引用本文： 馬巖. 基于健康信念模型穩定性心絞痛服藥依從性的影響因素研究. 華西醫學, 2014, 29(5): 835-837. doi: 10.7507/1002-0179.20140255 復制
國內外指南一致強調，二級預防是防止冠心病致殘致死的重要措施[1]。服藥依從性差是冠心病治療中的主要問題[2]。研究患者服藥依從性的影響因素，對保證長期治療及提高患者生命質量具有重要意義[3, 4]。健康信念模型在國內外廣泛用于慢性病包括冠心病的健康行為干預[5-7]。該模型在遵醫行為研究方面可解釋為什么有人能遵從醫囑，而有人不能，及如何通過該模型提升患者遵醫行為。我們依據這一模型探討了本社區門診就診的穩定性心絞痛患者治療依從性的影響因素，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－12月在本社區中心參與慢性病管理并使用藥物治療的穩定性心絞痛患者。入選病例均經二級以上醫院冠狀動脈造影明確診斷，向下轉診至本社區。納入的107例患者中，男35例，女72例；年齡44～80歲，平均63.2歲；小學26例（24.3%），中學50例（46.7%），大專28例（26.2%），大學3例（2.8%）；有冠心病家族史44例（41.1%）。出現過2次心絞痛發作5例（4.7%），出現過1次心絞痛發作39例（36.4%）；因冠心病住院1次4例（3.7%）。
1.2 方法
以北京市門診診療系統和健康檔案系統中患者資料為基礎進行面對面調查。調查內容包括：性別、年齡、文化程度（小學以下、小學、中學、大專、大學及以上分別記為1～5分），冠心病家族史（一級親屬中有冠心病病史記為1分，無記為0分），過去1年里是否發生過心絞痛和是否因冠心病住院以及住院次數，未住院記為0分。采用問卷調查服藥依從性及影響因素。
1.3 服藥依從性
分別對冠心病基本用藥阿司匹林、降血脂藥物、?受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（或血管緊張素受體阻斷劑）共4類藥物服藥依從性進行判斷。參照依從性判斷標準[8]設計問卷。每類藥物設計4個問題，共16題：① 按規定次數服藥；② 按規定計量服藥；③ 按規定時間服藥；④ 長期堅持服藥。完全遵醫囑計為5分，大部分時間遵醫囑為4分，約一半時間遵醫囑為3分，小部分時間遵醫囑為2分，完全未遵醫囑為1分。每類藥物治療依從性得分范圍為4～20分，總分范圍16～80分。
1.4 影響冠心病認知的因素
按照健康信念模型[8]設計影響冠心病認知因素的條目包括5個部分：感知到易感性，包括：① 穩定性心絞痛患者可能會突發心肌梗死；② 不規范治療可能增加心肌梗死的可能性；③ 在我認識的人當中就有心肌梗死的患者；④ 心絞痛同樣嚴重影響生活質量。感知到嚴重性，包括：① 心肌梗死可能導致死亡；② 冠心病嚴重影響生活質量和工作能力；③ 自己患病給家人帶來不少麻煩；④ 要是發生心肌梗死，就算不死也基本沒什么指望了。感知到障礙，包括：① 承受不起藥費；② 有忘記服藥的情況；③ 擔心藥品的副作用；④ 逢年過節最容易忘吃藥。感知到益處，包括：① 規范治療對預防心肌梗死有好處；② 規范治療對預防腦梗死有好處；③ 只要心絞痛不發作，我就可以過和正常人差不多一樣的生活；④ 按時服藥可以得到家人的贊揚。自我效能，包括：① 家屬關心我，不能對不起這份關心；② 能夠按時服藥說明自己記憶力不錯。以上共計18個條目，對每一條目完全贊同計為5分，大部分贊同4分，基本贊同3分，大部分不贊同2分，完全不贊同記為1分。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行數據分析。計數資料采用率進行描述；采用多重線性逐步回歸分析分析服藥依從性的影響因素，因變量為用藥依從性總分，自變量為年齡、性別、文化程度、冠心病家族史、過去1年里心絞痛發作次數和住院次數以及依健康信念模型測量對冠心病的認知情況。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 服藥依從性得分
本研究107例患者中得分≤34分者9例（8.4%），35～49分者22例（20.6%），50～64分者23例（21.5%），≥65分者53例（49.5%）。
2.2 多重線性回歸分析
回歸方程決定系數R2=0.532，F=469.725，P=0.010。由多重逐步線性回歸結果可知，“心肌梗死可能導致死亡”、“穩定性心絞痛患者可能會突發心肌梗死”、“過去1年心絞痛發病次數”、“規范治療對預防心肌梗死有好處”、“要是發生心肌梗死，就算不死也基本沒什么指望了”、“按時服藥可以得到家人的贊揚”、“在我認識的人當中就有心肌梗死導致死亡的患者”為提高服藥依從性影響因素（P＜0.05），其偏回歸系數分別為0.245、0.251、0.248、0.099、0.234、0.162、0.095；而“擔心藥品的副作用”、“承受不起藥費”為降低服藥依從性影響因素（P＜0.05），其偏回歸系數為-0.164和-0.114。見表 1。
表1
多重線性逐步回歸分析結果
3 討論
依從性指患者按醫生規定進行治療，與醫囑一致的行為[9]。良好的依從性是規范治療穩定性心絞痛，預防心腦血管事件的重要保證。健康信念模型是以社會心理學的動機理論為基礎的行為干預理論，其內容包括感知到易感性、感知到嚴重性、感知到益處、感知到障礙、自我效能等5個部分[7]，在實施健康行為教育[10]和提高患者自我管理能力[11]，提高生存質量等多種領域均可應用。這一理論廣泛用于促進各種疾病治療依從性的工作中[12]。
感知到易感性，即個體認識到不健康行為給他帶來總體危害的幾率和可能性，是提高依從性的基礎。“穩定性心絞痛患者可能會突發心肌梗死”體現患者認識到穩定性心絞痛發生心肌梗死的可能性。健康教育者應重在提供證據并使患者將自身疾病與嚴重的并發癥相聯系[13]。“在我認識的人當中就有心肌梗死導致死亡的患者”進入多重逐步線性回歸方程，表明對于無醫學教育背景患者，作用最強的證據不是循證醫學證據，而是其身邊人（包括親屬）發生意外的事例。
感知到嚴重性對依從性影響最大。“心肌梗死可能導致死亡”、“要是發生心肌梗死，就算不死也基本沒什么指望了”體現患者認識到發生心肌梗死的嚴重性，即個體感知到的不良行為可能給身體、心理和經濟方面帶來不良影響[7]。健康教育者應重在使患者形成“適度的恐懼”。但過度強調嚴重后果，可能會加重其心理負擔及病情，也可使部分患者產生“破罐破摔”的心態。所以其部分健康教育中，應謹記“過猶不及”。
感知到益處即個體對改變不良行為所帶來的好處的認識和評價，對依從性影響較小[7]。可能的原因是“心肌梗死的預防益處”很難被患者清晰直觀地感知到。這與羅建平等[10]在研究高血壓服藥行為時的結論“易感性認知和嚴重性認知對服藥行為的影響要弱于行為障礙認知和行為效益認知”不同，這種差別可能與健康信念模型在高血壓中應用的結果不同。一般情況下，高血壓并不被患者認為是可直接致命的疾病。
感知到障礙如“擔心藥品的副作用”對服藥依從性負向影響最大。感知到障礙即個體對采納健康行為可能面臨的困難的主觀判斷，包括身體、心理、經濟、時間花費上的各種障礙[7]。基層醫生應與患者共同探討服用藥物的意義，使患者認識到“可接受的藥物副作用”是為了實現更好的效益所必需承擔的。雖然有研究表明不能支付藥物費用是貧窮國家和地區依從性下降的重要影響因素[14]，但本研究表明費用上的障礙影響有限，這應該與北京醫保和新型農村合作醫療報銷制度可以支付門診費，鼓勵患者門診治療有關。
正確使用自我效能理論對提高服藥依從性有幫助。自我效能是個體對自己能力的評價和判斷，即是否相信自己有能力控制內、外影響因素而成功采納健康行為，并取得期望結果[7]。一般來說，成功經驗會增強自我效能，而反復失敗會降低自我效能。
本研究表明調查對象更重視“他人評價”，這可能與“從眾心理”有關，故健康教育者應更多地使其認識到“他人的正面評價”的意義。同時應更多地動員患者親屬參與患者的健康管理，并適時給與其正面反饋。
現有疾病的嚴重程度對依從性有正向影響。“過去1年心絞痛發病次數”反映出患者冠心病嚴重程度，對提高服藥依從性有幫助，這與慢性阻塞性肺疾病相關研究一致[15]。本研究中，住院次數并未進入多重線性回歸公式，可能與例數不夠有關，需做進一步研究。
國內外指南一致強調，二級預防是防止冠心病致殘致死的重要措施[1]。服藥依從性差是冠心病治療中的主要問題[2]。研究患者服藥依從性的影響因素，對保證長期治療及提高患者生命質量具有重要意義[3, 4]。健康信念模型在國內外廣泛用于慢性病包括冠心病的健康行為干預[5-7]。該模型在遵醫行為研究方面可解釋為什么有人能遵從醫囑，而有人不能，及如何通過該模型提升患者遵醫行為。我們依據這一模型探討了本社區門診就診的穩定性心絞痛患者治療依從性的影響因素，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－12月在本社區中心參與慢性病管理并使用藥物治療的穩定性心絞痛患者。入選病例均經二級以上醫院冠狀動脈造影明確診斷，向下轉診至本社區。納入的107例患者中，男35例，女72例；年齡44～80歲，平均63.2歲；小學26例（24.3%），中學50例（46.7%），大專28例（26.2%），大學3例（2.8%）；有冠心病家族史44例（41.1%）。出現過2次心絞痛發作5例（4.7%），出現過1次心絞痛發作39例（36.4%）；因冠心病住院1次4例（3.7%）。
1.2 方法
以北京市門診診療系統和健康檔案系統中患者資料為基礎進行面對面調查。調查內容包括：性別、年齡、文化程度（小學以下、小學、中學、大專、大學及以上分別記為1～5分），冠心病家族史（一級親屬中有冠心病病史記為1分，無記為0分），過去1年里是否發生過心絞痛和是否因冠心病住院以及住院次數，未住院記為0分。采用問卷調查服藥依從性及影響因素。
1.3 服藥依從性
分別對冠心病基本用藥阿司匹林、降血脂藥物、?受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（或血管緊張素受體阻斷劑）共4類藥物服藥依從性進行判斷。參照依從性判斷標準[8]設計問卷。每類藥物設計4個問題，共16題：① 按規定次數服藥；② 按規定計量服藥；③ 按規定時間服藥；④ 長期堅持服藥。完全遵醫囑計為5分，大部分時間遵醫囑為4分，約一半時間遵醫囑為3分，小部分時間遵醫囑為2分，完全未遵醫囑為1分。每類藥物治療依從性得分范圍為4～20分，總分范圍16～80分。
1.4 影響冠心病認知的因素
按照健康信念模型[8]設計影響冠心病認知因素的條目包括5個部分：感知到易感性，包括：① 穩定性心絞痛患者可能會突發心肌梗死；② 不規范治療可能增加心肌梗死的可能性；③ 在我認識的人當中就有心肌梗死的患者；④ 心絞痛同樣嚴重影響生活質量。感知到嚴重性，包括：① 心肌梗死可能導致死亡；② 冠心病嚴重影響生活質量和工作能力；③ 自己患病給家人帶來不少麻煩；④ 要是發生心肌梗死，就算不死也基本沒什么指望了。感知到障礙，包括：① 承受不起藥費；② 有忘記服藥的情況；③ 擔心藥品的副作用；④ 逢年過節最容易忘吃藥。感知到益處，包括：① 規范治療對預防心肌梗死有好處；② 規范治療對預防腦梗死有好處；③ 只要心絞痛不發作，我就可以過和正常人差不多一樣的生活；④ 按時服藥可以得到家人的贊揚。自我效能，包括：① 家屬關心我，不能對不起這份關心；② 能夠按時服藥說明自己記憶力不錯。以上共計18個條目，對每一條目完全贊同計為5分，大部分贊同4分，基本贊同3分，大部分不贊同2分，完全不贊同記為1分。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行數據分析。計數資料采用率進行描述；采用多重線性逐步回歸分析分析服藥依從性的影響因素，因變量為用藥依從性總分，自變量為年齡、性別、文化程度、冠心病家族史、過去1年里心絞痛發作次數和住院次數以及依健康信念模型測量對冠心病的認知情況。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 服藥依從性得分
本研究107例患者中得分≤34分者9例（8.4%），35～49分者22例（20.6%），50～64分者23例（21.5%），≥65分者53例（49.5%）。
2.2 多重線性回歸分析
回歸方程決定系數R2=0.532，F=469.725，P=0.010。由多重逐步線性回歸結果可知，“心肌梗死可能導致死亡”、“穩定性心絞痛患者可能會突發心肌梗死”、“過去1年心絞痛發病次數”、“規范治療對預防心肌梗死有好處”、“要是發生心肌梗死，就算不死也基本沒什么指望了”、“按時服藥可以得到家人的贊揚”、“在我認識的人當中就有心肌梗死導致死亡的患者”為提高服藥依從性影響因素（P＜0.05），其偏回歸系數分別為0.245、0.251、0.248、0.099、0.234、0.162、0.095；而“擔心藥品的副作用”、“承受不起藥費”為降低服藥依從性影響因素（P＜0.05），其偏回歸系數為-0.164和-0.114。見表 1。
表1
多重線性逐步回歸分析結果
3 討論
依從性指患者按醫生規定進行治療，與醫囑一致的行為[9]。良好的依從性是規范治療穩定性心絞痛，預防心腦血管事件的重要保證。健康信念模型是以社會心理學的動機理論為基礎的行為干預理論，其內容包括感知到易感性、感知到嚴重性、感知到益處、感知到障礙、自我效能等5個部分[7]，在實施健康行為教育[10]和提高患者自我管理能力[11]，提高生存質量等多種領域均可應用。這一理論廣泛用于促進各種疾病治療依從性的工作中[12]。
感知到易感性，即個體認識到不健康行為給他帶來總體危害的幾率和可能性，是提高依從性的基礎。“穩定性心絞痛患者可能會突發心肌梗死”體現患者認識到穩定性心絞痛發生心肌梗死的可能性。健康教育者應重在提供證據并使患者將自身疾病與嚴重的并發癥相聯系[13]。“在我認識的人當中就有心肌梗死導致死亡的患者”進入多重逐步線性回歸方程，表明對于無醫學教育背景患者，作用最強的證據不是循證醫學證據，而是其身邊人（包括親屬）發生意外的事例。
感知到嚴重性對依從性影響最大。“心肌梗死可能導致死亡”、“要是發生心肌梗死，就算不死也基本沒什么指望了”體現患者認識到發生心肌梗死的嚴重性，即個體感知到的不良行為可能給身體、心理和經濟方面帶來不良影響[7]。健康教育者應重在使患者形成“適度的恐懼”。但過度強調嚴重后果，可能會加重其心理負擔及病情，也可使部分患者產生“破罐破摔”的心態。所以其部分健康教育中，應謹記“過猶不及”。
感知到益處即個體對改變不良行為所帶來的好處的認識和評價，對依從性影響較小[7]。可能的原因是“心肌梗死的預防益處”很難被患者清晰直觀地感知到。這與羅建平等[10]在研究高血壓服藥行為時的結論“易感性認知和嚴重性認知對服藥行為的影響要弱于行為障礙認知和行為效益認知”不同，這種差別可能與健康信念模型在高血壓中應用的結果不同。一般情況下，高血壓并不被患者認為是可直接致命的疾病。
感知到障礙如“擔心藥品的副作用”對服藥依從性負向影響最大。感知到障礙即個體對采納健康行為可能面臨的困難的主觀判斷，包括身體、心理、經濟、時間花費上的各種障礙[7]。基層醫生應與患者共同探討服用藥物的意義，使患者認識到“可接受的藥物副作用”是為了實現更好的效益所必需承擔的。雖然有研究表明不能支付藥物費用是貧窮國家和地區依從性下降的重要影響因素[14]，但本研究表明費用上的障礙影響有限，這應該與北京醫保和新型農村合作醫療報銷制度可以支付門診費，鼓勵患者門診治療有關。
正確使用自我效能理論對提高服藥依從性有幫助。自我效能是個體對自己能力的評價和判斷，即是否相信自己有能力控制內、外影響因素而成功采納健康行為，并取得期望結果[7]。一般來說，成功經驗會增強自我效能，而反復失敗會降低自我效能。
本研究表明調查對象更重視“他人評價”，這可能與“從眾心理”有關，故健康教育者應更多地使其認識到“他人的正面評價”的意義。同時應更多地動員患者親屬參與患者的健康管理，并適時給與其正面反饋。
現有疾病的嚴重程度對依從性有正向影響。“過去1年心絞痛發病次數”反映出患者冠心病嚴重程度，對提高服藥依從性有幫助，這與慢性阻塞性肺疾病相關研究一致[15]。本研究中，住院次數并未進入多重線性回歸公式，可能與例數不夠有關，需做進一步研究。
