引用本文： 鄧萍, 趙開銀, 王顯志, 郭媛媛, 陳宇. 彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊的臨床意義. 華西醫學, 2014, 29(5): 928-930. doi: 10.7507/1002-0179.20140281 復制
小兒腸套疊是小兒急腹癥中最常見的疾病之一，需與多種腹腔疾病鑒別。本研究旨在探討彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊的臨床意義，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組150例均為我院2010年1月－2012年12月收治且經臨床X線空氣灌腸及手術治療確診為小兒腸套疊患者，其中男107例，女43例；年齡3個月～6.5歲，平均4.5歲。發病至就診時間1～48 h。臨床表現為不同程度的腹痛、嘔吐，伴果醬樣血便102例，腹部觸及明顯包塊84例。
1.2 儀器與方法
采用荷蘭Philips HD15、iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率采用2.0～5.0 MHz凸陣探頭和7.0～12.0 MHz高頻線陣探頭。患兒取平臥位，首先利用腹部凸陣探頭常規對小兒腹部進行全面掃查，觀察有無腸管擴張，有無腹部包塊，有無腹腔積液及腸管蠕動等情況。發現可疑包塊或“同心圓”樣腸管回聲，換用高頻探頭進行多切面掃查，仔細觀察腫塊的部位、形態、大小、邊界及與周圍腸管的關系，注意觀察腸套疊包塊周邊及內部血流分布情況，測量腸套疊鞘部和套入部大小。所有圖文資料儲存于超聲PACS系統。
2 結果
本組通過手術及臨床復位確診150例小兒腸套疊，其中經臨床X線空氣灌腸復位120例，手術治療30例。超聲診斷正確144例，符合率96.0%；誤診6例，誤診率4.0%。150例中通過病理診斷為單純水腫性132例，壞死性18例；發生部位為回盲型122例，結腸型22例，小腸型6例。腫塊3.2 cm×2.1 cm～6.3 cm×4.8 cm。超聲診斷腸套疊典型圖像為橫切面呈“同心圓征”或“靶環征”（圖 1），縱切或斜切面呈“套筒征”或“假腎征”（圖 2）。彩色多普勒檢測部分患兒腸壁內有點狀、棒狀血流信號，測得低速、動靜脈血流。36例于盆腔或兩側髂窩探及少量積液，40例可見腸系膜淋巴結腫大，其中誤診為闌尾周周膿腫4例，腸梗阻2例。
圖1
腸套疊橫切面彩色多普勒超聲聲像圖呈“靶環征” ? ?圖 2 腸套疊縱切面超聲聲像圖呈“套筒征”
3 討論
腸套疊是小兒最常見的急腹癥，多發生于2歲以下的兒童，男孩多于女孩。引起腸套疊的原因認為多由于小兒飲食改變、感染腹瀉、腸道寄生蟲等引起。其病因及發病機制不明，常與嬰幼兒腸管解剖特點、腸道功能失調及蠕動異常等有關[1]。腸套疊分為原發性和繼發性，約95%的小兒腸套疊屬原發性，在腹腔內套疊的腸段周圍難以找到顯著的器質性病變，5%的小兒腸套疊是繼發性，為腸壁或腸腔內器質性病變（如息肉、腫瘤、血腫、憩室等）引發的繼發性腸套疊[2]。大多數患兒腸套疊是由部分腸管及其系膜順著腸蠕動的方向套入相鄰近的腸腔內，極少數為可向逆蠕動方向套疊，并可引起腸梗阻。早期多為單純性腸梗阻，晚期腸系膜血管受壓，腸管供血障礙，導致腸壁淤血、水腫、壞死形成絞窄性腸梗阻，嚴重者可導致死亡。按照腸套疊的發生部位可分為：回盲部型、結腸型、小腸型，其中回盲部型發生最多，結腸型次之，小腸型較少見。
小兒腸套疊多為急性起病，主要臨床表現為陣發性腹部絞痛、哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便、腹脹、發熱和腹部包塊等，觸診可捫及到上腹部“香腸狀”硬塊。腹部X線可見腸阻塞現象。本病典型病例依靠臨床表現及癥狀即可診斷，但發病早期癥狀不典型者臨床診斷較困難[3]。腸套疊患兒就診后如不能及時明確診斷將套入部腸管復位，易造成腸管壞死、穿孔甚至危及生命。
腸套疊通常由3層腸壁組成，外管為鞘部，進到腸管內的部分為套入部，鞘部漿膜層在超聲上表現為光滑的高回聲，反折壁的肌層與鞘部肌層為較厚的低回聲，反折壁漿膜層與最內壁漿膜層緊密相貼，間隙很小，顯示為不規則的高回聲，最內壁肌層為低回聲，中心部為腸腔氣體或液體，可呈相應的強回聲或強弱相間回聲。超聲診斷腸套疊典型聲像圖是“靶環征”和“套筒征”或“假腎征”，其診斷價值已被公認為首選的診斷方法[4, 5]。為了防止漏診和誤診，應與以下疾病相鑒別：① 急性腸炎：臨床表現也可有腹痛、嘔吐，但超聲檢查腹部無包塊。② 閉孔疝：聲像圖表現與腸套疊有相似之處，兩者在腹部橫切均可顯示“靶環征”，但閉孔疝的包塊位置較低，距腹壁較遠。③ 小兒急性單純闌尾炎：闌尾炎在橫切面上也可呈現“靶環征”樣結構，但直徑小于腸套疊，且縱切面可見增粗的盲管樣低回聲的闌尾。當腸套疊有闌尾套入時呈偏心性環狀低回聲，其中央為團狀低回聲。彩色多普勒血流顯示局部腸壁血流增加。④ 闌尾周圍膿腫：包塊一般位于右下腹，且無“靶環征”或“套筒征”。⑤ 腸道腫瘤：起病慢，病史長，雖也可出現“靶環征”或“假腎征”，但其形態多不規則，腸壁薄厚不一，中心部呈現較強的活動性氣體回聲；而腸套疊中心部“靶環征”或“假腎征”樣強回聲區多數較穩定，相對較大，鞘部形成的外圓輪廓較光滑、完整。⑥ 正常胃腸道：有時也可出現“靶環征”，但壁薄厚均勻，層次清晰、完整，從靜止圖像上很難與腸套疊區別，但動態觀察，“靶環征”形態不固定，隨蠕動消失；而腸套疊所致“靶環征”形態則固定不變、不會消失。
另外，還要警惕腸套入部分較少而形成的不典型小腫塊而被忽略[6]，也要了解同時存在2個或2個以上部位發生套疊的可能性，還應警惕腸套疊合并癥及合并畸形（如腸重復畸形、美克爾憩室、腸腔內息肉、套鞘內血腫等）的可能性[7]，患兒哭鬧和腸氣也要影響超聲觀察，要提高對它們的認識，應根據患兒腹脹、腹壁厚度、腸管擴張積液的不同情況，選擇不同探頭頻率進行全面而細致的檢查，充分結合臨床考慮，是減少誤診和漏診的關鍵。
小兒腸套疊發病早期癥狀不典型者臨床診斷較困難[8]，而以往多采用X線下空氣或鋇灌腸進行診斷，這樣會給正處于發育成長期的小兒帶來一定危害[9]。一般患兒出現陣發性哭鬧是腸套疊腹痛的起始癥狀，發病超過48 h后鑒別重點為是否存在壞死性腸套疊。腹痛、 嘔吐及果醬樣血便是小兒腸套疊的臨床表現，而腹部包塊在發病初期由于腸套疊水腫程度輕，包塊相對柔軟，往往捫不到明顯包塊，對可疑腸套疊患兒應及時進行超聲檢查。超聲能敏感地顯示套疊腸管特有的形態學改變，多切面觀察鞘部及套入部腸壁，根據其大小、腸壁判斷套疊程度，準確性高，且無損傷，可實時觀察；彩色多普勒血流成像可判斷套入腸管的血液循環狀況，結合臨床資料進行綜合分析，可判斷單純性或壞死性腸套疊，這是X線不能比擬的[10]，并可取代可疑患兒的X線排除性檢查。
在超聲檢查時偶爾發現此種變化較快的小型靶環形包塊，且腸套疊包塊直徑≤2.1 cm、長度≤4 cm、套疊處內外腸壁無明顯水腫表現者可適當延長觀察時間，及時與臨床醫生溝通，介紹病情發展程度，密切臨床觀察，隨時超聲復查，避免臨床醫生因超聲疑診腸套疊就急診灌腸復位或手術引起的過度治療[11]。
總之，彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊準確率較高、方法簡便、迅速、無創傷、可實時反復追蹤檢查、無X線輻射作用，對臨床選擇治療方式有著十分重要的意義。
小兒腸套疊是小兒急腹癥中最常見的疾病之一，需與多種腹腔疾病鑒別。本研究旨在探討彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊的臨床意義，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組150例均為我院2010年1月－2012年12月收治且經臨床X線空氣灌腸及手術治療確診為小兒腸套疊患者，其中男107例，女43例；年齡3個月～6.5歲，平均4.5歲。發病至就診時間1～48 h。臨床表現為不同程度的腹痛、嘔吐，伴果醬樣血便102例，腹部觸及明顯包塊84例。
1.2 儀器與方法
采用荷蘭Philips HD15、iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率采用2.0～5.0 MHz凸陣探頭和7.0～12.0 MHz高頻線陣探頭。患兒取平臥位，首先利用腹部凸陣探頭常規對小兒腹部進行全面掃查，觀察有無腸管擴張，有無腹部包塊，有無腹腔積液及腸管蠕動等情況。發現可疑包塊或“同心圓”樣腸管回聲，換用高頻探頭進行多切面掃查，仔細觀察腫塊的部位、形態、大小、邊界及與周圍腸管的關系，注意觀察腸套疊包塊周邊及內部血流分布情況，測量腸套疊鞘部和套入部大小。所有圖文資料儲存于超聲PACS系統。
2 結果
本組通過手術及臨床復位確診150例小兒腸套疊，其中經臨床X線空氣灌腸復位120例，手術治療30例。超聲診斷正確144例，符合率96.0%；誤診6例，誤診率4.0%。150例中通過病理診斷為單純水腫性132例，壞死性18例；發生部位為回盲型122例，結腸型22例，小腸型6例。腫塊3.2 cm×2.1 cm～6.3 cm×4.8 cm。超聲診斷腸套疊典型圖像為橫切面呈“同心圓征”或“靶環征”（圖 1），縱切或斜切面呈“套筒征”或“假腎征”（圖 2）。彩色多普勒檢測部分患兒腸壁內有點狀、棒狀血流信號，測得低速、動靜脈血流。36例于盆腔或兩側髂窩探及少量積液，40例可見腸系膜淋巴結腫大，其中誤診為闌尾周周膿腫4例，腸梗阻2例。
圖1
腸套疊橫切面彩色多普勒超聲聲像圖呈“靶環征” ? ?圖 2 腸套疊縱切面超聲聲像圖呈“套筒征”
3 討論
腸套疊是小兒最常見的急腹癥，多發生于2歲以下的兒童，男孩多于女孩。引起腸套疊的原因認為多由于小兒飲食改變、感染腹瀉、腸道寄生蟲等引起。其病因及發病機制不明，常與嬰幼兒腸管解剖特點、腸道功能失調及蠕動異常等有關[1]。腸套疊分為原發性和繼發性，約95%的小兒腸套疊屬原發性，在腹腔內套疊的腸段周圍難以找到顯著的器質性病變，5%的小兒腸套疊是繼發性，為腸壁或腸腔內器質性病變（如息肉、腫瘤、血腫、憩室等）引發的繼發性腸套疊[2]。大多數患兒腸套疊是由部分腸管及其系膜順著腸蠕動的方向套入相鄰近的腸腔內，極少數為可向逆蠕動方向套疊，并可引起腸梗阻。早期多為單純性腸梗阻，晚期腸系膜血管受壓，腸管供血障礙，導致腸壁淤血、水腫、壞死形成絞窄性腸梗阻，嚴重者可導致死亡。按照腸套疊的發生部位可分為：回盲部型、結腸型、小腸型，其中回盲部型發生最多，結腸型次之，小腸型較少見。
小兒腸套疊多為急性起病，主要臨床表現為陣發性腹部絞痛、哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便、腹脹、發熱和腹部包塊等，觸診可捫及到上腹部“香腸狀”硬塊。腹部X線可見腸阻塞現象。本病典型病例依靠臨床表現及癥狀即可診斷，但發病早期癥狀不典型者臨床診斷較困難[3]。腸套疊患兒就診后如不能及時明確診斷將套入部腸管復位，易造成腸管壞死、穿孔甚至危及生命。
腸套疊通常由3層腸壁組成，外管為鞘部，進到腸管內的部分為套入部，鞘部漿膜層在超聲上表現為光滑的高回聲，反折壁的肌層與鞘部肌層為較厚的低回聲，反折壁漿膜層與最內壁漿膜層緊密相貼，間隙很小，顯示為不規則的高回聲，最內壁肌層為低回聲，中心部為腸腔氣體或液體，可呈相應的強回聲或強弱相間回聲。超聲診斷腸套疊典型聲像圖是“靶環征”和“套筒征”或“假腎征”，其診斷價值已被公認為首選的診斷方法[4, 5]。為了防止漏診和誤診，應與以下疾病相鑒別：① 急性腸炎：臨床表現也可有腹痛、嘔吐，但超聲檢查腹部無包塊。② 閉孔疝：聲像圖表現與腸套疊有相似之處，兩者在腹部橫切均可顯示“靶環征”，但閉孔疝的包塊位置較低，距腹壁較遠。③ 小兒急性單純闌尾炎：闌尾炎在橫切面上也可呈現“靶環征”樣結構，但直徑小于腸套疊，且縱切面可見增粗的盲管樣低回聲的闌尾。當腸套疊有闌尾套入時呈偏心性環狀低回聲，其中央為團狀低回聲。彩色多普勒血流顯示局部腸壁血流增加。④ 闌尾周圍膿腫：包塊一般位于右下腹，且無“靶環征”或“套筒征”。⑤ 腸道腫瘤：起病慢，病史長，雖也可出現“靶環征”或“假腎征”，但其形態多不規則，腸壁薄厚不一，中心部呈現較強的活動性氣體回聲；而腸套疊中心部“靶環征”或“假腎征”樣強回聲區多數較穩定，相對較大，鞘部形成的外圓輪廓較光滑、完整。⑥ 正常胃腸道：有時也可出現“靶環征”，但壁薄厚均勻，層次清晰、完整，從靜止圖像上很難與腸套疊區別，但動態觀察，“靶環征”形態不固定，隨蠕動消失；而腸套疊所致“靶環征”形態則固定不變、不會消失。
另外，還要警惕腸套入部分較少而形成的不典型小腫塊而被忽略[6]，也要了解同時存在2個或2個以上部位發生套疊的可能性，還應警惕腸套疊合并癥及合并畸形（如腸重復畸形、美克爾憩室、腸腔內息肉、套鞘內血腫等）的可能性[7]，患兒哭鬧和腸氣也要影響超聲觀察，要提高對它們的認識，應根據患兒腹脹、腹壁厚度、腸管擴張積液的不同情況，選擇不同探頭頻率進行全面而細致的檢查，充分結合臨床考慮，是減少誤診和漏診的關鍵。
小兒腸套疊發病早期癥狀不典型者臨床診斷較困難[8]，而以往多采用X線下空氣或鋇灌腸進行診斷，這樣會給正處于發育成長期的小兒帶來一定危害[9]。一般患兒出現陣發性哭鬧是腸套疊腹痛的起始癥狀，發病超過48 h后鑒別重點為是否存在壞死性腸套疊。腹痛、 嘔吐及果醬樣血便是小兒腸套疊的臨床表現，而腹部包塊在發病初期由于腸套疊水腫程度輕，包塊相對柔軟，往往捫不到明顯包塊，對可疑腸套疊患兒應及時進行超聲檢查。超聲能敏感地顯示套疊腸管特有的形態學改變，多切面觀察鞘部及套入部腸壁，根據其大小、腸壁判斷套疊程度，準確性高，且無損傷，可實時觀察；彩色多普勒血流成像可判斷套入腸管的血液循環狀況，結合臨床資料進行綜合分析，可判斷單純性或壞死性腸套疊，這是X線不能比擬的[10]，并可取代可疑患兒的X線排除性檢查。
在超聲檢查時偶爾發現此種變化較快的小型靶環形包塊，且腸套疊包塊直徑≤2.1 cm、長度≤4 cm、套疊處內外腸壁無明顯水腫表現者可適當延長觀察時間，及時與臨床醫生溝通，介紹病情發展程度，密切臨床觀察，隨時超聲復查，避免臨床醫生因超聲疑診腸套疊就急診灌腸復位或手術引起的過度治療[11]。
總之，彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊準確率較高、方法簡便、迅速、無創傷、可實時反復追蹤檢查、無X線輻射作用，對臨床選擇治療方式有著十分重要的意義。
