引用本文： 陳華東, 田中. 成都市蘇坡社區糖尿病規范化管理的效果評價. 華西醫學, 2014, 29(5): 851-853. doi: 10.7507/1002-0179.20140260 復制
隨著人們生活水平的提高，人口老齡化的到來，飲食結構的改變以及肥胖發生率的增加，糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢[1]。2013年上海交通大學醫學院等機構的研究人員最新研究發現中國成年人群的糖尿病總體患病率估計為11.6%；男性為12.1%，女性為11.0%，新檢測到的糖尿病患病率估計為8.1%[2]。如果血糖長期控制不達標會產生多種慢性并發癥，導致多系統的損害，給患者帶來嚴重的經濟和精神負擔[3, 4]。糖尿病患病率的增加造成糖尿病的二級預防任務異常艱巨。隨著我國醫療體制的改革和社區衛生服務工作的發展，社區衛生服務中心成為開展糖尿病管理的主戰場[5]。為此，本研究探討了社區規范化管理在2型糖尿病管理中的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2012年1月－7月在成都市青羊區蘇坡社區衛生服務中心新建立健康檔案的2型糖尿病患者為研究對象。2型糖尿病診斷標準符合2010年版中國糖尿病指南，且均在二級以上醫院行口服葡萄糖耐量試驗確診。排除合并高血壓、冠心病等慢性病合并癥。共新建檔2型糖尿病患者106例，符合入選條件且自愿參加規范化管理者共56例，其中男33例，女23例；年齡45～84歲，平均64.1歲；病程1～6年，平均3.6年。
1.2 方法
1.2.1 管理措施
對入組的2型糖尿病患者建立規范的健康檔案，進行1年的規范化健康管理。由全科醫師團隊負責，以家庭訪視為首要隨訪方式，家庭醫生負責健康管理[6, 7]。利用蘇坡社區衛生服務中心全科醫師工作站軟件設置定時提醒功能確保訪視及時性。根據2型糖尿病患者管理服務規范要求，每月訪視1次，與患者共同制定個性化干預措施，即個性化干預指導表，內容包括生活方式指導、用藥指導、體檢指導、應急指導。相關控制指標：以患者無多飲、多食、多尿、視力模糊、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體質量明顯下降為癥狀控制達標，以伴隨一個癥狀為不達標；空腹血糖4～7 mmol/L、糖化血紅蛋白≤6.5%、體質量指數（BMI）＜24 kg/m2為控制達標（符合2010年版中國糖尿病指南）。
1.2.2 調查與隨訪
根據2010年版中國糖尿病指南、2011版《國家基本公共衛生服務規范》設計問卷，內容包括：糖尿病基本知識（糖尿病正常值、藥物基本知識）、糖尿病并發癥的認識、糖尿病治療方法“五駕馬車”（健康教育、飲食指導、運動治療、藥物治療、動態監測）、用藥依從性。管理前即在我中心進行建檔時完善第1次問卷調查，管理1年后再行1次問卷調查，管理前后其完成112份調查表。
糖尿病隨訪表采用《國家基本公共衛生服務規范》2011年版中的2型糖尿病患者隨訪服務記錄表[8]，內容包括：糖尿病相關癥狀、空腹血糖水平、BMI、低血糖發生次數、因糖尿病入院次數等。采用家庭訪視為主要隨訪方式，至少每月家庭訪視1次，若病情變化，如有低血糖相關癥狀等，輔以電話聯系、訪視，以便及時干預，同時1 d后及時上門訪視。
1.3 統計學方法
使用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差，管理前后采用配對t檢驗；計數資料用百分率描述，管理前后的比較采用McNemar檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 管理前后糖尿病相關知識水平及患者依從性比較
患者進行規范化管理后，對糖尿病知識的了解和掌握明顯優于管理前，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
管理前后糖尿病相關知識知曉情況及依從性[n=56，例（%）]
2.2 管理前后相關指標達標情況
通過規范化管理，管理患者發生糖尿病相關癥狀人數明顯減少，空腹血糖、糖化血紅蛋白及BMI控制達標人數明顯增加，低血糖發生人次減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
管理前后相關指標達標情況[n=56，例（%）]
3 討論
國內的糖尿病管理模式主要分為醫院管理、社區管理、家庭管理和自我管理[9]。劉薇薇等[10]指出由于無專業人員指導、缺乏信心、嫌麻煩等原因，社區糖尿病患者糖尿病控制情況往往欠佳。李冬靜等[11]及黃金等[12]研究指出應該讓患者多了解糖尿病相關知識，促進患者學習自我管理經驗，促使患者參與到糖尿病治療過程中來。規范化管理可讓患者對糖尿病的基本知識、常見并發癥、糖尿病治療等方面的認識明顯提高[13]，同時患者服藥依從性也明顯提高[14]。由于服藥依從性的提高，患者漏服藥物現象減少，并積極配合各項檢查如定期血糖監測、糖化血紅蛋白的檢查等，患者各項管理指標達標率均有明顯上升，對患者糖尿病相關并發癥的控制有舉足輕重的作用[15]，雖然短期來看治療總費用相應有所增加，但從長遠來看可節約費用。
本研究中蘇坡社區糖尿病患者在管理前糖尿病控制情況欠佳，對糖尿病基本知識了解甚少，糖尿病自我管理行為方面表現較差。我們通過社區管理，以家庭訪視為主，結合電話隨訪的方式，以全科醫師團隊為主體的規范化管理模式，采取積極主動上門訪視的方法，并采取每月1次的隨訪頻率，患者對糖尿病相關知識的認識水平和用藥依從性得到了明顯提升，空腹血糖、糖化血紅蛋白、BMI的控制分別較前改善，各項指標達標率明顯升高，低血糖等急性并發癥明顯減少，與國內研究結果一致[16, 17]。
綜上，糖尿病是一種常見的慢性病，需要終生治療，作為基層醫療機構，對確診的糖尿病進行規范化管理不僅能提高血糖控制達標率，更能提高患者的治療信心，促進遵醫就醫行為的改善，從而在防止和延緩糖尿病慢性合并癥的發生或發展發揮重要意義[18]。
隨著人們生活水平的提高，人口老齡化的到來，飲食結構的改變以及肥胖發生率的增加，糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢[1]。2013年上海交通大學醫學院等機構的研究人員最新研究發現中國成年人群的糖尿病總體患病率估計為11.6%；男性為12.1%，女性為11.0%，新檢測到的糖尿病患病率估計為8.1%[2]。如果血糖長期控制不達標會產生多種慢性并發癥，導致多系統的損害，給患者帶來嚴重的經濟和精神負擔[3, 4]。糖尿病患病率的增加造成糖尿病的二級預防任務異常艱巨。隨著我國醫療體制的改革和社區衛生服務工作的發展，社區衛生服務中心成為開展糖尿病管理的主戰場[5]。為此，本研究探討了社區規范化管理在2型糖尿病管理中的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2012年1月－7月在成都市青羊區蘇坡社區衛生服務中心新建立健康檔案的2型糖尿病患者為研究對象。2型糖尿病診斷標準符合2010年版中國糖尿病指南，且均在二級以上醫院行口服葡萄糖耐量試驗確診。排除合并高血壓、冠心病等慢性病合并癥。共新建檔2型糖尿病患者106例，符合入選條件且自愿參加規范化管理者共56例，其中男33例，女23例；年齡45～84歲，平均64.1歲；病程1～6年，平均3.6年。
1.2 方法
1.2.1 管理措施
對入組的2型糖尿病患者建立規范的健康檔案，進行1年的規范化健康管理。由全科醫師團隊負責，以家庭訪視為首要隨訪方式，家庭醫生負責健康管理[6, 7]。利用蘇坡社區衛生服務中心全科醫師工作站軟件設置定時提醒功能確保訪視及時性。根據2型糖尿病患者管理服務規范要求，每月訪視1次，與患者共同制定個性化干預措施，即個性化干預指導表，內容包括生活方式指導、用藥指導、體檢指導、應急指導。相關控制指標：以患者無多飲、多食、多尿、視力模糊、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體質量明顯下降為癥狀控制達標，以伴隨一個癥狀為不達標；空腹血糖4～7 mmol/L、糖化血紅蛋白≤6.5%、體質量指數（BMI）＜24 kg/m2為控制達標（符合2010年版中國糖尿病指南）。
1.2.2 調查與隨訪
根據2010年版中國糖尿病指南、2011版《國家基本公共衛生服務規范》設計問卷，內容包括：糖尿病基本知識（糖尿病正常值、藥物基本知識）、糖尿病并發癥的認識、糖尿病治療方法“五駕馬車”（健康教育、飲食指導、運動治療、藥物治療、動態監測）、用藥依從性。管理前即在我中心進行建檔時完善第1次問卷調查，管理1年后再行1次問卷調查，管理前后其完成112份調查表。
糖尿病隨訪表采用《國家基本公共衛生服務規范》2011年版中的2型糖尿病患者隨訪服務記錄表[8]，內容包括：糖尿病相關癥狀、空腹血糖水平、BMI、低血糖發生次數、因糖尿病入院次數等。采用家庭訪視為主要隨訪方式，至少每月家庭訪視1次，若病情變化，如有低血糖相關癥狀等，輔以電話聯系、訪視，以便及時干預，同時1 d后及時上門訪視。
1.3 統計學方法
使用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差，管理前后采用配對t檢驗；計數資料用百分率描述，管理前后的比較采用McNemar檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 管理前后糖尿病相關知識水平及患者依從性比較
患者進行規范化管理后，對糖尿病知識的了解和掌握明顯優于管理前，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
管理前后糖尿病相關知識知曉情況及依從性[n=56，例（%）]
2.2 管理前后相關指標達標情況
通過規范化管理，管理患者發生糖尿病相關癥狀人數明顯減少，空腹血糖、糖化血紅蛋白及BMI控制達標人數明顯增加，低血糖發生人次減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
管理前后相關指標達標情況[n=56，例（%）]
3 討論
國內的糖尿病管理模式主要分為醫院管理、社區管理、家庭管理和自我管理[9]。劉薇薇等[10]指出由于無專業人員指導、缺乏信心、嫌麻煩等原因，社區糖尿病患者糖尿病控制情況往往欠佳。李冬靜等[11]及黃金等[12]研究指出應該讓患者多了解糖尿病相關知識，促進患者學習自我管理經驗，促使患者參與到糖尿病治療過程中來。規范化管理可讓患者對糖尿病的基本知識、常見并發癥、糖尿病治療等方面的認識明顯提高[13]，同時患者服藥依從性也明顯提高[14]。由于服藥依從性的提高，患者漏服藥物現象減少，并積極配合各項檢查如定期血糖監測、糖化血紅蛋白的檢查等，患者各項管理指標達標率均有明顯上升，對患者糖尿病相關并發癥的控制有舉足輕重的作用[15]，雖然短期來看治療總費用相應有所增加，但從長遠來看可節約費用。
本研究中蘇坡社區糖尿病患者在管理前糖尿病控制情況欠佳，對糖尿病基本知識了解甚少，糖尿病自我管理行為方面表現較差。我們通過社區管理，以家庭訪視為主，結合電話隨訪的方式，以全科醫師團隊為主體的規范化管理模式，采取積極主動上門訪視的方法，并采取每月1次的隨訪頻率，患者對糖尿病相關知識的認識水平和用藥依從性得到了明顯提升，空腹血糖、糖化血紅蛋白、BMI的控制分別較前改善，各項指標達標率明顯升高，低血糖等急性并發癥明顯減少，與國內研究結果一致[16, 17]。
綜上，糖尿病是一種常見的慢性病，需要終生治療，作為基層醫療機構，對確診的糖尿病進行規范化管理不僅能提高血糖控制達標率，更能提高患者的治療信心，促進遵醫就醫行為的改善，從而在防止和延緩糖尿病慢性合并癥的發生或發展發揮重要意義[18]。
