引用本文： 何瑜, 楊職藝, 廖曉陽, 杜秀芳. 成都市高血壓人群在社區規范化管理中實施非藥物治療的效果研究. 華西醫學, 2014, 29(5): 827-830. doi: 10.7507/1002-0179.20140253 復制
高血壓已成為危害我國居民健康的重大疾病。據《中國心血管病報告2012年》指出：我國15歲及以上人群高血壓患病率達24.0%[1]，較2002 年中國居民營養與健康狀況調查報告的18.8%明顯上升，而高血壓的治療率僅為24.7%，控制率為6.1%[2]。高血壓的發生發展和環境、生活方式密切相關。國內外研究顯示，非藥物治療是所有高血壓患者的基礎，改善高血壓患者不良生活方式即非藥物治療能降低血壓水平以及心血管風險[3-5]。與高血壓密切相關的不良生活方式主要包括吸煙、飲酒、嗜鹽、肥胖及缺乏體育鍛煉。因此，本研究依據《2009年基層版中國高血壓防治指南》[6]于2010年10月－2011年10月，在對社區醫生進行高血壓規范化管理培訓基礎上，采用非藥物治療、藥物治療和非藥物+藥物治療組合方式對高血壓患者實行為期1年的規范化管理，并觀察非藥物治療的實施效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年10月－2011年10月采用多階段整群隨機抽樣法在成都市中心城區選取可代表本地平均經濟水平的成華區[7]14個社區衛生服務中心，每個社區選擇2～3名具備全科醫生資質的社區醫生共33名接受高血壓規范化管理培訓。
每名全科醫生按照指南建議負責管理25例高血壓患者，14個社區衛生服務中心共納入825例高血壓患者，所有入選患者需實行為期1年的規范化管理，并簽署知情同意書。本組入選患者完成規范化管理滿1年且資料完整能用于分析者共632例，其中男263例，年齡（66.41 ± 9.10）歲，規范化管理前血壓（159.41 ± 23.54）/（90.99 ± 16.50）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；女369例，年齡（65.22 ± 8.10）歲，規范化管理前血壓（156.27 ± 11.50） / （86.88 ± 9.95） mm Hg。吸煙者54例，飲酒者35例，超體質量者348例。根據基線時血壓水平及心血管危險分層，采用非藥物治療、藥物治療及非藥物+藥物治療聯合的例數分別為138例、71例及423例。入選時所有高血壓患者均為原發性高血壓。
1.2 患者入選及排除標準
入選標準：① 年齡18～79歲；② 依據2009年基層版《中國高血壓防治指南》診斷為高血壓的患者。排除條件：① 繼發性高血壓患者；② 急性冠狀動脈綜合征（＜3個月）和腦卒中急性期（＜3個月）。
1.3 方法
以2009年基層版《中國高血壓防治指南》為依據，在2010年7月－9月通過講座將指南中關于高血壓的檢出、診斷和評估、高血壓的治療以及高血壓的管理等內容對社區醫生進行培訓。
每1名社區醫生對所管理的患者按心血管疾病高、中、低危險級別每1、2、3個月隨訪1次，并按指南建議方案對患者給予相應的非藥物、藥物以及非藥物+藥物聯合治療。非藥物治療措施包括戒煙、限酒、限鹽、控制體質量、規律運動，其患者不良行為的確認按下列定義判別：吸煙：為近1個月平均每日抽煙數在1支以上者；飲酒：為近1個月至少飲酒1次者；超重及肥胖：為體質量指數（BMI）≥24 kg/m2者；缺乏體育鍛煉：為每周體育鍛煉＜3次者；口味咸淡則由研究對象根據自己的膳食情況選擇偏咸或偏淡。非藥物治療措施中相關不良行為的控制量及運動量要求：吸煙：日抽煙量低于1支或不吸; 限酒：不飲酒或者少量飲酒，白酒＜50 mL/d、葡萄酒＜100 mL/d、啤酒＜250 mL/d；限鹽：每人每日食鹽量逐步降至6 g；控制體質量：BMI＜24 kg/m2 ；規律運動：每周3～5次持續時間，每次持續30 min左右。需藥物治療者依據2009年基層版《中國高血壓防治指南》中關于高血壓治療基本藥物選擇合適的降壓藥物。血壓測量為診室血壓，每位患者靜坐5 min后測量3次坐位血壓，每次測量中間間隔2 min，取平均值為個體血壓值。
藥物治療者使用的降壓藥物為基層社區常用的6大類基礎藥物，其治療原則按患者疾患程度及指南標準予以單藥或聯合用藥，并長期服用。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理與分析。計量數據用均數±標準差描述，規范化管理前后比較采用配對t檢驗；計數資料用率描述，規范化管理前后比較采用配對χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 高血壓規范化管理患者非藥物治療接受率
經社區醫生指導建議并同意接受非藥物治療的比例定義為接受率。規范化管理前，非藥物治療限鹽接受率最高（99.01%），其次為增加體育鍛煉（85.00%）、戒煙（75.96%）、減重（73.28%）、限酒（71.43%）。
2.2 高血壓規范化管理前后非藥物治療變化情況
本研究顯示，規范化管理1年后，高血壓患者中吸煙、飲酒、飲食偏咸、超重肥胖、缺乏體育鍛煉所占比例均有所下降，且與規范化管理前非藥物治療各項指標相比差異均有統計學意義（P＜0.001）。其中超重是成都市社區高血壓人群最主要的生活方式相關危險因素，其次為缺乏體育鍛煉、飲食偏咸。見表 1。
表1
成都市社區高血壓規范化管理前后生活方式變化情況[例（%）]
2.3 不同治療方式的降壓效果
規范化管理1年后，藥物治療、非藥物治療、非藥物+藥物治療收縮壓水平較管理前分別下降了25.81 mm Hg [95%CI（17.36，27.89）mm Hg]、23.71 mm Hg [95%CI（12.55，25.03）mm Hg]、27.78 mm Hg [95%CI（24.46，29.18）mm Hg]；舒張壓分別下降10.23 mm Hg [95%CI（0.82，25.80）mm Hg]、3.99 mm Hg [95%CI（0.80，11.31）mm Hg]、10.46 mm Hg[95%CI（9.30，11.45） mm Hg]，差異有統計學意義（P＜0.05）；非藥物治療組收縮壓下降水平僅高于藥物治療組，略低于非藥物+藥物治療組，舒張壓下降較藥物治療組顯著。見表 2。
表2
成都市社區高血壓規范化管理中不同治療方式的降壓效果（3 討論
高血壓的形成被認為是遺傳和環境相互作用的結果，生活方式對高血壓發生及血壓控制影響顯著。不良生活方式如吸煙，飲酒，高鹽、高脂飲食，腹型肥胖，缺乏鍛煉被認為與高血壓密切相關[8, 9]。多項研究表明，中輕度高血壓患者，堅持生活方式改善即非藥物治療能明顯降低血壓水平[10-12]。對正常高值血壓患者，非藥物治療能減少高血壓的發病率[13]。為降低全球高血壓發病率，WHO在全球推廣限鹽及健康生活方式以促進非藥物治療實施[14]。本研究表明，實施規范化管理前，患者接受非藥物治療的限鹽比例高，說明經過高血壓規范化管理培訓后社區醫生對限鹽的指導較為重視。
研究表明，成都市社區高血壓人群中超重肥胖是最主要的生活方式相關危險因素，達55.06%。流行病學資料指出，肥胖是高血壓獨立的危險因素且呈顯著正相關[15]，而體質量每減輕1 kg，收縮壓可下降0.92 mm Hg、舒張壓可下降1.05 mm Hg[16]。本研究實施高血壓規范化管理1年后，體育鍛煉人數增多，超重肥胖比例下降。其次，飲食偏咸是列第2位的生活方式相關危險因素，可能與成都人口飲食習慣有關。鹽與血壓發生的相關程度大于吸煙、飲酒[5]，減少食鹽攝入量對血壓控制有明顯效果。本研究結果還表明，非藥物治療干預前高血壓人群吸煙率、飲酒率均低于自然人群[17, 18]，提示成都市社區高血壓患者對戒煙、限酒有一定的認識，實施規范化管理后男性吸煙、飲酒率下降明顯，而女性無明顯下降，可能與樣本量過少有關、需進一步研究。本組高血壓患者經規范化管理1年后，非藥物治療組收縮壓、舒張壓下降水平高于藥物治療組，而略小于非藥物+藥物治療組，舒張壓下降水平明顯，與Drevenhorn等[19]及Eriksson等[20]研究結果一致。
綜上，社區全科醫生通過規范化培訓，加強了對高血壓疾病的非藥物治療認識，在對社區高血壓患者進行規范化管理時，按照患者高血壓程度，分別指導其采用非藥物治療措施，取得明顯效果，值得在其他社區推廣應用。
高血壓已成為危害我國居民健康的重大疾病。據《中國心血管病報告2012年》指出：我國15歲及以上人群高血壓患病率達24.0%[1]，較2002 年中國居民營養與健康狀況調查報告的18.8%明顯上升，而高血壓的治療率僅為24.7%，控制率為6.1%[2]。高血壓的發生發展和環境、生活方式密切相關。國內外研究顯示，非藥物治療是所有高血壓患者的基礎，改善高血壓患者不良生活方式即非藥物治療能降低血壓水平以及心血管風險[3-5]。與高血壓密切相關的不良生活方式主要包括吸煙、飲酒、嗜鹽、肥胖及缺乏體育鍛煉。因此，本研究依據《2009年基層版中國高血壓防治指南》[6]于2010年10月－2011年10月，在對社區醫生進行高血壓規范化管理培訓基礎上，采用非藥物治療、藥物治療和非藥物+藥物治療組合方式對高血壓患者實行為期1年的規范化管理，并觀察非藥物治療的實施效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年10月－2011年10月采用多階段整群隨機抽樣法在成都市中心城區選取可代表本地平均經濟水平的成華區[7]14個社區衛生服務中心，每個社區選擇2～3名具備全科醫生資質的社區醫生共33名接受高血壓規范化管理培訓。
每名全科醫生按照指南建議負責管理25例高血壓患者，14個社區衛生服務中心共納入825例高血壓患者，所有入選患者需實行為期1年的規范化管理，并簽署知情同意書。本組入選患者完成規范化管理滿1年且資料完整能用于分析者共632例，其中男263例，年齡（66.41 ± 9.10）歲，規范化管理前血壓（159.41 ± 23.54）/（90.99 ± 16.50）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；女369例，年齡（65.22 ± 8.10）歲，規范化管理前血壓（156.27 ± 11.50） / （86.88 ± 9.95） mm Hg。吸煙者54例，飲酒者35例，超體質量者348例。根據基線時血壓水平及心血管危險分層，采用非藥物治療、藥物治療及非藥物+藥物治療聯合的例數分別為138例、71例及423例。入選時所有高血壓患者均為原發性高血壓。
1.2 患者入選及排除標準
入選標準：① 年齡18～79歲；② 依據2009年基層版《中國高血壓防治指南》診斷為高血壓的患者。排除條件：① 繼發性高血壓患者；② 急性冠狀動脈綜合征（＜3個月）和腦卒中急性期（＜3個月）。
1.3 方法
以2009年基層版《中國高血壓防治指南》為依據，在2010年7月－9月通過講座將指南中關于高血壓的檢出、診斷和評估、高血壓的治療以及高血壓的管理等內容對社區醫生進行培訓。
每1名社區醫生對所管理的患者按心血管疾病高、中、低危險級別每1、2、3個月隨訪1次，并按指南建議方案對患者給予相應的非藥物、藥物以及非藥物+藥物聯合治療。非藥物治療措施包括戒煙、限酒、限鹽、控制體質量、規律運動，其患者不良行為的確認按下列定義判別：吸煙：為近1個月平均每日抽煙數在1支以上者；飲酒：為近1個月至少飲酒1次者；超重及肥胖：為體質量指數（BMI）≥24 kg/m2者；缺乏體育鍛煉：為每周體育鍛煉＜3次者；口味咸淡則由研究對象根據自己的膳食情況選擇偏咸或偏淡。非藥物治療措施中相關不良行為的控制量及運動量要求：吸煙：日抽煙量低于1支或不吸; 限酒：不飲酒或者少量飲酒，白酒＜50 mL/d、葡萄酒＜100 mL/d、啤酒＜250 mL/d；限鹽：每人每日食鹽量逐步降至6 g；控制體質量：BMI＜24 kg/m2 ；規律運動：每周3～5次持續時間，每次持續30 min左右。需藥物治療者依據2009年基層版《中國高血壓防治指南》中關于高血壓治療基本藥物選擇合適的降壓藥物。血壓測量為診室血壓，每位患者靜坐5 min后測量3次坐位血壓，每次測量中間間隔2 min，取平均值為個體血壓值。
藥物治療者使用的降壓藥物為基層社區常用的6大類基礎藥物，其治療原則按患者疾患程度及指南標準予以單藥或聯合用藥，并長期服用。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理與分析。計量數據用均數±標準差描述，規范化管理前后比較采用配對t檢驗；計數資料用率描述，規范化管理前后比較采用配對χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 高血壓規范化管理患者非藥物治療接受率
經社區醫生指導建議并同意接受非藥物治療的比例定義為接受率。規范化管理前，非藥物治療限鹽接受率最高（99.01%），其次為增加體育鍛煉（85.00%）、戒煙（75.96%）、減重（73.28%）、限酒（71.43%）。
2.2 高血壓規范化管理前后非藥物治療變化情況
本研究顯示，規范化管理1年后，高血壓患者中吸煙、飲酒、飲食偏咸、超重肥胖、缺乏體育鍛煉所占比例均有所下降，且與規范化管理前非藥物治療各項指標相比差異均有統計學意義（P＜0.001）。其中超重是成都市社區高血壓人群最主要的生活方式相關危險因素，其次為缺乏體育鍛煉、飲食偏咸。見表 1。
表1
成都市社區高血壓規范化管理前后生活方式變化情況[例（%）]
2.3 不同治療方式的降壓效果
規范化管理1年后，藥物治療、非藥物治療、非藥物+藥物治療收縮壓水平較管理前分別下降了25.81 mm Hg [95%CI（17.36，27.89）mm Hg]、23.71 mm Hg [95%CI（12.55，25.03）mm Hg]、27.78 mm Hg [95%CI（24.46，29.18）mm Hg]；舒張壓分別下降10.23 mm Hg [95%CI（0.82，25.80）mm Hg]、3.99 mm Hg [95%CI（0.80，11.31）mm Hg]、10.46 mm Hg[95%CI（9.30，11.45） mm Hg]，差異有統計學意義（P＜0.05）；非藥物治療組收縮壓下降水平僅高于藥物治療組，略低于非藥物+藥物治療組，舒張壓下降較藥物治療組顯著。見表 2。
表2
成都市社區高血壓規范化管理中不同治療方式的降壓效果（3 討論
高血壓的形成被認為是遺傳和環境相互作用的結果，生活方式對高血壓發生及血壓控制影響顯著。不良生活方式如吸煙，飲酒，高鹽、高脂飲食，腹型肥胖，缺乏鍛煉被認為與高血壓密切相關[8, 9]。多項研究表明，中輕度高血壓患者，堅持生活方式改善即非藥物治療能明顯降低血壓水平[10-12]。對正常高值血壓患者，非藥物治療能減少高血壓的發病率[13]。為降低全球高血壓發病率，WHO在全球推廣限鹽及健康生活方式以促進非藥物治療實施[14]。本研究表明，實施規范化管理前，患者接受非藥物治療的限鹽比例高，說明經過高血壓規范化管理培訓后社區醫生對限鹽的指導較為重視。
研究表明，成都市社區高血壓人群中超重肥胖是最主要的生活方式相關危險因素，達55.06%。流行病學資料指出，肥胖是高血壓獨立的危險因素且呈顯著正相關[15]，而體質量每減輕1 kg，收縮壓可下降0.92 mm Hg、舒張壓可下降1.05 mm Hg[16]。本研究實施高血壓規范化管理1年后，體育鍛煉人數增多，超重肥胖比例下降。其次，飲食偏咸是列第2位的生活方式相關危險因素，可能與成都人口飲食習慣有關。鹽與血壓發生的相關程度大于吸煙、飲酒[5]，減少食鹽攝入量對血壓控制有明顯效果。本研究結果還表明，非藥物治療干預前高血壓人群吸煙率、飲酒率均低于自然人群[17, 18]，提示成都市社區高血壓患者對戒煙、限酒有一定的認識，實施規范化管理后男性吸煙、飲酒率下降明顯，而女性無明顯下降，可能與樣本量過少有關、需進一步研究。本組高血壓患者經規范化管理1年后，非藥物治療組收縮壓、舒張壓下降水平高于藥物治療組，而略小于非藥物+藥物治療組，舒張壓下降水平明顯，與Drevenhorn等[19]及Eriksson等[20]研究結果一致。
綜上，社區全科醫生通過規范化培訓，加強了對高血壓疾病的非藥物治療認識，在對社區高血壓患者進行規范化管理時，按照患者高血壓程度，分別指導其采用非藥物治療措施，取得明顯效果，值得在其他社區推廣應用。
