引用本文： 涂宏亮, 唐旭東. 依托芬那酯凝膠治療運動系統慢性軟組織損傷的臨床療效分析. 華西醫學, 2014, 29(5): 907-909. doi: 10.7507/1002-0179.20140275 復制
運動系統慢性損傷是臨床常見疾患，無論是骨、關節、肌腱、肌肉、韌帶、筋膜、滑囊及血管、神經等均可受到慢性損傷。運動系統慢性軟組織損傷是指人體對長期、反復、持續或者職業的運動在局部產生的應力是以組織的增大、增生為代償，超越代償能力即形成輕微的損傷，累計遷延而形成慢性損傷。手工業和半機械化產業工人、體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者、家庭婦女是本病的好發人群[1]。運動系統慢性軟組織損傷包括的疾病主要有：腰肌勞損、滑囊炎、腱鞘炎、肩周炎、網球肘、肌肉疼痛、膝關節炎等。2011年9月－2012年3月，我們對收治且診斷明確的120例運動系統慢性軟組織損傷患者疼痛問題，分別采用依托芬那酯凝膠和雙氯芬酸鈉乳膏予以治療，并觀察比較依托芬那酯凝膠的療效及不良反應，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
運動系統慢性軟組織損傷患者120例，疼痛視覺模擬評分（VAS）為4～10分。納入標準：① 18歲以上男性或女性；② 符合運動系統慢性軟組織損傷診斷；③ 入組前2周內未用非甾體類消炎鎮痛藥。排除標準：① 本研究開始前1個月內接受口服止痛藥物治療者；② 肝腎功能異常者；③ 有皮膚破潰者、皮膚病感染者、濕疹性炎癥；④ 腦部疾患，判定能力異常者；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。
將納入患者隨機分為治療組和對照組各60例。治療組男22例，女38 例；年齡18～82歲，平均56.6歲；病程1個月～20年，平均6.6年。對照組男25例，女35例；年齡18～80歲，平均57.2歲；病程2個月～15年兩組疼痛所致均為腰肌勞損、肩周炎、肌肉疼痛等（表 1）。兩組患者年齡、性別、發病時間長短、職業、生活環境、心理狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組患者治療前疾病所致疼痛分布情況（例）
1.2 方法
在患者知情同意情況下，兩組分別采用不同的藥物進行治療和對比試驗。治療組采用依托芬那酯凝膠（商品名：澳托芬，香港澳美制藥廠生產，批號：HC20070011）；對照組使用雙氯芬酸鈉乳膏（商品名：扶他林，北京諾華制藥有限公司生產，批號：200907X8057）。給藥方法：分別取藥品5～10 cm長的霜劑約300 mg均勻涂抹在疼痛部位，并輕輕按摩，3～4次/d。
1.3 療效評價及標準
由同一醫師對患者治療前及治療2周后的疼痛臨床表現、體征及不良反應進行觀察記錄，同時由患者自行記錄用藥情況及臨床癥狀緩解或起效時間，并采用VAS評分，表述疼痛緩解情況，并就治療前后的疼痛變化情況進行比較。
VAS疼痛評分標準0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強烈、漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。治療前后組間比較行秩和檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
120例患者均完成2周的治療。治療前兩組患者疼痛VAS評分均≥4分，對照組和治療組4～6分者分別占55%、56%，7～10分者分別占45%、43%，均呈中、重度疼痛狀態，兩組疼痛比較差異無統計表學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者治療前疼痛VAS評分比較（n=60）
治療2周后，兩組患者疼痛情況大為緩解，其VAS評分為0分、1～3分者大為增加，對照組和治療組≤3分者分別達60%、65%，兩組治療前與治療后相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明臨床療效明顯；盡管治療組≤3分的患者例數略高于對照組，但兩組總體臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種藥物對運動系統慢性損傷的療效相當。見表 3。
表3
兩組患者治療后疼痛VAS評分比較（n=60）
就兩組治療的不良反應來看，治療組2例發生局部皮膚發紅，停藥后，發紅的皮膚快速好轉，未給予任何特殊處理，未發生過敏反應。對照組3例發生不良反應，主要表現為丘疹、皮膚發紅、水腫、瘙癢、小水皰、大水皰或鱗屑癥狀。經停藥及對癥處理后，癥狀完全好轉。兩組均未發生全身反應。
3 討論
現在醫學上用來治療慢性運動損傷的常用方法主要有：局部注射腎上腺皮質類固醇、制動、熱療、手術、體外沖擊波、中藥外敷、針灸等傳統療法，但是這些療法都有著療程長、易復發等特點[2]。局部注射腎上腺皮質類固醇起效快，對疼痛緩解作用較好，但皮質類固醇激素局部注射不良反應較多，其中最常見為月經紊亂、皮膚萎縮和色素減退[3]。體外沖擊波治療運動系統慢性損傷的治療適應證有肩周炎、網球肘、高爾夫球肘、肌腱炎、滑囊炎、髕腱炎、跟腱炎、跟腱腱鞘炎、跖筋膜炎及鈣化性肌腱炎等[4, 5]。一些學者認為體外沖擊波能夠通過提高痛域來使疼痛減輕或緩解[6]。但由于體外沖擊波治療運動系統損傷疾病缺乏足夠的認識，治療儀器的價格昂貴，使得這一方法不能在臨床廣泛推廣應用[7]。中藥熱敷可促進炎性因子的吸收，減輕關節腫脹，促進關節軟骨的修復和細胞增殖，具有改善局部血液循環、促進局部代謝、軟化組織粘連、緩解肌肉痙攣及鎮痛的作用[8]，但部分患者會出現燙傷和皮膚過敏、皮膚壞死情況。
依托芬那酯凝膠為皮膚外用的非甾體抗炎藥，屬鄰氨基苯甲酸的衍生物，主要作用于炎癥過程的各個階段：除抑制前列腺素合成外，還可抑制組胺的釋放，拮抗緩激肽和5-羥色胺，抑制補體活性和透明質酸鈉的釋放。
經過2周的治療，依托芬那酯凝膠和雙氯芬酸鈉乳膏均能顯著降低運動系統慢性損傷疼痛，兩組的不良反應發生率相似，差異無統計學意義。依托芬那酯凝膠發生不良反應2例，雙氯芬酸鈉乳膏組發生不良反應3例，為局部的過敏反應，均較輕微，停藥后，癥狀逐漸緩解，無嚴重不良事件發生，無任何全身不良反應。
依托芬那酯凝膠最突出的特點是其很強的透皮吸收率，臨床研究發現，與其他非甾體抗炎藥物相比較，依托芬鈉脂凝膠的透皮吸收率為20%，而雙氯芬酸鈉乳膏為6%，其他非甾體抗炎藥物低于6%[9]。研究表明，依托芬那酯凝膠治療后的主觀評價指標、客觀評價指標均肯定了依托芬那酯凝膠的療效[10]，顯示依托芬那酯凝膠可用于治療運動系統慢性損傷，比如：腰肌勞損、滑囊炎、腱鞘炎、肩周炎、網球肘、肌肉疼痛等。依托芬那酯凝膠外用有很強的透皮吸收率，不經過胃腸口服吸收，不引起胃腸道黏膜糜爛、消化道潰瘍和出血，因此特別適用于伴有胃腸道疾病的患者。
依托芬那酯凝膠的生物利用度有個體差異，同一個體也因用藥部位、皮膚濕度不同有較大差異，不宜與其他水楊酸類藥物合用[11]。在使用依托芬那酯凝膠的同時，建議患者適當休息，避免慢性致傷因素的損傷，限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關節的不負重活動和定時改變姿勢使應力分散；同時理療按摩等方法可改善局部的血循環、減少粘連，有助于改善癥狀，局部使用依托芬那酯凝膠后使用電吹風加熱可促進疼痛部位藥物吸收，收到較好的近期效果。
但部分患者的疼痛使用依托芬那酯凝膠治療后，效果不太理想，需聯合其他治療方式，如狹窄性腱鞘炎、神經卡壓綜合征，需要手術干預治療；膝關節創傷性滑膜炎引起的膝關節疼痛需要聯合使用超聲波理療才能取得較好的療效，由于超聲波可使細胞膜通透性增高，且使依托芬那酯凝膠藥物解聚，使得藥物更易于透皮吸收[12]；膝關節骨關節炎引起的膝關節周圍慢性軟組織損傷疼痛，需要聯合使用鹽酸氨基葡萄糖膠囊，療效才能進一步加強[13]；有些頸肩背部慢性筋膜炎疼痛，需要依托芬那酯凝膠外涂配合局部陽性彈撥等手法推拿治療肌筋膜炎，可獲得良好的臨床療效[14]。
運動系統慢性損傷是臨床常見疾患，無論是骨、關節、肌腱、肌肉、韌帶、筋膜、滑囊及血管、神經等均可受到慢性損傷。運動系統慢性軟組織損傷是指人體對長期、反復、持續或者職業的運動在局部產生的應力是以組織的增大、增生為代償，超越代償能力即形成輕微的損傷，累計遷延而形成慢性損傷。手工業和半機械化產業工人、體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者、家庭婦女是本病的好發人群[1]。運動系統慢性軟組織損傷包括的疾病主要有：腰肌勞損、滑囊炎、腱鞘炎、肩周炎、網球肘、肌肉疼痛、膝關節炎等。2011年9月－2012年3月，我們對收治且診斷明確的120例運動系統慢性軟組織損傷患者疼痛問題，分別采用依托芬那酯凝膠和雙氯芬酸鈉乳膏予以治療，并觀察比較依托芬那酯凝膠的療效及不良反應，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
運動系統慢性軟組織損傷患者120例，疼痛視覺模擬評分（VAS）為4～10分。納入標準：① 18歲以上男性或女性；② 符合運動系統慢性軟組織損傷診斷；③ 入組前2周內未用非甾體類消炎鎮痛藥。排除標準：① 本研究開始前1個月內接受口服止痛藥物治療者；② 肝腎功能異常者；③ 有皮膚破潰者、皮膚病感染者、濕疹性炎癥；④ 腦部疾患，判定能力異常者；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。
將納入患者隨機分為治療組和對照組各60例。治療組男22例，女38 例；年齡18～82歲，平均56.6歲；病程1個月～20年，平均6.6年。對照組男25例，女35例；年齡18～80歲，平均57.2歲；病程2個月～15年兩組疼痛所致均為腰肌勞損、肩周炎、肌肉疼痛等（表 1）。兩組患者年齡、性別、發病時間長短、職業、生活環境、心理狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組患者治療前疾病所致疼痛分布情況（例）
1.2 方法
在患者知情同意情況下，兩組分別采用不同的藥物進行治療和對比試驗。治療組采用依托芬那酯凝膠（商品名：澳托芬，香港澳美制藥廠生產，批號：HC20070011）；對照組使用雙氯芬酸鈉乳膏（商品名：扶他林，北京諾華制藥有限公司生產，批號：200907X8057）。給藥方法：分別取藥品5～10 cm長的霜劑約300 mg均勻涂抹在疼痛部位，并輕輕按摩，3～4次/d。
1.3 療效評價及標準
由同一醫師對患者治療前及治療2周后的疼痛臨床表現、體征及不良反應進行觀察記錄，同時由患者自行記錄用藥情況及臨床癥狀緩解或起效時間，并采用VAS評分，表述疼痛緩解情況，并就治療前后的疼痛變化情況進行比較。
VAS疼痛評分標準0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強烈、漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。治療前后組間比較行秩和檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
120例患者均完成2周的治療。治療前兩組患者疼痛VAS評分均≥4分，對照組和治療組4～6分者分別占55%、56%，7～10分者分別占45%、43%，均呈中、重度疼痛狀態，兩組疼痛比較差異無統計表學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者治療前疼痛VAS評分比較（n=60）
治療2周后，兩組患者疼痛情況大為緩解，其VAS評分為0分、1～3分者大為增加，對照組和治療組≤3分者分別達60%、65%，兩組治療前與治療后相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明臨床療效明顯；盡管治療組≤3分的患者例數略高于對照組，但兩組總體臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種藥物對運動系統慢性損傷的療效相當。見表 3。
表3
兩組患者治療后疼痛VAS評分比較（n=60）
就兩組治療的不良反應來看，治療組2例發生局部皮膚發紅，停藥后，發紅的皮膚快速好轉，未給予任何特殊處理，未發生過敏反應。對照組3例發生不良反應，主要表現為丘疹、皮膚發紅、水腫、瘙癢、小水皰、大水皰或鱗屑癥狀。經停藥及對癥處理后，癥狀完全好轉。兩組均未發生全身反應。
3 討論
現在醫學上用來治療慢性運動損傷的常用方法主要有：局部注射腎上腺皮質類固醇、制動、熱療、手術、體外沖擊波、中藥外敷、針灸等傳統療法，但是這些療法都有著療程長、易復發等特點[2]。局部注射腎上腺皮質類固醇起效快，對疼痛緩解作用較好，但皮質類固醇激素局部注射不良反應較多，其中最常見為月經紊亂、皮膚萎縮和色素減退[3]。體外沖擊波治療運動系統慢性損傷的治療適應證有肩周炎、網球肘、高爾夫球肘、肌腱炎、滑囊炎、髕腱炎、跟腱炎、跟腱腱鞘炎、跖筋膜炎及鈣化性肌腱炎等[4, 5]。一些學者認為體外沖擊波能夠通過提高痛域來使疼痛減輕或緩解[6]。但由于體外沖擊波治療運動系統損傷疾病缺乏足夠的認識，治療儀器的價格昂貴，使得這一方法不能在臨床廣泛推廣應用[7]。中藥熱敷可促進炎性因子的吸收，減輕關節腫脹，促進關節軟骨的修復和細胞增殖，具有改善局部血液循環、促進局部代謝、軟化組織粘連、緩解肌肉痙攣及鎮痛的作用[8]，但部分患者會出現燙傷和皮膚過敏、皮膚壞死情況。
依托芬那酯凝膠為皮膚外用的非甾體抗炎藥，屬鄰氨基苯甲酸的衍生物，主要作用于炎癥過程的各個階段：除抑制前列腺素合成外，還可抑制組胺的釋放，拮抗緩激肽和5-羥色胺，抑制補體活性和透明質酸鈉的釋放。
經過2周的治療，依托芬那酯凝膠和雙氯芬酸鈉乳膏均能顯著降低運動系統慢性損傷疼痛，兩組的不良反應發生率相似，差異無統計學意義。依托芬那酯凝膠發生不良反應2例，雙氯芬酸鈉乳膏組發生不良反應3例，為局部的過敏反應，均較輕微，停藥后，癥狀逐漸緩解，無嚴重不良事件發生，無任何全身不良反應。
依托芬那酯凝膠最突出的特點是其很強的透皮吸收率，臨床研究發現，與其他非甾體抗炎藥物相比較，依托芬鈉脂凝膠的透皮吸收率為20%，而雙氯芬酸鈉乳膏為6%，其他非甾體抗炎藥物低于6%[9]。研究表明，依托芬那酯凝膠治療后的主觀評價指標、客觀評價指標均肯定了依托芬那酯凝膠的療效[10]，顯示依托芬那酯凝膠可用于治療運動系統慢性損傷，比如：腰肌勞損、滑囊炎、腱鞘炎、肩周炎、網球肘、肌肉疼痛等。依托芬那酯凝膠外用有很強的透皮吸收率，不經過胃腸口服吸收，不引起胃腸道黏膜糜爛、消化道潰瘍和出血，因此特別適用于伴有胃腸道疾病的患者。
依托芬那酯凝膠的生物利用度有個體差異，同一個體也因用藥部位、皮膚濕度不同有較大差異，不宜與其他水楊酸類藥物合用[11]。在使用依托芬那酯凝膠的同時，建議患者適當休息，避免慢性致傷因素的損傷，限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關節的不負重活動和定時改變姿勢使應力分散；同時理療按摩等方法可改善局部的血循環、減少粘連，有助于改善癥狀，局部使用依托芬那酯凝膠后使用電吹風加熱可促進疼痛部位藥物吸收，收到較好的近期效果。
但部分患者的疼痛使用依托芬那酯凝膠治療后，效果不太理想，需聯合其他治療方式，如狹窄性腱鞘炎、神經卡壓綜合征，需要手術干預治療；膝關節創傷性滑膜炎引起的膝關節疼痛需要聯合使用超聲波理療才能取得較好的療效，由于超聲波可使細胞膜通透性增高，且使依托芬那酯凝膠藥物解聚，使得藥物更易于透皮吸收[12]；膝關節骨關節炎引起的膝關節周圍慢性軟組織損傷疼痛，需要聯合使用鹽酸氨基葡萄糖膠囊，療效才能進一步加強[13]；有些頸肩背部慢性筋膜炎疼痛，需要依托芬那酯凝膠外涂配合局部陽性彈撥等手法推拿治療肌筋膜炎，可獲得良好的臨床療效[14]。
