引用本文： 陳培, 劉曉俊, 楊恂, 官和立, 高凌云. 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者合并上消化道出血的預后分析. 華西醫學, 2014, 29(5): 897-899. doi: 10.7507/1002-0179.20140272 復制
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康常見的慢性呼吸系統疾病，其患病率高，病死率高，經濟負擔重，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常易導致多種并發癥，特別是上消化道出血，是增加Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的重要因素[1, 2]。現對我院2009年2月－2011年5月期間住院COPD合并上消化道出血的73例患者的臨床資料進行分析，探討COPD合并呼吸衰竭患者發生上消化道出血與近期預后的關系，旨在為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年2月－2011年5月入住呼吸內科的COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者73例。其中，合并上消化道出血的患者（觀察組）33例，男22例，女11例，年齡（74.64 ± 11.03）歲，病程（16.42 ± 10.62）年；未合并上消化道出血的患者（對照組） 40例，男24例，女16例，年齡（73.40 ± 11.33）歲，病程（14.18 ± 10.18）年。兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 診斷標準
COPD診斷均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD學組制定的最新標準[3]。并符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準：每例患者入院時血氣分析示，動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）（8 kPa）；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg（6.65 kPa）；上消化道出血判斷標準[3]：根據患者有嘔血和（或）排黑便等不同臨床表現進行最初判定，再通過大便隱血試驗陽性，部分患者接受胃鏡檢查，排除下消化道出血，并且未服用動物血以及鐵劑制品等情況，從而確診為上消化道出血。
1.3 觀察指標
1.3.1 肺功能檢查
所有患者盡可能入院后完成肺功能檢查，肺功能顯示在吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積＜80%預計值，且第1秒用力呼氣容積/用力肺活量＜70%確診為COPD；不能完成肺功能檢查的患者，若其既往有明確的COPD病史及胸部影像學支持，也可診斷為COPD。
1.3.2 血氣分析
所有患者均完成血氣分析檢測，檢測結果標準應符合PaO2＜60 mm Hg（8 kPa）；PaCO2＞50 mm Hg（6.65 kPa）。
1.3.3 大便常規及隱血試驗
住院期間患者均應查大便常規，若有嘔吐物應做隱血試驗。
1.4 治療方法
所有患者治療方案均參考2007年COPD診治指南執行。對照組采用祛痰、舒張支氣管、霧化吸入等常規藥物治療，對有感染者選用抗生素抗感染治療，對癥狀較重者根據病情采用呼吸支持。觀察組在對照組同樣的治療方案基礎上，加用采取泮托拉唑80 mg，靜脈滴注，1次/d，及常規止血治療措施。所有患者均簽署治療知情同意書。
1.5 統計學方法
采用SPSS 12.0軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間好轉率、病死率采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
觀察組好轉28例，死亡5例，期間由于病情惡化行氣管插管6例；對照組患者好轉40例，未發生死亡，期間由于病情惡化行氣管插管1例。觀察組好轉率低于對照組（P＜0.001），病死率高于對照組（P＜0.001），住院時間高于對照組（P＜0.001），氣管插管率高于對照組（P＜0.05），心律失常發生率高于對照組（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組臨床轉歸情況比較
3 討論
COPD是對人類健康有重大威脅的常見疾病，尤以老年人多見[4, 5]。由于大氣污染、吸煙人數的增多，近十多年來有逐漸增多的趨勢，其特點為氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。隨著病程的進展，患者的肺功能呈進行性減退，并可進一步導致Ⅱ型呼吸衰竭，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常易導致多種并發癥[6]，特別是上消化道出血，常易導致患者病情惡化甚至死亡，增加患者的經濟負擔和社會負擔。
已有研究發現COPD是消化性潰瘍大出血的獨立危險因素[7]，而COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者合并上消化道出血的研究尚不多見，也有報道顯示COPD是消化道出血病死率增加的危險因素[8]。本研究結果顯示：觀察組在疾病臨床轉歸上好于對照組，兩組分別就好轉率、病死率及住院時間進行兩兩比較，差異均有統計學意義（P＞0.05）。由此，可認為上消化道出血對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的住院時間、轉歸均有較大影響。
COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者由于長期低氧血癥及高碳酸血癥，易致胃黏膜血液循環失調，導致壁細胞碳酸酐酶活性增強，胃酸分泌增多，破壞了胃黏膜屏障，交感神經及迷走神經興奮及兒茶酚胺和胃泌素分泌增多，使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少，造成微循環的缺血，最終胃黏膜上皮細胞由于缺血缺氧等而受損，導致胃黏膜發生糜爛或潰瘍[9]。另外，血液中兒茶酚胺濃度升高在COPD合并呼吸衰竭者的消化道出血的致病機制中也有重要作用，主要原因是缺氧和二氧化碳潴留使腦干或丘腦下部損害引起呼吸、循環中樞功能障礙及交感神經張力改變。正常狀態下血液對黏膜內氫離子（H+）具有較強的緩沖能力，但其在酸中毒時受到明顯的影響，這與酸中毒引起血管系統對兒茶酚胺的反應性降低有關。在應激狀態下，兒茶酚胺首先作用于胃黏膜小血管，引起血管收縮，血流量減少進而造成微循環缺血，引起動靜脈分流，毛細血管床血流量收到胃十二指腸黏膜下層的動靜脈分流開放的影響而明顯減少，進而引起局部病變組織慢性、持續性缺血缺氧，另由于呼吸衰竭往往合并較嚴重的酸中毒，對心肌收縮能力也造成了顯著的影響，從而引起心臟播出量的明顯下降，周圍循環血量進一步減少，從而加重缺血的發展。缺血后又可造成無氧代謝產生乳酸，引起局部酸中毒，可使微循環血液淤滯。最終胃黏膜上皮細胞由于缺血缺氧等而受損，引起胃黏膜嚴重損傷和潰瘍形成而導致出血[10]。
COPD以氣流受限不完全可逆為特征，且常出現急性加重，Anthonisen等[11]提出的痰量增多、咳膿性痰、呼吸困難加重等3項臨床指標判斷急性加重的方法被廣泛采用，該標準強調氣道黏液的高分泌狀態和氣流受限加重是急性加重的特征性表現，細菌感染，氣道炎癥加劇，黏液高分泌，痰量增多，支氣管痙攣等多種因素相互作用，導致急性加重期氣道阻力升高[12]。因此需要額外的呼吸功耗以克服升高的氣道阻力，結果是呼氣流速下降小氣道提前關閉，氣流陷閉，內源性呼氣末正壓增高進一步加重呼吸功耗，形成惡性循環，促發呼吸肌疲勞，氣流受限加重，出現肺性腦病。
COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭時，患者往往由于極高的而有明顯的肺性腦病癥狀，肺性腦病對下丘腦腦干及邊緣系統有較顯著的影響，引起促腎上腺皮質激素的釋放明顯增多，進一步引起腎上腺皮質激素分泌增多，從而增強迷走神經的興奮性，而迷走神經的興奮引起胃蛋白酶分泌增加。血中兒茶酚胺濃度增高，也導致交感神經的張力改變，引起多種物質的分泌異常進而促進胃黏膜缺血，進一步加重黏膜屏障損傷。再者，嚴重的酸中毒對中樞神經系統也有明顯的損害，這將引起胃泌素釋放的增多，胃泌素的增加促使H+濃度的分泌增加，進一步引起胃酸酸度的增高并引起彌散，在多種因素的共同作用下，胃黏膜最終失去正常情況下對H+及胃蛋白酶的抵抗力，引起胃黏膜糜爛的發生發展及潰瘍出血[13]。
另外，常規抗菌藥物、非甾體類消炎藥、糖皮質激素、茶堿等多種藥物使用均可導致患者產生胃黏膜糜爛、出血等常見的消化道不良反應[14]，據文獻報道，在服用某些高危藥物引起的急性或亞急性應激狀態下，患者在數小時到數天（多在3～5 d）內即可出現胃及十二指腸黏膜糜爛及潰瘍，其胃鏡檢出率可達75%～100%，而因為應激引起上消化道潰瘍甚至發生大出血的風險為0.1%～39%，而大出血一旦確定，及時進行有效的處理，病死率仍高達50%～77%[15, 16]，因此，應積極預防上消化道出血。
COPD合并呼吸衰竭患者的發病機制較單純的COPD更為復雜，其臨床癥狀也更為嚴重，預后也受到心腎功能、消化道出血、感染、營養、氣胸等諸多因素的共同影響，這些因素相互作用、互相促進。因此，對于COPD合并呼吸衰竭患者的治療，除采取常規抗感染措施積極控制感染，糾正嚴重缺氧及高碳酸血癥，保護心、肝、腎、腦等多器官功能的同時，積極的控制消化道出血對COPD并呼吸衰竭預后也有重要的影響，積極檢測患者的生命體征，蛋白、大便隱血等也要常規篩查，對可能出現消化道出血的患者宜盡早進行急診胃鏡檢查，爭取早發現、早治療，避免因為嚴重消化道出血與COPD綜合作用導致嚴重不良后果的發生。同時，對COPD合并上消化道出血患者的治療在重視原發病的同時，加強重要系統器官的動態監護并及時救治，提高COPD合并上消化道出血患者的生存率、縮短住院時間以及減少患者的經濟負擔。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康常見的慢性呼吸系統疾病，其患病率高，病死率高，經濟負擔重，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常易導致多種并發癥，特別是上消化道出血，是增加Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的重要因素[1, 2]。現對我院2009年2月－2011年5月期間住院COPD合并上消化道出血的73例患者的臨床資料進行分析，探討COPD合并呼吸衰竭患者發生上消化道出血與近期預后的關系，旨在為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年2月－2011年5月入住呼吸內科的COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者73例。其中，合并上消化道出血的患者（觀察組）33例，男22例，女11例，年齡（74.64 ± 11.03）歲，病程（16.42 ± 10.62）年；未合并上消化道出血的患者（對照組） 40例，男24例，女16例，年齡（73.40 ± 11.33）歲，病程（14.18 ± 10.18）年。兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 診斷標準
COPD診斷均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD學組制定的最新標準[3]。并符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準：每例患者入院時血氣分析示，動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）（8 kPa）；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg（6.65 kPa）；上消化道出血判斷標準[3]：根據患者有嘔血和（或）排黑便等不同臨床表現進行最初判定，再通過大便隱血試驗陽性，部分患者接受胃鏡檢查，排除下消化道出血，并且未服用動物血以及鐵劑制品等情況，從而確診為上消化道出血。
1.3 觀察指標
1.3.1 肺功能檢查
所有患者盡可能入院后完成肺功能檢查，肺功能顯示在吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積＜80%預計值，且第1秒用力呼氣容積/用力肺活量＜70%確診為COPD；不能完成肺功能檢查的患者，若其既往有明確的COPD病史及胸部影像學支持，也可診斷為COPD。
1.3.2 血氣分析
所有患者均完成血氣分析檢測，檢測結果標準應符合PaO2＜60 mm Hg（8 kPa）；PaCO2＞50 mm Hg（6.65 kPa）。
1.3.3 大便常規及隱血試驗
住院期間患者均應查大便常規，若有嘔吐物應做隱血試驗。
1.4 治療方法
所有患者治療方案均參考2007年COPD診治指南執行。對照組采用祛痰、舒張支氣管、霧化吸入等常規藥物治療，對有感染者選用抗生素抗感染治療，對癥狀較重者根據病情采用呼吸支持。觀察組在對照組同樣的治療方案基礎上，加用采取泮托拉唑80 mg，靜脈滴注，1次/d，及常規止血治療措施。所有患者均簽署治療知情同意書。
1.5 統計學方法
采用SPSS 12.0軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間好轉率、病死率采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
觀察組好轉28例，死亡5例，期間由于病情惡化行氣管插管6例；對照組患者好轉40例，未發生死亡，期間由于病情惡化行氣管插管1例。觀察組好轉率低于對照組（P＜0.001），病死率高于對照組（P＜0.001），住院時間高于對照組（P＜0.001），氣管插管率高于對照組（P＜0.05），心律失常發生率高于對照組（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組臨床轉歸情況比較
3 討論
COPD是對人類健康有重大威脅的常見疾病，尤以老年人多見[4, 5]。由于大氣污染、吸煙人數的增多，近十多年來有逐漸增多的趨勢，其特點為氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。隨著病程的進展，患者的肺功能呈進行性減退，并可進一步導致Ⅱ型呼吸衰竭，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常易導致多種并發癥[6]，特別是上消化道出血，常易導致患者病情惡化甚至死亡，增加患者的經濟負擔和社會負擔。
已有研究發現COPD是消化性潰瘍大出血的獨立危險因素[7]，而COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者合并上消化道出血的研究尚不多見，也有報道顯示COPD是消化道出血病死率增加的危險因素[8]。本研究結果顯示：觀察組在疾病臨床轉歸上好于對照組，兩組分別就好轉率、病死率及住院時間進行兩兩比較，差異均有統計學意義（P＞0.05）。由此，可認為上消化道出血對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的住院時間、轉歸均有較大影響。
COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者由于長期低氧血癥及高碳酸血癥，易致胃黏膜血液循環失調，導致壁細胞碳酸酐酶活性增強，胃酸分泌增多，破壞了胃黏膜屏障，交感神經及迷走神經興奮及兒茶酚胺和胃泌素分泌增多，使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少，造成微循環的缺血，最終胃黏膜上皮細胞由于缺血缺氧等而受損，導致胃黏膜發生糜爛或潰瘍[9]。另外，血液中兒茶酚胺濃度升高在COPD合并呼吸衰竭者的消化道出血的致病機制中也有重要作用，主要原因是缺氧和二氧化碳潴留使腦干或丘腦下部損害引起呼吸、循環中樞功能障礙及交感神經張力改變。正常狀態下血液對黏膜內氫離子（H+）具有較強的緩沖能力，但其在酸中毒時受到明顯的影響，這與酸中毒引起血管系統對兒茶酚胺的反應性降低有關。在應激狀態下，兒茶酚胺首先作用于胃黏膜小血管，引起血管收縮，血流量減少進而造成微循環缺血，引起動靜脈分流，毛細血管床血流量收到胃十二指腸黏膜下層的動靜脈分流開放的影響而明顯減少，進而引起局部病變組織慢性、持續性缺血缺氧，另由于呼吸衰竭往往合并較嚴重的酸中毒，對心肌收縮能力也造成了顯著的影響，從而引起心臟播出量的明顯下降，周圍循環血量進一步減少，從而加重缺血的發展。缺血后又可造成無氧代謝產生乳酸，引起局部酸中毒，可使微循環血液淤滯。最終胃黏膜上皮細胞由于缺血缺氧等而受損，引起胃黏膜嚴重損傷和潰瘍形成而導致出血[10]。
COPD以氣流受限不完全可逆為特征，且常出現急性加重，Anthonisen等[11]提出的痰量增多、咳膿性痰、呼吸困難加重等3項臨床指標判斷急性加重的方法被廣泛采用，該標準強調氣道黏液的高分泌狀態和氣流受限加重是急性加重的特征性表現，細菌感染，氣道炎癥加劇，黏液高分泌，痰量增多，支氣管痙攣等多種因素相互作用，導致急性加重期氣道阻力升高[12]。因此需要額外的呼吸功耗以克服升高的氣道阻力，結果是呼氣流速下降小氣道提前關閉，氣流陷閉，內源性呼氣末正壓增高進一步加重呼吸功耗，形成惡性循環，促發呼吸肌疲勞，氣流受限加重，出現肺性腦病。
COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭時，患者往往由于極高的而有明顯的肺性腦病癥狀，肺性腦病對下丘腦腦干及邊緣系統有較顯著的影響，引起促腎上腺皮質激素的釋放明顯增多，進一步引起腎上腺皮質激素分泌增多，從而增強迷走神經的興奮性，而迷走神經的興奮引起胃蛋白酶分泌增加。血中兒茶酚胺濃度增高，也導致交感神經的張力改變，引起多種物質的分泌異常進而促進胃黏膜缺血，進一步加重黏膜屏障損傷。再者，嚴重的酸中毒對中樞神經系統也有明顯的損害，這將引起胃泌素釋放的增多，胃泌素的增加促使H+濃度的分泌增加，進一步引起胃酸酸度的增高并引起彌散，在多種因素的共同作用下，胃黏膜最終失去正常情況下對H+及胃蛋白酶的抵抗力，引起胃黏膜糜爛的發生發展及潰瘍出血[13]。
另外，常規抗菌藥物、非甾體類消炎藥、糖皮質激素、茶堿等多種藥物使用均可導致患者產生胃黏膜糜爛、出血等常見的消化道不良反應[14]，據文獻報道，在服用某些高危藥物引起的急性或亞急性應激狀態下，患者在數小時到數天（多在3～5 d）內即可出現胃及十二指腸黏膜糜爛及潰瘍，其胃鏡檢出率可達75%～100%，而因為應激引起上消化道潰瘍甚至發生大出血的風險為0.1%～39%，而大出血一旦確定，及時進行有效的處理，病死率仍高達50%～77%[15, 16]，因此，應積極預防上消化道出血。
COPD合并呼吸衰竭患者的發病機制較單純的COPD更為復雜，其臨床癥狀也更為嚴重，預后也受到心腎功能、消化道出血、感染、營養、氣胸等諸多因素的共同影響，這些因素相互作用、互相促進。因此，對于COPD合并呼吸衰竭患者的治療，除采取常規抗感染措施積極控制感染，糾正嚴重缺氧及高碳酸血癥，保護心、肝、腎、腦等多器官功能的同時，積極的控制消化道出血對COPD并呼吸衰竭預后也有重要的影響，積極檢測患者的生命體征，蛋白、大便隱血等也要常規篩查，對可能出現消化道出血的患者宜盡早進行急診胃鏡檢查，爭取早發現、早治療，避免因為嚴重消化道出血與COPD綜合作用導致嚴重不良后果的發生。同時，對COPD合并上消化道出血患者的治療在重視原發病的同時，加強重要系統器官的動態監護并及時救治，提高COPD合并上消化道出血患者的生存率、縮短住院時間以及減少患者的經濟負擔。
