引用本文： 杜志坡, 趙宏偉, 高建剛, 張敬賓. 頸髓損傷循證治療的實踐策略. 華西醫學, 2014, 29(5): 904-906. doi: 10.7507/1002-0179.20140274 復制
當代社會脊柱脊髓損傷日益多見，其中頸髓損傷往往導致災難性后果，更值得重視。針對其損傷機制與臨床治療，國內外已有大量研究報道。其發生機制有創傷本身造成的原發損傷和傷后細胞內級聯反應造成的繼發損傷兩種[1, 2]。對頸髓損傷采用何種治療策略，目前仍存爭議，尚無公認有效的循證醫學支持。我院2013年1月3日收治1例頸髓損傷患者，我們對其應用循證醫學治療策略，效果滿意，現報告如下。
1 病例介紹
患者?男，66歲。因車禍致頭頸多處外傷伴頸及四肢活動受限1 h，于2013年1月3日入院。查體：神清，左額部及上眼瞼可見開放傷口，項肌痙攣，全棘間、各棘突廣泛明顯壓痛，頸部活動受限，軀干自胸骨角平面以下感覺喪失，會陰區及四肢感覺減退，雙側肩外展、屈肘肌力Ⅱ級，伸肘、伸腕及手運動喪失，雙下肢肌力Ⅱ級，雙側生理反射存在，病理征未引出。頸椎X線、頭顱CT檢查均未見異常；頸椎CT示頸椎退變，未見骨折征象。入院5 h后行頸椎MRI示：頸3-7椎間盤輕度突出，相應節段脊髓變性，椎旁軟組織腫脹。入院立即予病重、心電監護、吸氧、保留導尿、絕對臥床、頸托制動等一般措施，并予以大劑量甲潑尼龍、甘露醇、七葉皂甙鈉、神經節苷酯等藥物治療。
2 提出問題
根據胥少汀等[3]診斷標準，結合臨床征象，患者無骨折脫位型頸髓損傷（不完全性）診斷成立。據此提出臨床問題：① 是否手術；② 藥物選擇和時機；③ 康復治療的意義；④ 并發癥的防治；⑤ 療效評價。
3 證據檢索
應用計算機，以“spinal cord injuries”、“urbason”、“ganglioside”、“evidence-basedtreatment”為英文檢索詞，以“頸髓損傷”、“甲潑尼龍”、“甲基強的松龍”、“神經節苷酯”、“循證治療”為中文檢索詞，檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Medline、中國期刊全文數據庫、萬方、維普等醫學數據庫，檢索時間為2003年1月－2013年1月。初檢得到84篇文獻，進行題目和摘要初篩，排除內容陳舊及重復研究，優先選取Meta分析、系統評價、大樣本隨機對照試驗，選擇密切相關者獲取全文，根據納入排除標準，最終納入18篇文獻[1-18]。
4 證據分析
頸髓損傷目前公認有2種損傷機制，即原發損傷和繼發損傷。原發損傷由創傷本身造成，主要包括神經細胞壞死、軸索斷裂等；繼發損傷則在原發損傷后逐漸形成，并伴隨著包括水腫、炎癥反應、局部缺血、興奮性氨基酸的釋放、脂質過氧化、鈣離子超載等一系列細胞內代謝改變。臨床與實驗研究均顯示，脊髓繼發損傷由生物化學物質與神經化學物質導致。重要生物化學物質有花生四烯酸、白三烯、血栓素等，可引起脂質過氧化反應與自由基形成；神經化學物質如單胺類、谷氨酸、天冬氨酸等興奮性氨基酸，其釋放增加，可導致細胞內鈣蓄積、N-甲基-D-天冬氨酸受體激活，從而引發繼發損傷。血脊髓屏障通透性改變被認為是頸髓損傷的重要病理生理基礎之一[2]。原發損傷無法逆轉，治療目的主要在于防止或減少繼發損傷，挽救殘存功能，并最大程度促進四肢神經功能恢復。
4.1 手術與非手術治療
手術與否的確定，需視有無椎管狹窄及其程度而定。對于頸髓損傷，手術目的是減壓、擴大椎管，重建穩定性，為脊髓恢復創造更好的條件。術式選擇應遵循簡單安全有效的原則。術式可有前路、后路、前后路聯合手術等[4]。非手術治療，其目的包括復位、穩定頸椎等，包括牽引、頸托和支具固定等。目前常配合藥物和其他治療。
4.2 藥物治療
藥物治療主要目的是減輕繼發損傷和盡可能促進脊髓恢復。
4.2.1 激素沖擊
對于脊髓損傷，最具代表性的藥物是甲潑尼龍。它是一種合成的糖皮質激素，其高濃度水溶液能快速增加脊髓血流，抑制脊髓脂質過氧化反應，阻斷細胞內級聯反應，從而減輕脊髓繼發損傷。目前多認為甲潑尼龍是急性脊髓損傷的標準治療。1997年美國第3次急性脊髓損傷研究（NASCISⅢ）結果顯示，3 h內啟用甲潑尼龍，先以30 mg/kg、15 min 靜脈快速沖擊，間隔45 min，繼以5.4 mg/（kg·h）維持23 h。8 h內啟用則應維持48 h。此種方案已推薦用于臨床，并有Ⅲ期臨床隨機對照研究認為甲潑尼龍是8 h內的唯一有效藥物[5]。Petitjean等[6]研究發現，甲潑尼龍對急性脊髓損傷后的神經保護作用只在于損傷早期，有效治療時間很短。因此越早用藥，預后越好。
4.2.2 神經保護
作為一種安全的神經保護劑，單唾液酸神經節苷脂（GM1）可有效調節神經組織bcl-2的表達，增強其抗損傷功能，維持良好的細胞內外離子狀態，拮抗脂質過氧化反應，從而有效抑制神經細胞凋亡和繼發損傷，并參與突觸傳遞等機制挽救殘存神經組織，促進軸索生長，促進恢復[7-9]。GM1可以調節神經生長因子，促進體外培養的神經元芽生和軸突生長[7]，研究表明GM1與甲潑尼龍有協同效應[10]。大劑量、長療程是應用GM1的正確方案。
4.2.3 中藥制劑
中藥制劑可改善脊髓再生微環境，促進脊髓修復和功能恢復。李花等[11]認為七葉皂甙鈉具有抑制炎癥、改善微循環、穩定內皮細胞、清除自由基、減輕神經損害等作用，可改善脊髓損傷區組織結構，促進大鼠運動功能恢復。但目前尚無大樣本隨機對照試驗支持。
4.2.4 其他治療
細胞移植和基因治療也是治療頸髓損傷的重要手段。眾所周知，此類措施尚有如免疫排斥反應、移植細胞存活時間及可能失去治療作用等各種困擾和問題[12]，尚不能廣泛應用于臨床。中醫研究發現，穴位針刺可顯著增加神經組織血流量，在改善細胞代謝、促進神經代償等方面療效肯定[13, 14]，對脊髓損傷修復和功能重塑有一定作用。
4.3 并發癥防治
頸髓損傷并發癥紛繁復雜，如若不慎，甚至有性命之憂。低鈉血癥是最常見并發癥之一，其發生機制至今尚不完全清楚。腦耗鹽綜合征、抗利尿激素異常分泌學說及心鈉素分泌異常[15, 16]等觀點較為認可。應用利尿劑、脫水劑，加之患者進食不佳，均可能是其發生的重要原因。其發生率、臨床表現、嚴重程度及持續時間等臨床特征均與頸髓損傷嚴重程度密切相關，糾正比較困難。因此，必須重視并及早關注，定期監測，積極調整糾正。呼吸肌麻痹也常出現，已被認為是高位截癱主要死因[17]。咳痰乏力，痰難咳出導致肺不張、呼吸衰竭甚至窒息死亡等亦時有發生。需確保呼吸道通暢，定時翻身叩背，指導深呼吸、咳嗽練習，促進肺膨脹。痰黏難以咳出者，應霧化排痰，防止墜積性肺炎發生。國內有學者認為將氣管切開、纖維支氣管鏡吸痰及灌洗等技術靈活運用，可明顯降低肺部并發癥發生率和病死率，還可減少醫療費用[18]。此外，排尿困難、泌尿系統感染、結石等并發癥，尤其排尿障礙，亦較多見。留置導尿并定時夾閉開放以訓練膀胱自律性，鼓勵飲水輔以膀胱沖洗，尿管更換等措施也不無益處。總之，若不積極妥善處理并發癥，將會阻礙康復進程，甚至危及生命。同時應做好患者心理護理，使其克服悲觀情緒，爭取早日回歸社會。
5 證據應用
根據該例患者病情，結合循證醫學證據，確立綜合治療方案。根據查體及輔助檢查，考慮患者為無骨折脫位型頸髓損傷，尚處于急性期，治療初始目標為阻斷細胞內級聯反應，減輕脊髓繼發損傷。立即予以病重、心電監護、吸氧、保留導尿，絕對臥床、頸托制動等一般措施，并予以大劑量甲潑尼龍沖擊，首次30 mg/kg，15 min內靜脈輸入，間隔45 min，再以5.4 mg/（kg·h），持續23 h，輔以甘露醇125 mL，每12小時1次，持續3 d。神經節苷酯大劑量、長療程，60 mg/d，持續20 d，盡可能挽救殘存神經功能，減輕繼發損傷。根據患者頸椎MRI可知，其頸3-7椎間盤輕度突出，相應節段脊髓變性，椎旁軟組織腫脹，無椎管狹窄，遂不予以手術，而予以循證綜合治療，并注意并發癥防治及康復治療。
傷后2 d患者雙肩外展、屈肘肌力轉為Ⅱ+級，伸肘、伸腕及各指肌力Ⅱ級，左下肢屈髖伸膝肌力Ⅳ級，右側則Ⅲ級。7 d則雙肩外展、屈肘為Ⅲ級，伸腕及伸指同前，雙下肢肌力均Ⅳ級，軀干及四肢感覺有所恢復。住院2周內，患者出現肺部、胃腸道及泌尿系統感染等并發癥，逐行相關檢查確診，予以敏感抗生素聯用，番瀉葉泡服、灌腸及膀胱沖洗等對癥處理，逐漸得以控制。2周左右查體雙肩外展、屈肘肌力為Ⅳ級，伸腕及伸指肌力為Ⅲ級，雙下肢肌力均Ⅳ級，此時輔以針灸，促進神經功能恢復。3周左右病情穩定，頸托保護下可下床站立及行走，上肢平舉、屈肘肌力約Ⅳ級，雙手骨間肌輕度萎縮，握力約Ⅲ+級。但雙下肢肌張力稍高，行走協調性較差，考慮與肌痙攣有關，輔以助行器站立及行走訓練后好轉。
6 后效評價
經半年左右隨訪，患者病情穩定，已恢復一定生活自理能力，療效滿意。根據治療目的判斷，經此保守方案治療后效果明顯。
當代社會脊柱脊髓損傷日益多見，其中頸髓損傷往往導致災難性后果，更值得重視。針對其損傷機制與臨床治療，國內外已有大量研究報道。其發生機制有創傷本身造成的原發損傷和傷后細胞內級聯反應造成的繼發損傷兩種[1, 2]。對頸髓損傷采用何種治療策略，目前仍存爭議，尚無公認有效的循證醫學支持。我院2013年1月3日收治1例頸髓損傷患者，我們對其應用循證醫學治療策略，效果滿意，現報告如下。
1 病例介紹
患者?男，66歲。因車禍致頭頸多處外傷伴頸及四肢活動受限1 h，于2013年1月3日入院。查體：神清，左額部及上眼瞼可見開放傷口，項肌痙攣，全棘間、各棘突廣泛明顯壓痛，頸部活動受限，軀干自胸骨角平面以下感覺喪失，會陰區及四肢感覺減退，雙側肩外展、屈肘肌力Ⅱ級，伸肘、伸腕及手運動喪失，雙下肢肌力Ⅱ級，雙側生理反射存在，病理征未引出。頸椎X線、頭顱CT檢查均未見異常；頸椎CT示頸椎退變，未見骨折征象。入院5 h后行頸椎MRI示：頸3-7椎間盤輕度突出，相應節段脊髓變性，椎旁軟組織腫脹。入院立即予病重、心電監護、吸氧、保留導尿、絕對臥床、頸托制動等一般措施，并予以大劑量甲潑尼龍、甘露醇、七葉皂甙鈉、神經節苷酯等藥物治療。
2 提出問題
根據胥少汀等[3]診斷標準，結合臨床征象，患者無骨折脫位型頸髓損傷（不完全性）診斷成立。據此提出臨床問題：① 是否手術；② 藥物選擇和時機；③ 康復治療的意義；④ 并發癥的防治；⑤ 療效評價。
3 證據檢索
應用計算機，以“spinal cord injuries”、“urbason”、“ganglioside”、“evidence-basedtreatment”為英文檢索詞，以“頸髓損傷”、“甲潑尼龍”、“甲基強的松龍”、“神經節苷酯”、“循證治療”為中文檢索詞，檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Medline、中國期刊全文數據庫、萬方、維普等醫學數據庫，檢索時間為2003年1月－2013年1月。初檢得到84篇文獻，進行題目和摘要初篩，排除內容陳舊及重復研究，優先選取Meta分析、系統評價、大樣本隨機對照試驗，選擇密切相關者獲取全文，根據納入排除標準，最終納入18篇文獻[1-18]。
4 證據分析
頸髓損傷目前公認有2種損傷機制，即原發損傷和繼發損傷。原發損傷由創傷本身造成，主要包括神經細胞壞死、軸索斷裂等；繼發損傷則在原發損傷后逐漸形成，并伴隨著包括水腫、炎癥反應、局部缺血、興奮性氨基酸的釋放、脂質過氧化、鈣離子超載等一系列細胞內代謝改變。臨床與實驗研究均顯示，脊髓繼發損傷由生物化學物質與神經化學物質導致。重要生物化學物質有花生四烯酸、白三烯、血栓素等，可引起脂質過氧化反應與自由基形成；神經化學物質如單胺類、谷氨酸、天冬氨酸等興奮性氨基酸，其釋放增加，可導致細胞內鈣蓄積、N-甲基-D-天冬氨酸受體激活，從而引發繼發損傷。血脊髓屏障通透性改變被認為是頸髓損傷的重要病理生理基礎之一[2]。原發損傷無法逆轉，治療目的主要在于防止或減少繼發損傷，挽救殘存功能，并最大程度促進四肢神經功能恢復。
4.1 手術與非手術治療
手術與否的確定，需視有無椎管狹窄及其程度而定。對于頸髓損傷，手術目的是減壓、擴大椎管，重建穩定性，為脊髓恢復創造更好的條件。術式選擇應遵循簡單安全有效的原則。術式可有前路、后路、前后路聯合手術等[4]。非手術治療，其目的包括復位、穩定頸椎等，包括牽引、頸托和支具固定等。目前常配合藥物和其他治療。
4.2 藥物治療
藥物治療主要目的是減輕繼發損傷和盡可能促進脊髓恢復。
4.2.1 激素沖擊
對于脊髓損傷，最具代表性的藥物是甲潑尼龍。它是一種合成的糖皮質激素，其高濃度水溶液能快速增加脊髓血流，抑制脊髓脂質過氧化反應，阻斷細胞內級聯反應，從而減輕脊髓繼發損傷。目前多認為甲潑尼龍是急性脊髓損傷的標準治療。1997年美國第3次急性脊髓損傷研究（NASCISⅢ）結果顯示，3 h內啟用甲潑尼龍，先以30 mg/kg、15 min 靜脈快速沖擊，間隔45 min，繼以5.4 mg/（kg·h）維持23 h。8 h內啟用則應維持48 h。此種方案已推薦用于臨床，并有Ⅲ期臨床隨機對照研究認為甲潑尼龍是8 h內的唯一有效藥物[5]。Petitjean等[6]研究發現，甲潑尼龍對急性脊髓損傷后的神經保護作用只在于損傷早期，有效治療時間很短。因此越早用藥，預后越好。
4.2.2 神經保護
作為一種安全的神經保護劑，單唾液酸神經節苷脂（GM1）可有效調節神經組織bcl-2的表達，增強其抗損傷功能，維持良好的細胞內外離子狀態，拮抗脂質過氧化反應，從而有效抑制神經細胞凋亡和繼發損傷，并參與突觸傳遞等機制挽救殘存神經組織，促進軸索生長，促進恢復[7-9]。GM1可以調節神經生長因子，促進體外培養的神經元芽生和軸突生長[7]，研究表明GM1與甲潑尼龍有協同效應[10]。大劑量、長療程是應用GM1的正確方案。
4.2.3 中藥制劑
中藥制劑可改善脊髓再生微環境，促進脊髓修復和功能恢復。李花等[11]認為七葉皂甙鈉具有抑制炎癥、改善微循環、穩定內皮細胞、清除自由基、減輕神經損害等作用，可改善脊髓損傷區組織結構，促進大鼠運動功能恢復。但目前尚無大樣本隨機對照試驗支持。
4.2.4 其他治療
細胞移植和基因治療也是治療頸髓損傷的重要手段。眾所周知，此類措施尚有如免疫排斥反應、移植細胞存活時間及可能失去治療作用等各種困擾和問題[12]，尚不能廣泛應用于臨床。中醫研究發現，穴位針刺可顯著增加神經組織血流量，在改善細胞代謝、促進神經代償等方面療效肯定[13, 14]，對脊髓損傷修復和功能重塑有一定作用。
4.3 并發癥防治
頸髓損傷并發癥紛繁復雜，如若不慎，甚至有性命之憂。低鈉血癥是最常見并發癥之一，其發生機制至今尚不完全清楚。腦耗鹽綜合征、抗利尿激素異常分泌學說及心鈉素分泌異常[15, 16]等觀點較為認可。應用利尿劑、脫水劑，加之患者進食不佳，均可能是其發生的重要原因。其發生率、臨床表現、嚴重程度及持續時間等臨床特征均與頸髓損傷嚴重程度密切相關，糾正比較困難。因此，必須重視并及早關注，定期監測，積極調整糾正。呼吸肌麻痹也常出現，已被認為是高位截癱主要死因[17]。咳痰乏力，痰難咳出導致肺不張、呼吸衰竭甚至窒息死亡等亦時有發生。需確保呼吸道通暢，定時翻身叩背，指導深呼吸、咳嗽練習，促進肺膨脹。痰黏難以咳出者，應霧化排痰，防止墜積性肺炎發生。國內有學者認為將氣管切開、纖維支氣管鏡吸痰及灌洗等技術靈活運用，可明顯降低肺部并發癥發生率和病死率，還可減少醫療費用[18]。此外，排尿困難、泌尿系統感染、結石等并發癥，尤其排尿障礙，亦較多見。留置導尿并定時夾閉開放以訓練膀胱自律性，鼓勵飲水輔以膀胱沖洗，尿管更換等措施也不無益處。總之，若不積極妥善處理并發癥，將會阻礙康復進程，甚至危及生命。同時應做好患者心理護理，使其克服悲觀情緒，爭取早日回歸社會。
5 證據應用
根據該例患者病情，結合循證醫學證據，確立綜合治療方案。根據查體及輔助檢查，考慮患者為無骨折脫位型頸髓損傷，尚處于急性期，治療初始目標為阻斷細胞內級聯反應，減輕脊髓繼發損傷。立即予以病重、心電監護、吸氧、保留導尿，絕對臥床、頸托制動等一般措施，并予以大劑量甲潑尼龍沖擊，首次30 mg/kg，15 min內靜脈輸入，間隔45 min，再以5.4 mg/（kg·h），持續23 h，輔以甘露醇125 mL，每12小時1次，持續3 d。神經節苷酯大劑量、長療程，60 mg/d，持續20 d，盡可能挽救殘存神經功能，減輕繼發損傷。根據患者頸椎MRI可知，其頸3-7椎間盤輕度突出，相應節段脊髓變性，椎旁軟組織腫脹，無椎管狹窄，遂不予以手術，而予以循證綜合治療，并注意并發癥防治及康復治療。
傷后2 d患者雙肩外展、屈肘肌力轉為Ⅱ+級，伸肘、伸腕及各指肌力Ⅱ級，左下肢屈髖伸膝肌力Ⅳ級，右側則Ⅲ級。7 d則雙肩外展、屈肘為Ⅲ級，伸腕及伸指同前，雙下肢肌力均Ⅳ級，軀干及四肢感覺有所恢復。住院2周內，患者出現肺部、胃腸道及泌尿系統感染等并發癥，逐行相關檢查確診，予以敏感抗生素聯用，番瀉葉泡服、灌腸及膀胱沖洗等對癥處理，逐漸得以控制。2周左右查體雙肩外展、屈肘肌力為Ⅳ級，伸腕及伸指肌力為Ⅲ級，雙下肢肌力均Ⅳ級，此時輔以針灸，促進神經功能恢復。3周左右病情穩定，頸托保護下可下床站立及行走，上肢平舉、屈肘肌力約Ⅳ級，雙手骨間肌輕度萎縮，握力約Ⅲ+級。但雙下肢肌張力稍高，行走協調性較差，考慮與肌痙攣有關，輔以助行器站立及行走訓練后好轉。
6 后效評價
經半年左右隨訪，患者病情穩定，已恢復一定生活自理能力，療效滿意。根據治療目的判斷，經此保守方案治療后效果明顯。