引用本文： 陳澤君, 龔蓉, 皮婧靜, 全大勇, 李迎春, 張道英. 三級醫院與社區醫院聯合管理居家腹膜透析患者實踐效果的初探. 華西醫學, 2014, 29(5): 831-834. doi: 10.7507/1002-0179.20140254 復制
目前，隨著我國人口老齡化與疾病相關風險因素的快速增多，終末期腎病發病率持續上升[1]，需要透析治療的患者愈來愈多，給國家及個人帶來了沉重的經濟壓力。居家腹膜透析和血液透析是國際上常使用的透析模式[2]。血液透析因需要場地與血液透析機、水機等，占用較多醫療資源，隨著社會醫療保障體系的健全及腹膜透析技術的進步，持續性非臥床腹膜透析因具有安全、簡便、經濟、患者可在家自行透析等優點[3]，特別適用于社區和偏遠地區。2013年來自歐洲的研究顯示腹膜透析是初始腎臟替代治療的理想模式[4]，而目前我國腹膜透析患者比例僅為10%，甚至低于周邊一些亞洲國家水平[2]，導致這種情況的原因之一是基層醫院缺乏規范化專科腹膜透析診療與管理知識。大部分患者因路途遠，造成隨訪費用高，患者經濟負擔重，長期依從性下降。本研究通過三級醫院與社區聯合，對居家腹膜透析患者進行規范化治療與管理，初步探討醫院社區聯合管理居家腹膜透析的模式，并對這一模式的實踐結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年12月－2013年5月在成都市第三人民醫院的終末期腎病維持性腹膜透析出院患者50例。終末期腎病的診斷標準為腎小球濾過率＜15 mL/min [5]。入組患者條件：① 患者在醫院完成腹膜透析置管后，穩定并維持腹膜透析時間≥1個月；② 穩定透析1個月時未發生腹膜炎或其他嚴重感染性疾病，透析處方無較大改變。所有患者均使用百特雙聯腹膜透析裝置行維持腹膜透析，男26例，女24例，年齡（47.1 ± 13.9）歲，其中原發病為腎小球腎炎28例、糖尿病腎病9例、狼瘡性腎炎1例、高血壓腎病5例，其他7例。所有患者均服藥對癥治療如降壓，均服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，應用促紅細胞生成素、α-酮酸。將入選患者按隨機數字法分為2組，三級醫院與社區醫療服務中心形成醫院社區聯合組（A組）管理20例腹膜透析患者，三級醫院自身醫護人員形成醫院組（B組）管理30例腹膜透析患者。A組男10例，女10例；年齡（44.9 ± 15.9）歲，身高（153.0 ± 36.8）cm，體質量（57.4 ± 15.7）kg，非糖尿病腎病16例（80.0%）。B組男16例，女14例；年齡（49.2 ± 11.2）歲，身高（163.0 ± 76.7）cm，體質量（58.2 ± 6.2）kg，非糖尿病腎病25例（83.3%）。兩組患者在性別、年齡、身高、體質量方面差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者腹膜透析前均簽署知情同意書。
1.2 方法
A組：患者穩定腹膜透析后至就近的社區醫院，由三級醫院根據《腹膜透析標準操作規程》[6]對全科醫師采取繼續教育項目、現場指導與通訊交流和問卷的形式進行培訓，培訓內容包括：① 腹膜透析適應證及基本知識培訓；② 腹膜透析的常見并發癥及處理，包含腹膜透析導管并發癥及相關感染的識別與處理、常規腹膜透析方案、基本的營養管理、健康教育知識；③ 全科醫師對患者進行普通常規診治，必要時轉三級醫院診治處理。
B組：采用現行的腹膜透析治療隨訪模式[6]，患者在三級醫院完成腹膜透析置管后，制定治療方案，患者每半個月至1個月到三級醫院專科就診，并由專科醫護人員對患者進行院外督導。
對兩組患者研究初始和9個月時進行透析充分性即尿素清除指數（Kt/V）達標率[7]的統計和血壓達標率的統計[以血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）為標準]，并對血生化指標、腹膜炎發生率進行比較，計算兩組患者月均醫療費用和交通費用。根據培訓內容即腹膜透析適應證、常見并發癥及處理、基本營養知識設計基本問卷，對6家社區的10位社區醫師培訓前后進行腹膜透析基本治療與管理知識水平的評估。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組透析相關指標比較
入組時和入組9個月后兩組患者的透析充分性、血生化指標、血壓達標率、腹膜炎發生率比較均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者透析相關指標的基本資料
2.2 兩組患者經濟學比較
每月平均交通費A組（123.5 ± 19.2）元，B組（205.3 ± 92.3）元，兩組比較差異有統計學意義（t=3.903，P=0.000）。每月醫療費用A組（7 114.0 ± 480.3）元，B組（6 929.0 ± 362.5）元，兩組比較差異無統計學意義（t=1.549，P=0.127）。
2.3 問卷調查結果
6家社區10位醫師對腹膜透析基本知識知曉率培訓前為51.5%，培訓后為100.0%，全科醫師提高了對腹膜透析適應證及基本知識的掌握水平。
3 討論
腹膜透析患者的整體長期療效，往往需依賴于規范化持續管理，而我國人口眾多且幅員遼闊，腹膜透析患者的文化水平與經濟水平參差不齊，目前我國還無系統并且完善的居家腹膜透析專病管理體系，腹膜透析的優點和效果常難以體現[8]，從而影響了居家腹膜透析的推廣與療效。多數三級醫院采取的是醫院組的模式，本研究顯示三級醫院與社區醫院聯合管理的居家腹膜透析管理模式同樣可達到與醫院組類似的療效，入組時與入組后9個月其Kt/V達標率、血壓達標率、血生化指標、腹膜炎發生率兩組差異無統計學意義，兩種管理模式均能獲得較好療效，與國內首都醫科大學劉旭等[8]有相關研究結果相似。
世界衛生組織曾指出任何國家的醫療衛生系統若不是以接受過良好訓練的全科醫生為基礎，注定要付出代價[9]。對全科醫師的整個培訓過程需納入持續質量改進的理念[10]。針對全科醫師需要服務的內容及所掌握的知識和技能要求寬泛，本研究采取了循序漸進的培訓方式，通過腹膜透析基礎知識的培訓、現場指導和不定期通訊交流溝通，讓患者就近在基層社區就診與日常隨訪，有問題時能及早發現并及時解決，必要時社區可根據患者情況向三級醫院進行咨詢與轉診，當患者問題得到解決后再轉回社區繼續進行治療與管理。此外已有研究顯示通過社區與三級醫療單位間的雙向轉診和信息溝通的加強，較好地保證了醫療服務質量和規避醫療風險[11]。本研究顯示，由于腹膜透析患者不需要頻繁地往返于路途較遠的三級醫院，減少了患者自身的交通費用和就診所花費的時間，體現了醫療的人性化服務，從而提高了患者對腹膜透析治療長期依從性的可能，目前已有相關研究顯示與本研究相一致的實踐效果[12, 13]。
透析為終末期腎病的主要替代治療方式，但由于需要長期治療，費用昂貴[14]，很多患者最終會由于經濟原因選擇停止透析或拒絕透析。國內有研究顯示腹膜透析患者和血液透析患者年直接治療費用分別為85 490.91元和94 683.43元[14]，腹膜透析顯著低于血液透析。探索三級醫院與基層社區聯合對居家腹膜透析的規范化管理模式有利于推廣開展腹膜透析，一方面讓終末期腎病患者得到更便捷和有效的治療，節約患者自身的費用和時間，提高生活質量，以患者自身感受為中心的生存理念，正在被作為評估醫治疾病效果的重要指標之一；另一方面該模式又能節約國家有限的醫療資源，使三級醫院能投入更多的人力和資源用于疑難重癥患者的救治。三級醫院與基層社區全科醫師聯合管理的模式，使基層醫院的居家腹膜透析管理水平逐步得到發展，同時也使三級醫院自身的腹膜透析管理水平更上臺階，求得共同發展；也為以后腹膜透析技術能在基層醫院和偏遠地區有效實施創造可能的條件，已有相關研究顯示對于山區終末期腎病患者，在首次透析方式選擇時，應考慮其交通、經濟承受能力等因素，在條件允許的情況下，優先選擇腹膜透析[15]。
綜上所述，三級醫院聯合社區醫院管理居家腹膜透析是有效和可行的，其中對全科醫師的規范化培訓是必要的環節。但由于本研究觀察時間短、患者例數少，尚處于摸索的初級階段，有一定的局限性，需要以后的研究中納入更多的患者，結合國際模式因地制宜逐步完善三級醫院聯合基層社區醫院管理居家理腹膜透析的模式并進行深入研究，為推廣腹膜透析及提高腹膜透析的整體醫療質量提供可行的科學的依據。
目前，隨著我國人口老齡化與疾病相關風險因素的快速增多，終末期腎病發病率持續上升[1]，需要透析治療的患者愈來愈多，給國家及個人帶來了沉重的經濟壓力。居家腹膜透析和血液透析是國際上常使用的透析模式[2]。血液透析因需要場地與血液透析機、水機等，占用較多醫療資源，隨著社會醫療保障體系的健全及腹膜透析技術的進步，持續性非臥床腹膜透析因具有安全、簡便、經濟、患者可在家自行透析等優點[3]，特別適用于社區和偏遠地區。2013年來自歐洲的研究顯示腹膜透析是初始腎臟替代治療的理想模式[4]，而目前我國腹膜透析患者比例僅為10%，甚至低于周邊一些亞洲國家水平[2]，導致這種情況的原因之一是基層醫院缺乏規范化專科腹膜透析診療與管理知識。大部分患者因路途遠，造成隨訪費用高，患者經濟負擔重，長期依從性下降。本研究通過三級醫院與社區聯合，對居家腹膜透析患者進行規范化治療與管理，初步探討醫院社區聯合管理居家腹膜透析的模式，并對這一模式的實踐結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年12月－2013年5月在成都市第三人民醫院的終末期腎病維持性腹膜透析出院患者50例。終末期腎病的診斷標準為腎小球濾過率＜15 mL/min [5]。入組患者條件：① 患者在醫院完成腹膜透析置管后，穩定并維持腹膜透析時間≥1個月；② 穩定透析1個月時未發生腹膜炎或其他嚴重感染性疾病，透析處方無較大改變。所有患者均使用百特雙聯腹膜透析裝置行維持腹膜透析，男26例，女24例，年齡（47.1 ± 13.9）歲，其中原發病為腎小球腎炎28例、糖尿病腎病9例、狼瘡性腎炎1例、高血壓腎病5例，其他7例。所有患者均服藥對癥治療如降壓，均服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，應用促紅細胞生成素、α-酮酸。將入選患者按隨機數字法分為2組，三級醫院與社區醫療服務中心形成醫院社區聯合組（A組）管理20例腹膜透析患者，三級醫院自身醫護人員形成醫院組（B組）管理30例腹膜透析患者。A組男10例，女10例；年齡（44.9 ± 15.9）歲，身高（153.0 ± 36.8）cm，體質量（57.4 ± 15.7）kg，非糖尿病腎病16例（80.0%）。B組男16例，女14例；年齡（49.2 ± 11.2）歲，身高（163.0 ± 76.7）cm，體質量（58.2 ± 6.2）kg，非糖尿病腎病25例（83.3%）。兩組患者在性別、年齡、身高、體質量方面差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者腹膜透析前均簽署知情同意書。
1.2 方法
A組：患者穩定腹膜透析后至就近的社區醫院，由三級醫院根據《腹膜透析標準操作規程》[6]對全科醫師采取繼續教育項目、現場指導與通訊交流和問卷的形式進行培訓，培訓內容包括：① 腹膜透析適應證及基本知識培訓；② 腹膜透析的常見并發癥及處理，包含腹膜透析導管并發癥及相關感染的識別與處理、常規腹膜透析方案、基本的營養管理、健康教育知識；③ 全科醫師對患者進行普通常規診治，必要時轉三級醫院診治處理。
B組：采用現行的腹膜透析治療隨訪模式[6]，患者在三級醫院完成腹膜透析置管后，制定治療方案，患者每半個月至1個月到三級醫院專科就診，并由專科醫護人員對患者進行院外督導。
對兩組患者研究初始和9個月時進行透析充分性即尿素清除指數（Kt/V）達標率[7]的統計和血壓達標率的統計[以血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）為標準]，并對血生化指標、腹膜炎發生率進行比較，計算兩組患者月均醫療費用和交通費用。根據培訓內容即腹膜透析適應證、常見并發癥及處理、基本營養知識設計基本問卷，對6家社區的10位社區醫師培訓前后進行腹膜透析基本治療與管理知識水平的評估。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組透析相關指標比較
入組時和入組9個月后兩組患者的透析充分性、血生化指標、血壓達標率、腹膜炎發生率比較均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者透析相關指標的基本資料
2.2 兩組患者經濟學比較
每月平均交通費A組（123.5 ± 19.2）元，B組（205.3 ± 92.3）元，兩組比較差異有統計學意義（t=3.903，P=0.000）。每月醫療費用A組（7 114.0 ± 480.3）元，B組（6 929.0 ± 362.5）元，兩組比較差異無統計學意義（t=1.549，P=0.127）。
2.3 問卷調查結果
6家社區10位醫師對腹膜透析基本知識知曉率培訓前為51.5%，培訓后為100.0%，全科醫師提高了對腹膜透析適應證及基本知識的掌握水平。
3 討論
腹膜透析患者的整體長期療效，往往需依賴于規范化持續管理，而我國人口眾多且幅員遼闊，腹膜透析患者的文化水平與經濟水平參差不齊，目前我國還無系統并且完善的居家腹膜透析專病管理體系，腹膜透析的優點和效果常難以體現[8]，從而影響了居家腹膜透析的推廣與療效。多數三級醫院采取的是醫院組的模式，本研究顯示三級醫院與社區醫院聯合管理的居家腹膜透析管理模式同樣可達到與醫院組類似的療效，入組時與入組后9個月其Kt/V達標率、血壓達標率、血生化指標、腹膜炎發生率兩組差異無統計學意義，兩種管理模式均能獲得較好療效，與國內首都醫科大學劉旭等[8]有相關研究結果相似。
世界衛生組織曾指出任何國家的醫療衛生系統若不是以接受過良好訓練的全科醫生為基礎，注定要付出代價[9]。對全科醫師的整個培訓過程需納入持續質量改進的理念[10]。針對全科醫師需要服務的內容及所掌握的知識和技能要求寬泛，本研究采取了循序漸進的培訓方式，通過腹膜透析基礎知識的培訓、現場指導和不定期通訊交流溝通，讓患者就近在基層社區就診與日常隨訪，有問題時能及早發現并及時解決，必要時社區可根據患者情況向三級醫院進行咨詢與轉診，當患者問題得到解決后再轉回社區繼續進行治療與管理。此外已有研究顯示通過社區與三級醫療單位間的雙向轉診和信息溝通的加強，較好地保證了醫療服務質量和規避醫療風險[11]。本研究顯示，由于腹膜透析患者不需要頻繁地往返于路途較遠的三級醫院，減少了患者自身的交通費用和就診所花費的時間，體現了醫療的人性化服務，從而提高了患者對腹膜透析治療長期依從性的可能，目前已有相關研究顯示與本研究相一致的實踐效果[12, 13]。
透析為終末期腎病的主要替代治療方式，但由于需要長期治療，費用昂貴[14]，很多患者最終會由于經濟原因選擇停止透析或拒絕透析。國內有研究顯示腹膜透析患者和血液透析患者年直接治療費用分別為85 490.91元和94 683.43元[14]，腹膜透析顯著低于血液透析。探索三級醫院與基層社區聯合對居家腹膜透析的規范化管理模式有利于推廣開展腹膜透析，一方面讓終末期腎病患者得到更便捷和有效的治療，節約患者自身的費用和時間，提高生活質量，以患者自身感受為中心的生存理念，正在被作為評估醫治疾病效果的重要指標之一；另一方面該模式又能節約國家有限的醫療資源，使三級醫院能投入更多的人力和資源用于疑難重癥患者的救治。三級醫院與基層社區全科醫師聯合管理的模式，使基層醫院的居家腹膜透析管理水平逐步得到發展，同時也使三級醫院自身的腹膜透析管理水平更上臺階，求得共同發展；也為以后腹膜透析技術能在基層醫院和偏遠地區有效實施創造可能的條件，已有相關研究顯示對于山區終末期腎病患者，在首次透析方式選擇時，應考慮其交通、經濟承受能力等因素，在條件允許的情況下，優先選擇腹膜透析[15]。
綜上所述，三級醫院聯合社區醫院管理居家腹膜透析是有效和可行的，其中對全科醫師的規范化培訓是必要的環節。但由于本研究觀察時間短、患者例數少，尚處于摸索的初級階段，有一定的局限性，需要以后的研究中納入更多的患者，結合國際模式因地制宜逐步完善三級醫院聯合基層社區醫院管理居家理腹膜透析的模式并進行深入研究，為推廣腹膜透析及提高腹膜透析的整體醫療質量提供可行的科學的依據。
