引用本文： 廖蕓, 萬曉麗, 夏秀英, 許洪梅. 宮頸癌淋巴結轉移相關因素的分析. 華西醫學, 2014, 29(5): 921-924. doi: 10.7507/1002-0179.20140279 復制
宮頸癌是女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第二大最常見的惡性腫瘤，世界衛生組織指出2005年有超過50萬的宮頸癌新發病例，約26萬婦女死于宮頸癌，其中近95%在發展中國家[1]。而我國2005年宮頸癌新發病例約為4.77萬，死亡人數為229 975人[2]。對所有惡性腫瘤而言，淋巴結轉移均是疾病不良預后的重要影響因素，宮頸癌也不例外，其淋巴結轉移與否是影響患者生存率和復發率的重要因素[3, 4]。國際婦產科聯盟（FIGO）2006年報道，ⅠA－Ⅳ期宮頸癌淋巴結轉移陽性患者（953例）5年生存率為64.1%，陰性患者（3 364例）為92.1%[5]。但目前宮頸癌的分期仍沿用臨床分期，以婦科檢查為基礎，無法對淋巴結轉移情況作出客觀評估，因此淋巴結轉移情況未被納入臨床分期的考慮范疇[5]。本研究通過分析宮頸癌淋巴結轉移情況及其與各臨床病理因素的關系，探討影響淋巴結轉移的高危因素，以期對宮頸癌個體化治療方案的制定及預后判定提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
136例患者全部選自樂山市人民醫院2005年1月－2010年12月間行擴大子宮切除（廣泛及次廣泛子宮切除）加淋巴結清掃術（包括左右骼總、髂內、髂外、閉孔、腹股溝深淋巴結，其中23例同時行腹主動脈旁淋巴結取樣）治療的宮頸癌患者，淋巴結切除數量為（20.6 ± 7.3）個。按2003年FIGO分期法分為：ⅠA 28例，ⅠB 65例，ⅡA 43例。初診患者年齡23～61歲，中位年齡42歲。孕次0～10次，平均3.3次；產次0～6次。術前患者均未接受化學療法或放射治療。見表 1。
表1
基本臨床資料
1.2 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。對宮頸癌淋巴結轉移情況與各臨床病理因素之間的關系進行單因素χ2檢驗及多因素logistic回歸分析。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
136例患者中有19例發生淋巴結轉移，轉移率為14.0%。其中閉孔淋巴結轉移率最高（63.2%），其次為髂內外淋巴結轉移率（42.1%），髂總淋巴結的轉移率僅10.5%，而腹股溝深淋巴結和腹主動脈旁淋巴結均無轉移。當閉孔、髂內外淋巴結陰性時，髂總淋巴結發生轉移者1例。見表 2。
表2
各區域淋巴結轉移情況（例）
2.2 臨床病理因素與淋巴結轉移關系的單因素分析
臨床分期、間質浸潤深度、腫瘤病理類型、宮旁浸潤、陰道浸潤與淋巴結轉移間具有相關性（P＜0.05）；而臨床癥狀、腫瘤直徑、腫瘤生長方式、宮體浸潤、細胞分化程度、年齡、絕經與否、孕次、產次與淋巴結轉移無關（P＞0.05）。見表 3。
表3
臨床病理因素與淋巴結轉移關系的單因素分析結果[例（%）]
2.3 臨床病理因素與淋巴結轉移關系的多因素分析
將以下各臨床病理因素：臨床分期、腫瘤病理類型、間質浸潤深度、腫瘤生長方式、腫瘤直徑、細胞分化程度、宮旁浸潤、陰道浸潤、宮體浸潤、年齡、孕次、產次、絕經與否與淋巴結轉移之間的關系進行多因素logistic逐步回歸分析，統計學結果顯示：臨床分期、腫瘤病理類型、間質浸潤深度與淋巴結轉移相關；其余各臨床病理因素均未進入回歸方程，提示這些因素與淋巴結轉移的關系可能相對次要或無關。多因素分析結果見表 4。
表4
多因素分析結果
3 討論
3.1 宮頸癌淋巴結轉移情況及處理分析
2006年FIGO年報報道，臨床ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA宮頸癌患者淋巴結轉移率分別為3.9%、9.7%、17.1%、30.5%、28.8%[5]。本組臨床ⅠA－ⅡA期患者總的淋巴結轉移率為14.0%。雖然目前擴大子宮切除加盆腔淋巴結清掃術是宮頸浸潤癌的常規術式，但從上述數據不難看出大量淋巴結陰性患者接受了不必要的淋巴結清掃，這在一定程度上增加了患者的身心創傷，給患者的預后帶來不利影響。因此，臨床上是對所有患者常規行系統的盆腔淋巴結清掃，還是對具有淋巴結轉移高危因素的患者選擇性地行淋巴結清掃尚需臨床繼續研究討論。
淋巴轉移是宮頸癌轉移的主要途徑之一，癌瘤沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉移到閉孔區，經髂內、髂外血管區淋巴結再轉移到髂總淋巴結，經盆腔淋巴到達腹主動脈周圍淋巴結，甚至上行達鎖骨上淋巴結或逆行轉移至腹股溝區淋巴結，此種情況多見于晚期患者[4]。本資料中淋巴結轉移規律與之基本吻合，主要為逐級轉移，以閉孔及髂內外淋巴結轉移為主，其次為髂總淋巴結轉移，而腹股溝深淋巴結、腹主動脈旁淋巴結無轉移。當閉孔、髂內外、髂總淋巴結轉移陰性時，未發現腹股溝深淋巴結及腹主動脈旁淋巴結轉移病例，與萬曉麗等[6]的報道一致。因此，我們認為在宮頸癌手術中施行淋巴結切除時，應重點考慮閉孔及髂內外血管區淋巴結，其次是髂總淋巴結。當上述淋巴結陰性情況下腹股溝深淋巴結及腹主動脈旁淋巴結發生轉移的可能性極小，可否不必常規切除尚需臨床大樣本資料進一步研究探討。
3.2 宮頸癌各臨床病理因素與淋巴結轉移的關系
宮頸癌患者發生淋巴結轉移是影響其生存率和復發率的重要因素[3]。Torabi等[7]研究表明，宮頸癌根治術后若無盆腔淋巴結轉移，5年生存率可達85%～90%，一旦有區域淋巴結轉移，5年生存率則降為50%～55%，與2006年FIGO年報報道的生存率相似[5]。但目前臨床上除依靠系統淋巴結清掃術后的病理檢查明確淋巴結受累情況外，尚缺乏公認的單一可靠的方法在術前對盆腔淋巴結轉移情況進行評估。CT、MRI等影像學檢查在判斷淋巴結轉移狀況方面其準確性相當，約為67.0%～89.5%，但靈敏度偏低，約為40.5%～72.9%；另外CT、MRI診斷淋巴結轉移主要根據淋巴結的大小，一般把淋巴結短徑1 cm作為轉移淋巴結的閾值，淋巴結越大，轉移的可能性越高，但仍存在一定的假陽性，有時難以區分腫大淋巴結是轉移病灶還是炎性腫大，而對短徑＜1 cm的陽性淋巴結則幾乎無法判斷[8-13]。淋巴管造影的診斷準確率高于CT、MRI[3]，但因其為有創性檢查，限制了其在臨床的應用。近年正電子發射計算機斷層顯像（PET）也廣泛用于評價全身各個部位的淋巴結轉移，其在發現及診斷淋巴結轉移方面，靈敏度和特異度皆優于MRI和CT[11]，尤其是對＜1 cm的轉移淋巴結，但因其價格昂貴，也限制了其在臨床上的推廣。Popa等[14]的研究指出，若雙側前哨淋巴結病理檢查結果陰性則能準確預示非前哨淋巴結無轉移，但此結論尚未經大樣本研究證實。由此可見，目前臨床在術前還難于對宮頸癌患者的淋巴結轉移狀況作出確切評估，因而本研究通過對與淋巴結轉移密切相關的臨床病理因素進行探討，以期對臨床個體化治療方案的制定提供參考。經logistic多因素回歸分析，發現臨床分期、腫瘤病理類型、間質浸潤深度與淋巴結轉移相關。
眾多研究表明宮頸癌臨床分期與淋巴結轉移密切相關[3]，且隨著臨床分期的升高，淋巴結轉移陽性率逐漸升高[3-5, 15]。本研究顯示ⅠA、ⅠB、ⅡA期患者的淋巴結轉移率分別為3.6%、10.8%、25.6%，呈不斷升高的趨勢，單因素分析顯示二者間具有相關性（P=0.024），多因素分析也提示淋巴結轉移與臨床分期相關。但是臨床上常見到某些生物學行為惡劣、侵襲性強、惡性程度高的腫瘤，很早期就能發生局部和遠處淋巴結轉移，本資料也顯示1例ⅠA期患者發生了盆腔淋巴結轉移；也有部分晚期患者并無淋巴結轉移情況。雖然臨床分期與淋巴結轉移相關，但鑒于目前臨床分期的準確性欠佳，因此僅通過術前臨床分期預測淋巴結轉移與否具有一定的風險。
國內外報道稱間質浸潤深度與淋巴結轉移相關[16, 17]，且Milam等[18]報道間質浸潤深度（術前病理檢查確定）與淋巴結轉移密切相關。原因可能為宮頸深肌層內有許多血管分支以及寬廣融合的淋巴網，使其淋巴結轉移機會高于淺肌層浸潤。本研究顯示間質浸潤深度≤1/2的患者淋巴結轉移率為6.2%，＞1/2者為25.5%，單因素及多因素分析均顯示間質浸潤深度與淋巴結轉移相關。因此了解間質浸潤深度有助于預測淋巴結轉移情況。
本研究顯示宮頸鱗癌患者的淋巴結轉移率為11.2%，腺癌和非鱗癌患者的淋巴結轉移率為30.0%，單因素分析顯示二者淋巴結轉移率差異有統計學意義（P=0.025），多因素分析也提示淋巴結轉移與腫瘤病理類型相關。因而我們對術前病檢提示為腺癌和非鱗癌的宮頸癌患者要重視對盆腔淋巴結的系統清掃。
雖然目前淋巴結轉移情況未被納入宮頸癌臨床分期考慮范疇[5]，但鑒于淋巴結轉移與否在宮頸癌治療方案制定及預后判定等方面的重要作用，我們可以結合CT、MRI、PET等影像學檢查以及患者的臨床分期、間質浸潤深度、腫瘤病理類型等對患者的淋巴結轉移情況進行綜合評估，從而為宮頸癌患者個體化治療方案的制定提供參考。
宮頸癌是女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌的第二大最常見的惡性腫瘤，世界衛生組織指出2005年有超過50萬的宮頸癌新發病例，約26萬婦女死于宮頸癌，其中近95%在發展中國家[1]。而我國2005年宮頸癌新發病例約為4.77萬，死亡人數為229 975人[2]。對所有惡性腫瘤而言，淋巴結轉移均是疾病不良預后的重要影響因素，宮頸癌也不例外，其淋巴結轉移與否是影響患者生存率和復發率的重要因素[3, 4]。國際婦產科聯盟（FIGO）2006年報道，ⅠA－Ⅳ期宮頸癌淋巴結轉移陽性患者（953例）5年生存率為64.1%，陰性患者（3 364例）為92.1%[5]。但目前宮頸癌的分期仍沿用臨床分期，以婦科檢查為基礎，無法對淋巴結轉移情況作出客觀評估，因此淋巴結轉移情況未被納入臨床分期的考慮范疇[5]。本研究通過分析宮頸癌淋巴結轉移情況及其與各臨床病理因素的關系，探討影響淋巴結轉移的高危因素，以期對宮頸癌個體化治療方案的制定及預后判定提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
136例患者全部選自樂山市人民醫院2005年1月－2010年12月間行擴大子宮切除（廣泛及次廣泛子宮切除）加淋巴結清掃術（包括左右骼總、髂內、髂外、閉孔、腹股溝深淋巴結，其中23例同時行腹主動脈旁淋巴結取樣）治療的宮頸癌患者，淋巴結切除數量為（20.6 ± 7.3）個。按2003年FIGO分期法分為：ⅠA 28例，ⅠB 65例，ⅡA 43例。初診患者年齡23～61歲，中位年齡42歲。孕次0～10次，平均3.3次；產次0～6次。術前患者均未接受化學療法或放射治療。見表 1。
表1
基本臨床資料
1.2 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。對宮頸癌淋巴結轉移情況與各臨床病理因素之間的關系進行單因素χ2檢驗及多因素logistic回歸分析。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
136例患者中有19例發生淋巴結轉移，轉移率為14.0%。其中閉孔淋巴結轉移率最高（63.2%），其次為髂內外淋巴結轉移率（42.1%），髂總淋巴結的轉移率僅10.5%，而腹股溝深淋巴結和腹主動脈旁淋巴結均無轉移。當閉孔、髂內外淋巴結陰性時，髂總淋巴結發生轉移者1例。見表 2。
表2
各區域淋巴結轉移情況（例）
2.2 臨床病理因素與淋巴結轉移關系的單因素分析
臨床分期、間質浸潤深度、腫瘤病理類型、宮旁浸潤、陰道浸潤與淋巴結轉移間具有相關性（P＜0.05）；而臨床癥狀、腫瘤直徑、腫瘤生長方式、宮體浸潤、細胞分化程度、年齡、絕經與否、孕次、產次與淋巴結轉移無關（P＞0.05）。見表 3。
表3
臨床病理因素與淋巴結轉移關系的單因素分析結果[例（%）]
2.3 臨床病理因素與淋巴結轉移關系的多因素分析
將以下各臨床病理因素：臨床分期、腫瘤病理類型、間質浸潤深度、腫瘤生長方式、腫瘤直徑、細胞分化程度、宮旁浸潤、陰道浸潤、宮體浸潤、年齡、孕次、產次、絕經與否與淋巴結轉移之間的關系進行多因素logistic逐步回歸分析，統計學結果顯示：臨床分期、腫瘤病理類型、間質浸潤深度與淋巴結轉移相關；其余各臨床病理因素均未進入回歸方程，提示這些因素與淋巴結轉移的關系可能相對次要或無關。多因素分析結果見表 4。
表4
多因素分析結果
3 討論
3.1 宮頸癌淋巴結轉移情況及處理分析
2006年FIGO年報報道，臨床ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA宮頸癌患者淋巴結轉移率分別為3.9%、9.7%、17.1%、30.5%、28.8%[5]。本組臨床ⅠA－ⅡA期患者總的淋巴結轉移率為14.0%。雖然目前擴大子宮切除加盆腔淋巴結清掃術是宮頸浸潤癌的常規術式，但從上述數據不難看出大量淋巴結陰性患者接受了不必要的淋巴結清掃，這在一定程度上增加了患者的身心創傷，給患者的預后帶來不利影響。因此，臨床上是對所有患者常規行系統的盆腔淋巴結清掃，還是對具有淋巴結轉移高危因素的患者選擇性地行淋巴結清掃尚需臨床繼續研究討論。
淋巴轉移是宮頸癌轉移的主要途徑之一，癌瘤沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉移到閉孔區，經髂內、髂外血管區淋巴結再轉移到髂總淋巴結，經盆腔淋巴到達腹主動脈周圍淋巴結，甚至上行達鎖骨上淋巴結或逆行轉移至腹股溝區淋巴結，此種情況多見于晚期患者[4]。本資料中淋巴結轉移規律與之基本吻合，主要為逐級轉移，以閉孔及髂內外淋巴結轉移為主，其次為髂總淋巴結轉移，而腹股溝深淋巴結、腹主動脈旁淋巴結無轉移。當閉孔、髂內外、髂總淋巴結轉移陰性時，未發現腹股溝深淋巴結及腹主動脈旁淋巴結轉移病例，與萬曉麗等[6]的報道一致。因此，我們認為在宮頸癌手術中施行淋巴結切除時，應重點考慮閉孔及髂內外血管區淋巴結，其次是髂總淋巴結。當上述淋巴結陰性情況下腹股溝深淋巴結及腹主動脈旁淋巴結發生轉移的可能性極小，可否不必常規切除尚需臨床大樣本資料進一步研究探討。
3.2 宮頸癌各臨床病理因素與淋巴結轉移的關系
宮頸癌患者發生淋巴結轉移是影響其生存率和復發率的重要因素[3]。Torabi等[7]研究表明，宮頸癌根治術后若無盆腔淋巴結轉移，5年生存率可達85%～90%，一旦有區域淋巴結轉移，5年生存率則降為50%～55%，與2006年FIGO年報報道的生存率相似[5]。但目前臨床上除依靠系統淋巴結清掃術后的病理檢查明確淋巴結受累情況外，尚缺乏公認的單一可靠的方法在術前對盆腔淋巴結轉移情況進行評估。CT、MRI等影像學檢查在判斷淋巴結轉移狀況方面其準確性相當，約為67.0%～89.5%，但靈敏度偏低，約為40.5%～72.9%；另外CT、MRI診斷淋巴結轉移主要根據淋巴結的大小，一般把淋巴結短徑1 cm作為轉移淋巴結的閾值，淋巴結越大，轉移的可能性越高，但仍存在一定的假陽性，有時難以區分腫大淋巴結是轉移病灶還是炎性腫大，而對短徑＜1 cm的陽性淋巴結則幾乎無法判斷[8-13]。淋巴管造影的診斷準確率高于CT、MRI[3]，但因其為有創性檢查，限制了其在臨床的應用。近年正電子發射計算機斷層顯像（PET）也廣泛用于評價全身各個部位的淋巴結轉移，其在發現及診斷淋巴結轉移方面，靈敏度和特異度皆優于MRI和CT[11]，尤其是對＜1 cm的轉移淋巴結，但因其價格昂貴，也限制了其在臨床上的推廣。Popa等[14]的研究指出，若雙側前哨淋巴結病理檢查結果陰性則能準確預示非前哨淋巴結無轉移，但此結論尚未經大樣本研究證實。由此可見，目前臨床在術前還難于對宮頸癌患者的淋巴結轉移狀況作出確切評估，因而本研究通過對與淋巴結轉移密切相關的臨床病理因素進行探討，以期對臨床個體化治療方案的制定提供參考。經logistic多因素回歸分析，發現臨床分期、腫瘤病理類型、間質浸潤深度與淋巴結轉移相關。
眾多研究表明宮頸癌臨床分期與淋巴結轉移密切相關[3]，且隨著臨床分期的升高，淋巴結轉移陽性率逐漸升高[3-5, 15]。本研究顯示ⅠA、ⅠB、ⅡA期患者的淋巴結轉移率分別為3.6%、10.8%、25.6%，呈不斷升高的趨勢，單因素分析顯示二者間具有相關性（P=0.024），多因素分析也提示淋巴結轉移與臨床分期相關。但是臨床上常見到某些生物學行為惡劣、侵襲性強、惡性程度高的腫瘤，很早期就能發生局部和遠處淋巴結轉移，本資料也顯示1例ⅠA期患者發生了盆腔淋巴結轉移；也有部分晚期患者并無淋巴結轉移情況。雖然臨床分期與淋巴結轉移相關，但鑒于目前臨床分期的準確性欠佳，因此僅通過術前臨床分期預測淋巴結轉移與否具有一定的風險。
國內外報道稱間質浸潤深度與淋巴結轉移相關[16, 17]，且Milam等[18]報道間質浸潤深度（術前病理檢查確定）與淋巴結轉移密切相關。原因可能為宮頸深肌層內有許多血管分支以及寬廣融合的淋巴網，使其淋巴結轉移機會高于淺肌層浸潤。本研究顯示間質浸潤深度≤1/2的患者淋巴結轉移率為6.2%，＞1/2者為25.5%，單因素及多因素分析均顯示間質浸潤深度與淋巴結轉移相關。因此了解間質浸潤深度有助于預測淋巴結轉移情況。
本研究顯示宮頸鱗癌患者的淋巴結轉移率為11.2%，腺癌和非鱗癌患者的淋巴結轉移率為30.0%，單因素分析顯示二者淋巴結轉移率差異有統計學意義（P=0.025），多因素分析也提示淋巴結轉移與腫瘤病理類型相關。因而我們對術前病檢提示為腺癌和非鱗癌的宮頸癌患者要重視對盆腔淋巴結的系統清掃。
雖然目前淋巴結轉移情況未被納入宮頸癌臨床分期考慮范疇[5]，但鑒于淋巴結轉移與否在宮頸癌治療方案制定及預后判定等方面的重要作用，我們可以結合CT、MRI、PET等影像學檢查以及患者的臨床分期、間質浸潤深度、腫瘤病理類型等對患者的淋巴結轉移情況進行綜合評估，從而為宮頸癌患者個體化治療方案的制定提供參考。
