引用本文： 劉碧秀, 袁麗, 熊真真, 楊小玲. 以酮癥酸中毒為首發癥狀的初診糖尿病患者的護理. 華西醫學, 2014, 29(5): 946-948. doi: 10.7507/1002-0179.20140288 復制
酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發癥之一，是體內胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主引發感染、電解質紊亂、甚至昏迷的臨床綜合征[1]。臨床上以DKA為首發表現的糖尿病患者經過及時有效的治療，可以多年不依賴胰島素控制血糖或依靠飲食來控制血糖[2]。2011年4月－2012年4月，我們對17例以糖尿病DKA為首發癥狀的入院患者予以規范、精心的護理，均好轉出院，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2011年4月－2012年4月60例以DKA為首發癥狀的患者，其初診為糖尿病者17例，其中男8例，女9例；年齡16～58歲，平均34.5歲。本組患者發病前均未曾行糖尿病篩查，發生DKA的原因：1 例為痔瘡術后輸入大量的葡萄糖致病情加重，4 d內體質量下降15 kg；2例女性因服用減肥藥導致藥源性糖尿病，出現DKA癥狀；14例患者因感冒、勞累導致發生DKA。
臨床表現：入院時多飲多尿、咳嗽無痰、胸悶氣緊伴乏力、呼吸困難，其中惡心嘔吐伴腹痛6例，咳嗽咳痰2例；嗜睡伴意識模糊3例。實驗室檢查：血糖28.7～58.0 mmol/L，尿酮體（++++），尿糖（++++），血氣分析pH值6.88～7.29；電解質：血鈉122.2～150.3 mmol/L，血鉀2.03～5.4 mmol/L；糖化血紅蛋白8.1～17.2%，血漿乳酸1.0～4.0 mmol/L；血常規：白細胞 （5.02～24.86）×109/L，中性粒細胞百分比55.2%～93.0%。
1.2 治療與護理
1.2.1 補液
絕對臥床休息，入院后立即在同一側上下肢建立2條靜脈通道，另一側肢體便于測血壓及采集血清檢查標本，2條靜脈通道輸液分別用于快速補液和微泵泵入胰島素。根據患者的血壓、心率、尿量、末稍循環及嚴重脫水程度，迅速補液，維持電解質和酸堿平衡。補液原則：補液分2個階段、先快后慢、先鹽后糖。如患者已進入中重度脫水階段，無心肺功能不全者，必須立即快速輸入生理鹽水1 000～2 000 mL，在2 h內輸完。在24 h內需達總量4 000～6 000 mL[3]。神志清者鼓勵飲水，以有效地改善脫水癥狀。本組3例患者合并心功能不全及神志不清，給予插胃管管喂液體，以減輕心肺過重負荷，避免心力衰竭及肺水腫發生。發生糖尿病DKA時，由于酸中毒導致鉀從細胞內逸出，血鉀正常并不代表鉀的代謝正常，而實際上已有失鉀。本組17例患者的血鉀為2.03～4.40 mmol/L，給予見尿補鉀，根據血氣分析結果遵醫囑補堿，注意避免堿性藥物用量過多而引起腦水腫，加重組織缺氧，且防止與胰島素使用同一靜脈通道使胰島素藥效降低。
1.2.2 藥物護理
補充液體的同時按醫囑準確足量使用胰島素，微泵泵入胰島素50 U+生理鹽水50 mL，速度0.1 U/（kg·h），酮體消失前胰島素用量為4～10 U/h，根據血糖調整胰島素用量，以每小時下降3.9～5.6 mmol/L為益，酮體消失后，胰島素濃度為2～3 U/L，防止血糖下降過快，發生相對性低血糖，血糖降至13.9 mmol/L時改用5%葡萄糖500 mL加入胰島素6 U持續慢速補液，速度為30滴/min，防止低血糖和腦水腫，同時床旁監測血糖1次/h。經以上治療后所有患者的血酮和尿酮消失，血糖平穩下降，未發生低血糖和相對低血糖，脫水癥狀得以改善。
1.2.3 飲食護理
本組研究的患者入院后給予嚴格科學的飲食管理及飲食指導，由營養師根據患者病情、治療情況制訂出個體化飲食方案，合理控制總熱能、蛋白質、脂肪碳水化合物三大營養物質比例適當，保證充足的膳食纖維、維生素。糖尿病教育護士在患者病情穩定時每天床旁指導患者飲食，每周開展1次糖尿病的飲食知識的講座，提高患者對飲食治療與藥物治療之間的相互關系及重要性的認識。在使用胰島素降血糖過程中，多數患者有饑餓感，告知其勿自行進食，本組患者均積極配合治療，出院時在個體化飲食處方指導下無患者因缺乏飲食知識導致DKA復發。
1.2.4 控制感染
由于糖尿病患者抵抗力下降易于感染，而感染又是誘發DKA的重要誘因，本組患者有3例白細胞在（13.9～24.9）×109/L，中性粒細胞為70%～93%，體溫39.2℃，有感染征兆，為此要每天紫外線空氣消毒l h，加強皮膚、口腔等基礎生活護理，嚴防肺部感染及其他并發癥的發生，并根據血培養的結果合理選擇有效的抗生素控制感染。最后3例患者體溫均降至正常，白細胞和中性粒細胞恢復到正常值，未發生肺部和其他部位感染。
1.2.5 心理護理
入院時因病情危重，多數患者和家屬都有悲觀、恐懼、焦慮、絕望等心理。本組2例大學生患者因認為胰島素會成癮，劑量會逐漸增加，需終身使用而情緒低落，屬于心理性的胰島素抵抗。對此，我們用主動溝通的方式，關心患者，用恰當語言給予安慰和鼓勵，同時根據患者接受能力強的特點，給予糖尿病發病原理、胰島素治療、血糖監測等方面的健康教育，鼓勵其參加糖尿病知識的講座，與其他糖尿病患者溝通交流疾病自我管理經驗，2例患者克服了胰島素治療的心理障礙，積極配合治療。
2 結果
本組17例患者經積極救治和醫護人員的精心護理，患者空腹血糖控制在4.5～7.1 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.2～8.2 mmol/L，血酮和尿酮陰性，電解質、酸堿維持平衡，治療過程中均未發生低血糖、低血鉀、肺水腫等嚴重并發癥，全部好轉出院，14例患者出院后繼續胰島素注射治療，2例患者口服降糖藥，僅1例通過飲食和運動控制血糖。
3 討論
3.1 早期糖尿病篩查非常重要
本組患者17例中“既往無明確糖尿病史”但仔細詢問患者均在發病前或發病中已有多飲、多尿、消瘦、乏力等糖尿病癥狀，只是未經化驗確診而已。患者的糖化血紅蛋白水平在8.1%～17.2%，而糖化血紅蛋白反映的是近2～3個月的血糖水平[4]，說明患者在就診前血糖即處于高水平，但未引起重視。因此，對廣大民眾，應定期行糖尿病篩查有利于早期發現，早期治療，這樣才能避免出現嚴重并發癥。對于缺乏糖尿病知識的患者，應從家屬處全面了解評估患者的生活習慣和發病誘因，進行全面的篩查，將檢測血糖納入常規篩查從而避免漏診和誤治，同時向患者及家屬宣傳該病是可預防和逆轉的[5]，并將預防的具體措施告訴患者及家屬或者周圍的糖尿病患者，糾正能吃能睡不是病的觀點。
3.2 要加強對非內分泌專業醫護人員相關知識的培訓
臨床上有糖尿病病史患者診斷DKA并不難，而對以DKA為首發患者較易誤[6]。本組1例患者因主診醫師和護士非內分泌科醫生和護士，因其缺乏跨科知識，診斷思想局限，對DKA缺乏認識和警惕，頭痛醫頭，腳痛醫腳，不能運用恰當的評價方法，不能有效觀察和評價病情[7-9]，加之患者無糖尿病史，護士未注意到DKA相關的表現，致使輸入大量的葡萄糖導致病情加重。本組患者多數是青壯年，且發病前從未行糖尿病篩查，多數因勞累、感冒等誘因發生DKA而就診，正因為其“無糖尿病史”會導致醫院給予不恰當的治療，導致病情加重或發生DKA。
3.3 醫護配合進行規范及時的治療是前提
目前，即使有經驗的醫院DKA病死率達5%，在老年、存在昏迷和低血壓狀態時預后更差[10]。現在，臨床上DKA有成熟的治療手段，早期干預效果好，因此正確的診斷是治愈DKA的關鍵[11]。且DKA的救治是一個急治而又需要采取綜合措施的臨床干預過程，護理和治療同等重要[12]。由于DKA患者病情危重，易合并多器官衰竭，及時地搶救和精心的護理除了能挽救患者的生命外，對防止器官損害也十分重要[13] 。
糖尿病DKA不僅見于1型糖尿病也見于2型糖尿病。有文獻報道超重或者肥胖、糖尿病家族史、胰島素B細胞的自身抗體陰性的2型糖尿病患者以DKA為首發表現，但經過短期的胰島素治療后僅靠飲食控制和運動可維持血糖近正常水平[2]，本研究中有1例患者僅通過飲食和運動即可控制血糖。
3.4 健康教育是提高患者自我管理能力的前提
本組患者中16例患者都需口服降壓藥和胰島素皮下注射控制血糖，由于目前的醫療技術還無法根治糖尿病，一旦確診將會終身用藥。護士應強調飲食和基礎護理，引起患者對疾病的足夠重視，減少DKA的發生[14]；應教會患者自行注射胰島素的方法，了解胰島素的不良反應及使用注意事項，提高后期的治療效果[15]。
酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發癥之一，是體內胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主引發感染、電解質紊亂、甚至昏迷的臨床綜合征[1]。臨床上以DKA為首發表現的糖尿病患者經過及時有效的治療，可以多年不依賴胰島素控制血糖或依靠飲食來控制血糖[2]。2011年4月－2012年4月，我們對17例以糖尿病DKA為首發癥狀的入院患者予以規范、精心的護理，均好轉出院，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2011年4月－2012年4月60例以DKA為首發癥狀的患者，其初診為糖尿病者17例，其中男8例，女9例；年齡16～58歲，平均34.5歲。本組患者發病前均未曾行糖尿病篩查，發生DKA的原因：1 例為痔瘡術后輸入大量的葡萄糖致病情加重，4 d內體質量下降15 kg；2例女性因服用減肥藥導致藥源性糖尿病，出現DKA癥狀；14例患者因感冒、勞累導致發生DKA。
臨床表現：入院時多飲多尿、咳嗽無痰、胸悶氣緊伴乏力、呼吸困難，其中惡心嘔吐伴腹痛6例，咳嗽咳痰2例；嗜睡伴意識模糊3例。實驗室檢查：血糖28.7～58.0 mmol/L，尿酮體（++++），尿糖（++++），血氣分析pH值6.88～7.29；電解質：血鈉122.2～150.3 mmol/L，血鉀2.03～5.4 mmol/L；糖化血紅蛋白8.1～17.2%，血漿乳酸1.0～4.0 mmol/L；血常規：白細胞 （5.02～24.86）×109/L，中性粒細胞百分比55.2%～93.0%。
1.2 治療與護理
1.2.1 補液
絕對臥床休息，入院后立即在同一側上下肢建立2條靜脈通道，另一側肢體便于測血壓及采集血清檢查標本，2條靜脈通道輸液分別用于快速補液和微泵泵入胰島素。根據患者的血壓、心率、尿量、末稍循環及嚴重脫水程度，迅速補液，維持電解質和酸堿平衡。補液原則：補液分2個階段、先快后慢、先鹽后糖。如患者已進入中重度脫水階段，無心肺功能不全者，必須立即快速輸入生理鹽水1 000～2 000 mL，在2 h內輸完。在24 h內需達總量4 000～6 000 mL[3]。神志清者鼓勵飲水，以有效地改善脫水癥狀。本組3例患者合并心功能不全及神志不清，給予插胃管管喂液體，以減輕心肺過重負荷，避免心力衰竭及肺水腫發生。發生糖尿病DKA時，由于酸中毒導致鉀從細胞內逸出，血鉀正常并不代表鉀的代謝正常，而實際上已有失鉀。本組17例患者的血鉀為2.03～4.40 mmol/L，給予見尿補鉀，根據血氣分析結果遵醫囑補堿，注意避免堿性藥物用量過多而引起腦水腫，加重組織缺氧，且防止與胰島素使用同一靜脈通道使胰島素藥效降低。
1.2.2 藥物護理
補充液體的同時按醫囑準確足量使用胰島素，微泵泵入胰島素50 U+生理鹽水50 mL，速度0.1 U/（kg·h），酮體消失前胰島素用量為4～10 U/h，根據血糖調整胰島素用量，以每小時下降3.9～5.6 mmol/L為益，酮體消失后，胰島素濃度為2～3 U/L，防止血糖下降過快，發生相對性低血糖，血糖降至13.9 mmol/L時改用5%葡萄糖500 mL加入胰島素6 U持續慢速補液，速度為30滴/min，防止低血糖和腦水腫，同時床旁監測血糖1次/h。經以上治療后所有患者的血酮和尿酮消失，血糖平穩下降，未發生低血糖和相對低血糖，脫水癥狀得以改善。
1.2.3 飲食護理
本組研究的患者入院后給予嚴格科學的飲食管理及飲食指導，由營養師根據患者病情、治療情況制訂出個體化飲食方案，合理控制總熱能、蛋白質、脂肪碳水化合物三大營養物質比例適當，保證充足的膳食纖維、維生素。糖尿病教育護士在患者病情穩定時每天床旁指導患者飲食，每周開展1次糖尿病的飲食知識的講座，提高患者對飲食治療與藥物治療之間的相互關系及重要性的認識。在使用胰島素降血糖過程中，多數患者有饑餓感，告知其勿自行進食，本組患者均積極配合治療，出院時在個體化飲食處方指導下無患者因缺乏飲食知識導致DKA復發。
1.2.4 控制感染
由于糖尿病患者抵抗力下降易于感染，而感染又是誘發DKA的重要誘因，本組患者有3例白細胞在（13.9～24.9）×109/L，中性粒細胞為70%～93%，體溫39.2℃，有感染征兆，為此要每天紫外線空氣消毒l h，加強皮膚、口腔等基礎生活護理，嚴防肺部感染及其他并發癥的發生，并根據血培養的結果合理選擇有效的抗生素控制感染。最后3例患者體溫均降至正常，白細胞和中性粒細胞恢復到正常值，未發生肺部和其他部位感染。
1.2.5 心理護理
入院時因病情危重，多數患者和家屬都有悲觀、恐懼、焦慮、絕望等心理。本組2例大學生患者因認為胰島素會成癮，劑量會逐漸增加，需終身使用而情緒低落，屬于心理性的胰島素抵抗。對此，我們用主動溝通的方式，關心患者，用恰當語言給予安慰和鼓勵，同時根據患者接受能力強的特點，給予糖尿病發病原理、胰島素治療、血糖監測等方面的健康教育，鼓勵其參加糖尿病知識的講座，與其他糖尿病患者溝通交流疾病自我管理經驗，2例患者克服了胰島素治療的心理障礙，積極配合治療。
2 結果
本組17例患者經積極救治和醫護人員的精心護理，患者空腹血糖控制在4.5～7.1 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.2～8.2 mmol/L，血酮和尿酮陰性，電解質、酸堿維持平衡，治療過程中均未發生低血糖、低血鉀、肺水腫等嚴重并發癥，全部好轉出院，14例患者出院后繼續胰島素注射治療，2例患者口服降糖藥，僅1例通過飲食和運動控制血糖。
3 討論
3.1 早期糖尿病篩查非常重要
本組患者17例中“既往無明確糖尿病史”但仔細詢問患者均在發病前或發病中已有多飲、多尿、消瘦、乏力等糖尿病癥狀，只是未經化驗確診而已。患者的糖化血紅蛋白水平在8.1%～17.2%，而糖化血紅蛋白反映的是近2～3個月的血糖水平[4]，說明患者在就診前血糖即處于高水平，但未引起重視。因此，對廣大民眾，應定期行糖尿病篩查有利于早期發現，早期治療，這樣才能避免出現嚴重并發癥。對于缺乏糖尿病知識的患者，應從家屬處全面了解評估患者的生活習慣和發病誘因，進行全面的篩查，將檢測血糖納入常規篩查從而避免漏診和誤治，同時向患者及家屬宣傳該病是可預防和逆轉的[5]，并將預防的具體措施告訴患者及家屬或者周圍的糖尿病患者，糾正能吃能睡不是病的觀點。
3.2 要加強對非內分泌專業醫護人員相關知識的培訓
臨床上有糖尿病病史患者診斷DKA并不難，而對以DKA為首發患者較易誤[6]。本組1例患者因主診醫師和護士非內分泌科醫生和護士，因其缺乏跨科知識，診斷思想局限，對DKA缺乏認識和警惕，頭痛醫頭，腳痛醫腳，不能運用恰當的評價方法，不能有效觀察和評價病情[7-9]，加之患者無糖尿病史，護士未注意到DKA相關的表現，致使輸入大量的葡萄糖導致病情加重。本組患者多數是青壯年，且發病前從未行糖尿病篩查，多數因勞累、感冒等誘因發生DKA而就診，正因為其“無糖尿病史”會導致醫院給予不恰當的治療，導致病情加重或發生DKA。
3.3 醫護配合進行規范及時的治療是前提
目前，即使有經驗的醫院DKA病死率達5%，在老年、存在昏迷和低血壓狀態時預后更差[10]。現在，臨床上DKA有成熟的治療手段，早期干預效果好，因此正確的診斷是治愈DKA的關鍵[11]。且DKA的救治是一個急治而又需要采取綜合措施的臨床干預過程，護理和治療同等重要[12]。由于DKA患者病情危重，易合并多器官衰竭，及時地搶救和精心的護理除了能挽救患者的生命外，對防止器官損害也十分重要[13] 。
糖尿病DKA不僅見于1型糖尿病也見于2型糖尿病。有文獻報道超重或者肥胖、糖尿病家族史、胰島素B細胞的自身抗體陰性的2型糖尿病患者以DKA為首發表現，但經過短期的胰島素治療后僅靠飲食控制和運動可維持血糖近正常水平[2]，本研究中有1例患者僅通過飲食和運動即可控制血糖。
3.4 健康教育是提高患者自我管理能力的前提
本組患者中16例患者都需口服降壓藥和胰島素皮下注射控制血糖，由于目前的醫療技術還無法根治糖尿病，一旦確診將會終身用藥。護士應強調飲食和基礎護理，引起患者對疾病的足夠重視，減少DKA的發生[14]；應教會患者自行注射胰島素的方法，了解胰島素的不良反應及使用注意事項，提高后期的治療效果[15]。