引用本文： 熊鹿, 羅彩東, 吳屹, 劉云兵, 文宇. 坦度螺酮對伴焦慮抑郁冠心病支架置入術后患者心臟自主神經的影響. 華西醫學, 2014, 29(5): 883-885. doi: 10.7507/1002-0179.20140268 復制
經皮冠狀動脈介入治療作為冠心病治療的主要手段之一，在挽救患者生命、改善心絞痛癥狀、提高生活質量等方面發揮著不可替代的作用。但由于術后部分患者對經濟狀況、手術效果及支架再狹窄等情況的擔憂而產生的焦慮、抑郁等心理障礙會嚴重影響生活質量，并對冠心病的發展、預后產生不良影響[1, 2]。近年來研究表明焦慮、抑郁性精神障礙能加重冠心病患者心臟自主神經功能損害，從而影響心臟電活動、增加心血管事件和病死率[3-5]。因此，“雙心”治療已受到臨床心血管醫生的廣泛關注。本研究旨在探討新型抗焦慮抑郁藥物坦度螺酮對伴有焦慮抑郁的冠心病支架置入術后患者心臟自主神經的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年5月－2013年5月在本院心血管內科住院及連續心內科門診就診的冠心病支架置入術后伴焦慮抑郁患者86例，其中男38例，女48例，年齡60～78歲，平均（69.3 ± 6.6）歲。選取對象均在我院行冠狀動脈造影證實前降支，或回旋支，或右冠狀動脈病變，并適合行經皮冠狀動脈介入治療的患者。所有入選者均為竇性心律，支架置入術后時間在6個月～2年。焦慮、抑郁癥狀用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）進行評定。評定標準為：HAMA（14項）＞14分，確定患者有焦慮障礙；HAMD（17項）＞17分，確定患者有抑郁障礙。排除標準：凡有竇房或房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、心房顫動、心房撲動、永久性起搏器置入術后、糖尿病、甲狀腺功能亢進者除外。
1.2 方法
在積極合理治療冠心病的同時，對所有入選者進行基礎心率變異性（HRV）及QT離散度（QTd）檢測，隨后在精神科醫師指導下加用抗焦慮抑郁藥物坦度螺酮10～20 mg，3次/d，治療6周后再次行HRV及QTd檢測。受檢者于檢查前1 d及當天禁止飲用酒、濃茶和咖啡等影響心臟自主神經功能的食物，同時避免劇烈運動及情緒激動。
1.3 療效判定指標
1.3.1 HRV分析
采用美國DM與北京美高儀公司生產的ECGLAB型心電工作站，將動態心電圖（Holter）記錄的心電信號輸入分析系統，計算機可自動剔除經人工確認的各種期前收縮及偽差后進行24 h HRV時域分析。分析指標包括：24 h所有竇性R-R間期標準差（SDNN）、24 h內每5分鐘時段竇性R-R間期均值的標準差（SDANN）、全程全部竇性R-R間期的平方根（RMSSD）、兩相鄰竇性心動周期差＞50 ms的次數占所有竇性心動周期的百分比（PNN50）。
1.3.2 QTd測定
采用美國DM與北京美高儀公司生產的ECGLAB型心電工作站做同步12導聯心電圖，心電圖增益10 mm/mV，紙速25 mm/s，用ECGLAB QT分析系統進行QTd測定。
1.4 藥物不良反應
用藥前后行血脂、血糖、肝腎功能、心臟彩色多普勒超聲及心功能檢查，記錄藥物不良反應。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差表示，采用方差分析及t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 納入人群的焦慮及抑郁評分情況
86例患者中有6例因中斷隨訪未能完成本研究，最終進入研究共80例。其中單純焦慮障礙患者18例，HAMA評分（18.51 ± 3.26）分；單純抑郁障礙患者23例，HAMD評分（22.38 ± 4.15）分；焦慮合并抑郁障礙患者39例，HAMA評分（19.24 ± 3.52）分，HAMD評分（23.15 ± 4.23）分。
2.2 坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后HRV及QTd的變化
坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后HRV及QTd的變化見表 1。結果表明治療后患者HRV各參數明顯升高（P＜0.05），QTd明顯縮小（P＜0.01）。
表1
坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后HRV及QTd比較（n=80，2.3 藥物的不良反應
80例患者中有7例（8.75%）出現不良反應。主要不良反應有嗜睡2例（2.5%），惡心1例（1.25%），倦怠感3例（3.75%），食欲下降1例（1.25%），癥狀均輕微，無患者因不良反應而中斷治療。治療前后血脂、血糖、肝腎功、心功能等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后血生化指標及心功能比較（n=80，3 討論
自主神經支配心臟，調節正常心電活動的平衡，使心臟適應外界環境的變化，該平衡的紊亂與各種心律失常密切相關。HRV可定量評價心臟自主神經功能，是心臟性猝死的獨立危險因子[6]。QTd是指同步記錄的體表心電圖12導聯中最長QT間期與最短QT間期的差值，反映心室肌復極的不均一性，可用于評價心肌電活動狀態和預測室性心律失常的發生[7]。研究表明[7, 8]，冠心病患者心臟自主神經調節功能受損，迷走神經活性減弱，交感神經活動占優勢，基礎心率增快，HRV下降，QTd延長。特別是合并焦慮、抑郁障礙的冠心病患者自主神經損害更為嚴重[9, 10]。其機制尚未完全明確，可能與丘腦-垂體-腎上腺軸失調、血小板活化造成血黏度增高以及炎癥反應激活加重冠心病患者心肌缺血、缺氧有關。后者對心室壁機械化學感受器的刺激通過心反射活動改變心臟自主神經調節的均衡性，導致心臟調節作用減弱[11]。
研究表明，對合并焦慮抑郁障礙的冠心病患者，抗焦慮抑郁治療不但能緩解患者癥狀，還有可能減少猝死等心血管事件的發生[12]。目前臨床上使用的第1代和第2代抗焦慮藥物由于其耐受性差以及不良反應發生率高，特別是對心臟病患者的用藥安全性問題限制了其臨床應用。而第3代抗焦慮藥物坦度螺酮是5-羥色胺受體激動劑，它高度選擇與5-羥色胺受體結合，抑制亢進的5-羥色胺能神經活動，從而發揮抗焦慮作用。相比較而言，坦度螺酮的受體結合部位分布相對集中，因此它不具有苯二氮卓類藥物的缺點，同時還具有一定的抗抑郁作用，因此對于混合有焦慮和抑郁的患者可以發揮更好的作用。
本研究發現對伴有焦慮抑郁的冠心病支架置入術后患者使用坦度螺酮治療后6周HRV各參數明顯升高，QTd明顯縮小，表明該藥能改善此類患者心臟自主神經功能。此外，通過觀察發現該藥的安全性較好，不良反應發生率低，程度輕。因此，坦度螺酮是一個比較安全有效的新型抗焦慮藥物，為冠心病支架置入術后患者的抗焦慮抑郁治療提供了一個新的選擇。
經皮冠狀動脈介入治療作為冠心病治療的主要手段之一，在挽救患者生命、改善心絞痛癥狀、提高生活質量等方面發揮著不可替代的作用。但由于術后部分患者對經濟狀況、手術效果及支架再狹窄等情況的擔憂而產生的焦慮、抑郁等心理障礙會嚴重影響生活質量，并對冠心病的發展、預后產生不良影響[1, 2]。近年來研究表明焦慮、抑郁性精神障礙能加重冠心病患者心臟自主神經功能損害，從而影響心臟電活動、增加心血管事件和病死率[3-5]。因此，“雙心”治療已受到臨床心血管醫生的廣泛關注。本研究旨在探討新型抗焦慮抑郁藥物坦度螺酮對伴有焦慮抑郁的冠心病支架置入術后患者心臟自主神經的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年5月－2013年5月在本院心血管內科住院及連續心內科門診就診的冠心病支架置入術后伴焦慮抑郁患者86例，其中男38例，女48例，年齡60～78歲，平均（69.3 ± 6.6）歲。選取對象均在我院行冠狀動脈造影證實前降支，或回旋支，或右冠狀動脈病變，并適合行經皮冠狀動脈介入治療的患者。所有入選者均為竇性心律，支架置入術后時間在6個月～2年。焦慮、抑郁癥狀用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）進行評定。評定標準為：HAMA（14項）＞14分，確定患者有焦慮障礙；HAMD（17項）＞17分，確定患者有抑郁障礙。排除標準：凡有竇房或房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、心房顫動、心房撲動、永久性起搏器置入術后、糖尿病、甲狀腺功能亢進者除外。
1.2 方法
在積極合理治療冠心病的同時，對所有入選者進行基礎心率變異性（HRV）及QT離散度（QTd）檢測，隨后在精神科醫師指導下加用抗焦慮抑郁藥物坦度螺酮10～20 mg，3次/d，治療6周后再次行HRV及QTd檢測。受檢者于檢查前1 d及當天禁止飲用酒、濃茶和咖啡等影響心臟自主神經功能的食物，同時避免劇烈運動及情緒激動。
1.3 療效判定指標
1.3.1 HRV分析
采用美國DM與北京美高儀公司生產的ECGLAB型心電工作站，將動態心電圖（Holter）記錄的心電信號輸入分析系統，計算機可自動剔除經人工確認的各種期前收縮及偽差后進行24 h HRV時域分析。分析指標包括：24 h所有竇性R-R間期標準差（SDNN）、24 h內每5分鐘時段竇性R-R間期均值的標準差（SDANN）、全程全部竇性R-R間期的平方根（RMSSD）、兩相鄰竇性心動周期差＞50 ms的次數占所有竇性心動周期的百分比（PNN50）。
1.3.2 QTd測定
采用美國DM與北京美高儀公司生產的ECGLAB型心電工作站做同步12導聯心電圖，心電圖增益10 mm/mV，紙速25 mm/s，用ECGLAB QT分析系統進行QTd測定。
1.4 藥物不良反應
用藥前后行血脂、血糖、肝腎功能、心臟彩色多普勒超聲及心功能檢查，記錄藥物不良反應。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差表示，采用方差分析及t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 納入人群的焦慮及抑郁評分情況
86例患者中有6例因中斷隨訪未能完成本研究，最終進入研究共80例。其中單純焦慮障礙患者18例，HAMA評分（18.51 ± 3.26）分；單純抑郁障礙患者23例，HAMD評分（22.38 ± 4.15）分；焦慮合并抑郁障礙患者39例，HAMA評分（19.24 ± 3.52）分，HAMD評分（23.15 ± 4.23）分。
2.2 坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后HRV及QTd的變化
坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后HRV及QTd的變化見表 1。結果表明治療后患者HRV各參數明顯升高（P＜0.05），QTd明顯縮小（P＜0.01）。
表1
坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后HRV及QTd比較（n=80，2.3 藥物的不良反應
80例患者中有7例（8.75%）出現不良反應。主要不良反應有嗜睡2例（2.5%），惡心1例（1.25%），倦怠感3例（3.75%），食欲下降1例（1.25%），癥狀均輕微，無患者因不良反應而中斷治療。治療前后血脂、血糖、肝腎功、心功能等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
坦度螺酮抗焦慮抑郁治療前后血生化指標及心功能比較（n=80，3 討論
自主神經支配心臟，調節正常心電活動的平衡，使心臟適應外界環境的變化，該平衡的紊亂與各種心律失常密切相關。HRV可定量評價心臟自主神經功能，是心臟性猝死的獨立危險因子[6]。QTd是指同步記錄的體表心電圖12導聯中最長QT間期與最短QT間期的差值，反映心室肌復極的不均一性，可用于評價心肌電活動狀態和預測室性心律失常的發生[7]。研究表明[7, 8]，冠心病患者心臟自主神經調節功能受損，迷走神經活性減弱，交感神經活動占優勢，基礎心率增快，HRV下降，QTd延長。特別是合并焦慮、抑郁障礙的冠心病患者自主神經損害更為嚴重[9, 10]。其機制尚未完全明確，可能與丘腦-垂體-腎上腺軸失調、血小板活化造成血黏度增高以及炎癥反應激活加重冠心病患者心肌缺血、缺氧有關。后者對心室壁機械化學感受器的刺激通過心反射活動改變心臟自主神經調節的均衡性，導致心臟調節作用減弱[11]。
研究表明，對合并焦慮抑郁障礙的冠心病患者，抗焦慮抑郁治療不但能緩解患者癥狀，還有可能減少猝死等心血管事件的發生[12]。目前臨床上使用的第1代和第2代抗焦慮藥物由于其耐受性差以及不良反應發生率高，特別是對心臟病患者的用藥安全性問題限制了其臨床應用。而第3代抗焦慮藥物坦度螺酮是5-羥色胺受體激動劑，它高度選擇與5-羥色胺受體結合，抑制亢進的5-羥色胺能神經活動，從而發揮抗焦慮作用。相比較而言，坦度螺酮的受體結合部位分布相對集中，因此它不具有苯二氮卓類藥物的缺點，同時還具有一定的抗抑郁作用，因此對于混合有焦慮和抑郁的患者可以發揮更好的作用。
本研究發現對伴有焦慮抑郁的冠心病支架置入術后患者使用坦度螺酮治療后6周HRV各參數明顯升高，QTd明顯縮小，表明該藥能改善此類患者心臟自主神經功能。此外，通過觀察發現該藥的安全性較好，不良反應發生率低，程度輕。因此，坦度螺酮是一個比較安全有效的新型抗焦慮藥物，為冠心病支架置入術后患者的抗焦慮抑郁治療提供了一個新的選擇。
