引用本文： 姚愛靜, 高大為. 藥物流產后出血患者宮腔殘留組織結果分析. 華西醫學, 2014, 29(5): 925-927. doi: 10.7507/1002-0179.20140280 復制
米非司酮（RU486）為白色片劑，25 mg/片，是1980年由法國Rousel-Uclaf公司首次研制成功的一種抗孕激素藥物，1985年首次證實米非司酮配伍前列腺素能有效終止早孕，1992年在我國上市，使藥物終止早孕替代手術治療成為現實。臨床上米非司酮單用抗早孕的有效率為70%，如與前列腺素合用則抗早孕完全流產率達85%以上，避免了由于手術流產對患者可能造成的宮頸裂傷、子宮穿孔及人工流產綜合征的痛苦[1]。但藥物流產后出血時間大約2周左右，有時長達30 d以上[2]，導致感染幾率增多，盆腔炎、附件炎等婦科疾病高發，嚴重危害女性健康。本研究對藥物流產的144例患者從超聲及清宮殘留病理進行研究，探討藥物流產后出血時間延長與殘留組織及其是否為絨毛、蛻膜的相關性，為臨床診療提供借鑒。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究所用標本取自2011年6月－12月在唐山市第八醫院婦產科門診確診為宮內早孕的144例自愿要求終止早期妊娠的婦女，年齡18～35歲，平均27.8歲；停經時間（42.0 ± 3.5）d，均≤49 d；妊娠囊（1.8 ± 0.4）cm，均≤2.5 cm。均無藥物流產禁忌證。
1.2 方法
144例患者均于上午08:00空腹口服米非司酮150 mg；服藥后第3天上午08:00來院，空腹口服米索前列醇600 μg，并留院觀察至妊娠囊排出后2 h，全部患者于流產后7、14、21、28 d及月經復潮后分別來院復診B型超聲并詢問陰道出血情況。
對144例患者根據藥物流產后出血時間是否延長，進行對比分析，比較兩組超聲檢查宮腔組織殘留情況，發現殘留后經患者同意即清宮送病理檢查，分析殘留組織構成情況。
1.3 出血時間延長標準及流產結果判定
早孕藥物流產陰道出血（包括點滴狀出血）時間短者2～5 d，長者30 d以上，一般出血時間多在15 d左右。國內外對“出血時間延長”還無公認的統一標準或規定，但臨床上從積極處理和確保藥物流產孕婦個人生殖健康考慮，認為藥物流產后陰道出血時間＞15 d，即應列入“出血時間延長”的范圍[3]，本研究采用此標準。
由于藥物流產的目的就是要避免手術干預，國際上把藥物流產療效標準分為完全流產和不全流產。其中完全流產指用藥后妊娠產物完全排出，下次月經自然復潮，不需要手術清宮；不全流產指需要手術清宮（任何情況下），不論刮出物是否有絨毛或滋養葉細胞殘留[4]。
1.4 統計學方法
所有數據用SPSS 16.0統計軟件處理，計數資料比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 B型超聲提示宮腔殘留情況
144例患者服用米索前列醇48 h內見妊娠囊及蛻膜排出。40例≤7 d出血自然停止，復查B型超聲宮腔內無殘留物。56例出血時間8～15 d，其中36例出血自然停止，復查B型超聲提示宮腔內無殘留；20例超聲提示有殘留物，經患者同意后清宮送病理檢查，出血停止。48例出血時間＞15 d，其中28例出血自然停止，復查B型超聲宮腔內無殘留物； 20例超聲提示有殘留物，經患者同意后即清宮送病理檢查，后出血停止。出血時間≤15 d＞15 d比較，患者宮腔有殘留物的比例差異有統計學意義（χ2=6.923，P=0.009），見表 1。
表1
B型超聲提示宮腔殘留情況（例）
2.2 清宮后宮腔殘留病理檢查情況
對40例超聲提示宮腔殘留患者清宮，收集刮出的絨毛及蛻膜留作標本送病理檢查，病理檢查證實33例有不同程度炎癥細胞浸潤（82.5%）。有30例刮出物中見絨毛及蛻膜殘留，其中絨毛14例（≤15 d組8例，＞15 d組6例），蛻膜16例（≤15 d組10例，＞15 d組6例），其余10例見增殖期內膜（≤15 d組2例，＞15 d組8例），兩組殘留物病理構成情況比較差異無統計學意義（χ2=4.886，P=0.087），見表 2。
表2
陰道出血時間≤15 d與出血＞15 d宮腔殘留病理情況比較（n=20，例）
3 討論
米非司酮是一種合成的類固醇化合物，為孕激素受體拮抗劑，它與孕激素受體的結合能力比孕酮強5倍，通過與孕激素受體的結合從而阻斷靶器官孕酮的作用，具有明顯抗黃體、抗著床、抗排卵與誘導子宮內膜脫落的作用[5]，可使富含孕酮受體的蛻膜組織變性、水腫、岀血和壞死，引起蛻膜與絨毛板的分離，使胚胎排出[6]，最終導致流產的發生。米索前列醇具有軟化宮頸[7]，增強子宮張力及宮內壓等作用。米非司酮配伍前列腺素類藥物用于抗早孕己有40多年的歷史，在全世界范圍內得到了廣泛的應用，獲得了很好的臨床效果[8]。國內外近期研究認為藥物流產對終止早期妊娠是安全有效的，雖然尚無足夠資料顯示藥物流產的遠期安全性[9-11]，但其作為非意愿性妊娠的補救措施，已經同手術流產一樣在臨床上被逐漸采用，使用藥物流產的婦女比例逐漸提高。藥物流產雖然有經濟、安全、相對痛苦小的優點，但其不良反應仍是不可忽視的，其主要不良反應是岀血時間長，出血量多，極少數人可因大量岀血需要急診刮宮終止妊娠。孕8周前的早期藥物流產因胎盤絨毛發育不成熟，與子宮蛻膜聯系不牢固，絨毛易與底蛻膜分離，岀血不多；孕8～12周時胎盤絨毛發育茂盛，與底蛻膜聯系牢固，妊娠物往往不易完整排出，部分滯留宮腔內，影響子宮收縮，導致持續岀血、岀血增多，發展成不全流產[12]。藥物流產出血平均時間15～17 d，長者持續45～60 d，有1%左右可由于流產不全發生大出血[13]。盡管流產后加用縮宮素、益母草、口服避孕藥、中藥、抗生素或米非司酮等方法，但對藥物流產出血時間長療效差。
大量研究表明，米非司酮藥物流產，在妊娠囊排出后血清雌激素水平急劇下降，孕激素可使子宮內膜分泌化，幫助內膜修復，孕激素驟降可引起內膜撤退性岀血[14]。李瑞珍等[15]研究認為，藥物流產常規用藥時間短，劑量不足，當妊娠囊排出后，由于不再應用米非司酮，宮腔內殘留物失去藥物的繼續作用，蛻膜、絨毛的細胞凋亡可發生逆轉，而重新獲得活性，部分已自宮壁剝離的組織，可重新定位于宮腔或宮頸的某些部位，排出緩慢或不能排出，致不全流產而出血。本研究144例藥物流產后發現，20例在藥物流產后7～15 d 復查超聲有宮腔殘留，20例在藥物流產后16～28 d復查超聲有宮腔殘留，均經清宮后出血停止。出血時間≤15 d與＞15 d的患者宮腔內殘留組織檢出率差異有統計學意義（P＜0.05），說明殘留物滯留宮腔可引起出血，藥物流產后出血時間延長與殘留物滯留宮腔有關。超聲提示宮腔內有殘留的40例中，30例清宮可見殘留，病理證實為殘留絨毛14例，蛻膜16例，另10例僅刮出少許子宮內膜碎片，病理檢查為增殖期子宮內膜；藥物流產后出血時間≤15 d與＞15 d的患者宮腔殘留物病理情況差異無統計學意義（P＞0.05）。故在臨床中，如B型超聲確診藥物流產后宮腔內有殘留，應及時清宮，以避免殘留物長時間停留在宮腔內引起的出血時間延長。
米非司酮（RU486）為白色片劑，25 mg/片，是1980年由法國Rousel-Uclaf公司首次研制成功的一種抗孕激素藥物，1985年首次證實米非司酮配伍前列腺素能有效終止早孕，1992年在我國上市，使藥物終止早孕替代手術治療成為現實。臨床上米非司酮單用抗早孕的有效率為70%，如與前列腺素合用則抗早孕完全流產率達85%以上，避免了由于手術流產對患者可能造成的宮頸裂傷、子宮穿孔及人工流產綜合征的痛苦[1]。但藥物流產后出血時間大約2周左右，有時長達30 d以上[2]，導致感染幾率增多，盆腔炎、附件炎等婦科疾病高發，嚴重危害女性健康。本研究對藥物流產的144例患者從超聲及清宮殘留病理進行研究，探討藥物流產后出血時間延長與殘留組織及其是否為絨毛、蛻膜的相關性，為臨床診療提供借鑒。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究所用標本取自2011年6月－12月在唐山市第八醫院婦產科門診確診為宮內早孕的144例自愿要求終止早期妊娠的婦女，年齡18～35歲，平均27.8歲；停經時間（42.0 ± 3.5）d，均≤49 d；妊娠囊（1.8 ± 0.4）cm，均≤2.5 cm。均無藥物流產禁忌證。
1.2 方法
144例患者均于上午08:00空腹口服米非司酮150 mg；服藥后第3天上午08:00來院，空腹口服米索前列醇600 μg，并留院觀察至妊娠囊排出后2 h，全部患者于流產后7、14、21、28 d及月經復潮后分別來院復診B型超聲并詢問陰道出血情況。
對144例患者根據藥物流產后出血時間是否延長，進行對比分析，比較兩組超聲檢查宮腔組織殘留情況，發現殘留后經患者同意即清宮送病理檢查，分析殘留組織構成情況。
1.3 出血時間延長標準及流產結果判定
早孕藥物流產陰道出血（包括點滴狀出血）時間短者2～5 d，長者30 d以上，一般出血時間多在15 d左右。國內外對“出血時間延長”還無公認的統一標準或規定，但臨床上從積極處理和確保藥物流產孕婦個人生殖健康考慮，認為藥物流產后陰道出血時間＞15 d，即應列入“出血時間延長”的范圍[3]，本研究采用此標準。
由于藥物流產的目的就是要避免手術干預，國際上把藥物流產療效標準分為完全流產和不全流產。其中完全流產指用藥后妊娠產物完全排出，下次月經自然復潮，不需要手術清宮；不全流產指需要手術清宮（任何情況下），不論刮出物是否有絨毛或滋養葉細胞殘留[4]。
1.4 統計學方法
所有數據用SPSS 16.0統計軟件處理，計數資料比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 B型超聲提示宮腔殘留情況
144例患者服用米索前列醇48 h內見妊娠囊及蛻膜排出。40例≤7 d出血自然停止，復查B型超聲宮腔內無殘留物。56例出血時間8～15 d，其中36例出血自然停止，復查B型超聲提示宮腔內無殘留；20例超聲提示有殘留物，經患者同意后清宮送病理檢查，出血停止。48例出血時間＞15 d，其中28例出血自然停止，復查B型超聲宮腔內無殘留物； 20例超聲提示有殘留物，經患者同意后即清宮送病理檢查，后出血停止。出血時間≤15 d＞15 d比較，患者宮腔有殘留物的比例差異有統計學意義（χ2=6.923，P=0.009），見表 1。
表1
B型超聲提示宮腔殘留情況（例）
2.2 清宮后宮腔殘留病理檢查情況
對40例超聲提示宮腔殘留患者清宮，收集刮出的絨毛及蛻膜留作標本送病理檢查，病理檢查證實33例有不同程度炎癥細胞浸潤（82.5%）。有30例刮出物中見絨毛及蛻膜殘留，其中絨毛14例（≤15 d組8例，＞15 d組6例），蛻膜16例（≤15 d組10例，＞15 d組6例），其余10例見增殖期內膜（≤15 d組2例，＞15 d組8例），兩組殘留物病理構成情況比較差異無統計學意義（χ2=4.886，P=0.087），見表 2。
表2
陰道出血時間≤15 d與出血＞15 d宮腔殘留病理情況比較（n=20，例）
3 討論
米非司酮是一種合成的類固醇化合物，為孕激素受體拮抗劑，它與孕激素受體的結合能力比孕酮強5倍，通過與孕激素受體的結合從而阻斷靶器官孕酮的作用，具有明顯抗黃體、抗著床、抗排卵與誘導子宮內膜脫落的作用[5]，可使富含孕酮受體的蛻膜組織變性、水腫、岀血和壞死，引起蛻膜與絨毛板的分離，使胚胎排出[6]，最終導致流產的發生。米索前列醇具有軟化宮頸[7]，增強子宮張力及宮內壓等作用。米非司酮配伍前列腺素類藥物用于抗早孕己有40多年的歷史，在全世界范圍內得到了廣泛的應用，獲得了很好的臨床效果[8]。國內外近期研究認為藥物流產對終止早期妊娠是安全有效的，雖然尚無足夠資料顯示藥物流產的遠期安全性[9-11]，但其作為非意愿性妊娠的補救措施，已經同手術流產一樣在臨床上被逐漸采用，使用藥物流產的婦女比例逐漸提高。藥物流產雖然有經濟、安全、相對痛苦小的優點，但其不良反應仍是不可忽視的，其主要不良反應是岀血時間長，出血量多，極少數人可因大量岀血需要急診刮宮終止妊娠。孕8周前的早期藥物流產因胎盤絨毛發育不成熟，與子宮蛻膜聯系不牢固，絨毛易與底蛻膜分離，岀血不多；孕8～12周時胎盤絨毛發育茂盛，與底蛻膜聯系牢固，妊娠物往往不易完整排出，部分滯留宮腔內，影響子宮收縮，導致持續岀血、岀血增多，發展成不全流產[12]。藥物流產出血平均時間15～17 d，長者持續45～60 d，有1%左右可由于流產不全發生大出血[13]。盡管流產后加用縮宮素、益母草、口服避孕藥、中藥、抗生素或米非司酮等方法，但對藥物流產出血時間長療效差。
大量研究表明，米非司酮藥物流產，在妊娠囊排出后血清雌激素水平急劇下降，孕激素可使子宮內膜分泌化，幫助內膜修復，孕激素驟降可引起內膜撤退性岀血[14]。李瑞珍等[15]研究認為，藥物流產常規用藥時間短，劑量不足，當妊娠囊排出后，由于不再應用米非司酮，宮腔內殘留物失去藥物的繼續作用，蛻膜、絨毛的細胞凋亡可發生逆轉，而重新獲得活性，部分已自宮壁剝離的組織，可重新定位于宮腔或宮頸的某些部位，排出緩慢或不能排出，致不全流產而出血。本研究144例藥物流產后發現，20例在藥物流產后7～15 d 復查超聲有宮腔殘留，20例在藥物流產后16～28 d復查超聲有宮腔殘留，均經清宮后出血停止。出血時間≤15 d與＞15 d的患者宮腔內殘留組織檢出率差異有統計學意義（P＜0.05），說明殘留物滯留宮腔可引起出血，藥物流產后出血時間延長與殘留物滯留宮腔有關。超聲提示宮腔內有殘留的40例中，30例清宮可見殘留，病理證實為殘留絨毛14例，蛻膜16例，另10例僅刮出少許子宮內膜碎片，病理檢查為增殖期子宮內膜；藥物流產后出血時間≤15 d與＞15 d的患者宮腔殘留物病理情況差異無統計學意義（P＞0.05）。故在臨床中，如B型超聲確診藥物流產后宮腔內有殘留，應及時清宮，以避免殘留物長時間停留在宮腔內引起的出血時間延長。
