率差異無統計學意義（P=1.000）；次要終點事件中，除對照組患者穿刺側遠端皮膚出現出血點較試驗組多（χ2=13.276，P=0.000），其余組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
研究對象術后并發癥發生情況[例（%）]
3 討論
橈動脈是PCI最常采用的穿刺路徑，手術后為了防止穿刺處出血、前臂血腫等并發癥需彈力繃帶加壓包扎穿刺處或采用止血器，前者由于其止血效果好，舒適度較高，應用更為廣泛[13]，但加壓時間過久導致患者術側肢端腫脹、麻木等不適，也增加了術后并發癥的風險[14, 15]。以往研究發現提前松解彈力繃帶加壓包扎可以使患者的總體舒適度提高，并減少并發癥發生[16]，但該研究沒有進行多時間點的觀察，本研究則采用了多時間點動態觀察手段，評價了患者在彈力繃帶松解過程中主觀不適和微循環恢復的客觀指標的動態變化。吳小玲等[17]的研究提示，提前松解彈力繃帶可以最終減少患者的總體不適和并發癥的發生，但并未對比兩組患者在彈力繃帶包扎后同一時間點的舒適度的動態變化，而本研究發現，將加壓包扎時間由原來的6 h縮短到3 h，包扎側肢體皮溫、SpO2可提前恢復正常，同時缺血和微循環障礙帶來的相關癥狀如疼痛、麻木、腫脹等可明顯減輕。以往關于股動脈穿刺后彈力繃帶包扎的研究經驗提示，加壓包扎時間不夠可能增加出血事件[18]，但關于橈動脈穿刺后彈力繃帶包扎時間的研究較少，松解時間缺少研究支持。本研究中，兩組患者采用不同的松解時間，發生穿刺處滲血或需要重新加壓包扎的出血風險差異無統計學意義。
綜上所述，本研究結果提示采用1、2、3 h松解繃帶方式，較2、4、6 h松解繃帶方式縮短了加壓包扎時間，更利于減少缺血，改善肢端微循環，由此減輕患者痛苦，同時不增加出血等風險。
