引用本文： 趙光斌, 林敏, 朱艷. 全科醫生規范化培訓制度實踐分析. 華西醫學, 2014, 29(5): 803-805. doi: 10.7507/1002-0179.20140246 復制
5年醫學本科教育后再接受3年全科醫學教育稱為全科醫師規范化培訓（規培）。規培是全科醫學教育的核心，是培養高素質全科醫生的重要舉措[1]。我國全科醫師規培起步較晚，近年來雖在各級政府的關懷和支持下，逐步建立起全科醫師規培制度，但與歐美己形成且完善的全科醫學住院醫師培訓教育體系相比[2]，還存在規培制度不健全，培養出的醫生質量不高，缺少全科理念和全科思維等問題[3]。為完善我國全科醫生規培制度，并給各級衛生行政管理部門提供相關參考依據，2012年11月－2013年11月，我們在全國選擇7個省有一定代表性的25家全科醫生規培基地及社區服務中心，就全科醫生規培問題進行調研，報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 對象的確立
選擇上海、北京、江蘇、浙江、新疆、四川和重慶等7個省、直轄市共25家規培基地，其中衛生部規培基地7家，省級規培基地18家，規培基地協作社區25家。此外，配合調研6家鄉鎮衛生院。
1.1.2 納入標準：
① 通過衛生部或衛生廳驗收合格的規培基地；② 己招收3期規培學員并有學員結業；③ 規培基地的協作社區。
1.2 方法
采用自行設計的問卷進行調查。調查內容為[4]：① 全科醫生基本信息：性別、年齡、學歷、職稱、全科教齡；② 規培模式：醫學本科5年，全科醫學培訓3年（5+3）；專科醫學教育3年，全科醫學培訓2年（3+2）和轉崗培訓；③ 教學大綱、教材；④ 教學安排；⑤ 考試制度；⑥ 規培質量；⑦ 政府配套政策。訪談內容[5]：教學法中的理論教學、臨床教學、社區實習等。需求程度分為滿意和不滿意。
1.3 質量控制方法
① 采用國務院相關文件[6]和全科教育專家咨詢法[7]確定調查問卷的內容及問卷的正確性、準確性、全面性；② 參加調查的人員經統一培訓，熟悉和掌握各調查條目的口徑與內涵，以保證調查內容解釋的一致性和調查質量的控制，推進調查工作的順利開展。
1.4 統計學方法
用SPSS 18.0軟件包對結果進行統計分析。分類資料用百分數表示，組間比較用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
本調查發放問卷1 106份，收回有效問卷1 070份，問卷有效率為96.6%。① 師資456人，其中男243人，女213人；年齡32～59歲，平均（42.3 ± 6.4）歲；平均教齡13.6年；從事全科醫學教育平均年限7.5年；423名師資接受過全科醫學培訓，57名接受過國外全科醫學教育。② 學員281人，其中男169人，女112人；年齡23～28歲，平均（25.1 ± 2.3）歲；研究生及以上學歷46人、本科學歷214人，大專學歷21人。③ 管理人員166人，其中男132人，女34人；年齡25～58歲，平均（43.7 ± 6.0）歲；研究生及以上學歷16人，本科113人，大專37人；從事全科醫學年限5～21年，平均（9.7 ± 5.9）年；受過全科培訓131人，占78.91%。
2.2 對培訓制度的評價
師資、學員、管理者對規培制度滿意度較低，分別為76.2%、71.3%，86.3%，各組差異有統計學意義（χ2=92.372，P＜0.001），師資、學員滿意度又低于管理人員。調研對象對規培模式、教學大綱、教材、教學安排、考試制度、培訓質量、配套政策平均滿意度分別為95.7%、92.1%、73.8%、65.7%、72.5%、86.8%、48.9%，各組之間比較差異有統計學意義（χ2=813.196，P＜0.001）。其中規培模式、教學大綱的滿意度較高，而培訓教材、教學安排和考試制度滿意度較低，最不滿意的是政府配套政策。對全科醫生規培質量總體滿意度不高，為76.5%，見表 1。
表1
各類人員對全科醫生培訓制度滿意狀況的比較[例（%）]
2.3 對教學方法的滿意度
師資、學員、管理者對規培教學的方法總體滿意度較低（76.6%），其中師資滿意度為81.1%，高于學員（74.4%）和管理者（67.7%）（χ2=40.159，P＜0.001）。3類訪談對象對理論教學、臨床教學和社區實習的滿意度分別為55.6%、83.5%、90.6%，差異有統計學意義（χ2=344.451，P＜0.001）。大家對理論教學均不滿意，師資對臨床教學滿意度高，學員和管理者較低；社區實習老師和管理者滿意度高于學員。見表 2。
表2
各類人員對規培教學法滿意狀況的比較[例（%）]
2.4 對規培教學大綱、教材的評價
調研中師資、學員、教學管理者反映的問題主要有：教學大綱、教材實用性不強，教學安排不合理，教學內容專科化，合格的全科師資少，培訓經費緊張，學員待遇低及政府支持力度不夠等。
3 討論
我國全科醫師規培始于1999年[8]，原衛生部先后制定了全科醫生規培各項政策和規定[9, 10]，國務院2011年下發的《關于建立全科醫師制度指導意見》中明確規定：中國將逐步建立統一規范的全科醫生培養制度，推行“5+3”模式，實行導師制和學分制管理[6]。這些政策和規定對促進我國全科醫生規培制度的建設有十分重要的作用，但與歐美國家完善的全科醫學畢業后教育相比還有很大差距[11]，存在著制度不健全，教學質量不高，教學理念專科化，學員待遇低等問題[12]。本研究結果表明，全科從業者對目前我國全科醫師規培制度滿意度很低，全科醫生規培質量總體不高。
全科醫生規培制度評價中，規培模式、教學大綱的滿意度較高，培訓教材、教學安排和考試制度滿意度較低。教學大綱與教材脫節，教材內容未根據全科醫學和基層醫療特點編寫，而是將各專科知識簡單地拼湊。帶教老師缺乏全科思維及理念，不懂社區醫療工作模式，以致在臨床教學中基本沿襲傳統的專科醫學教育。考試制度不建全，缺乏全國統一的考試內容及評分標準。很多規培基地把考試當作過場，未嚴格執行。考試形式仍采用傳統的專科考試方法，以理論為主，很少有臨床實踐技能操作和全科病例分析。
在完善全科醫生規培制度需求上，提高規培學員生活費及全科醫生待遇，解決規培基地經費緊張是大家共同的呼聲。本次調研中，對政府的配套政策不滿意率達51.1%。影響了各規培基地的積極性和學員培訓質量；特別是西部地區，基地招收學員不但要承擔其教育經費，還要承擔其生活費；學員生活費過少，不能保障其基本生活；全科醫生待遇低，基層衛生機構條件差，很多本科畢業生不愿報考全科醫生規培，全科規培生招生難。
調查結果顯示，理論課教學和臨床教學滿意率均低于社區實習，特別是理論課教學滿意度只有55.6%。原因可能是規培基地多設在非教學“三甲”醫院，全科師資明顯不足[13]，無授理論課的條件，靠學員自學，加上無人督導，理論課形同虛設。建議理論課由各省集中組織授課。我國規培基地都設在“三甲”綜合醫院，大醫院專科分得細，收治患者多為疑難危重患者，學員在每科輪轉過短，難免出現社區需要的學不到，學到的社區又用不上的窘境。建議全科醫生規培臨床教學放在分科不細的縣級醫院，讓全科醫生撐握扎實的全科臨床實用技能[14]。
調研中，2/3的規培基地所在醫院不重視全科規培基地建設，基地建設走形式，硬件差；81%的規培基地都無臨床技能教學室，教學軟件更差；80%的基地無專職全科教學人員，掛靠內科、急診科或老年醫學科，只有5家醫院組建了真正意義上全科醫學科。說明雖然國家重視全科醫生制度建設，但在具體落實上還有很大差距[15]，要建立起完善的全科醫生規培制度還有很長的路要走。
綜上所述，本研究發現全科師資、學員、教學管理者對規培制度及教學方法滿意度都不高。教材不實用，教學安排專科化，理論課教學走形式，政府配套政策不到位等問題比較突出。當前重點工作是遵循全科醫學教育規律，借鑒國外全科醫學培訓成功經驗，在各級政府領導下，循序漸進地建立起完善的全科醫生培養制度。本研究不足在于調查對象并非隨機抽取，調研的基地分布7個省份，存在政策、環境和人文的差別，這些因素可能對研究結果造成一定影響。
5年醫學本科教育后再接受3年全科醫學教育稱為全科醫師規范化培訓（規培）。規培是全科醫學教育的核心，是培養高素質全科醫生的重要舉措[1]。我國全科醫師規培起步較晚，近年來雖在各級政府的關懷和支持下，逐步建立起全科醫師規培制度，但與歐美己形成且完善的全科醫學住院醫師培訓教育體系相比[2]，還存在規培制度不健全，培養出的醫生質量不高，缺少全科理念和全科思維等問題[3]。為完善我國全科醫生規培制度，并給各級衛生行政管理部門提供相關參考依據，2012年11月－2013年11月，我們在全國選擇7個省有一定代表性的25家全科醫生規培基地及社區服務中心，就全科醫生規培問題進行調研，報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 對象的確立
選擇上海、北京、江蘇、浙江、新疆、四川和重慶等7個省、直轄市共25家規培基地，其中衛生部規培基地7家，省級規培基地18家，規培基地協作社區25家。此外，配合調研6家鄉鎮衛生院。
1.1.2 納入標準：
① 通過衛生部或衛生廳驗收合格的規培基地；② 己招收3期規培學員并有學員結業；③ 規培基地的協作社區。
1.2 方法
采用自行設計的問卷進行調查。調查內容為[4]：① 全科醫生基本信息：性別、年齡、學歷、職稱、全科教齡；② 規培模式：醫學本科5年，全科醫學培訓3年（5+3）；專科醫學教育3年，全科醫學培訓2年（3+2）和轉崗培訓；③ 教學大綱、教材；④ 教學安排；⑤ 考試制度；⑥ 規培質量；⑦ 政府配套政策。訪談內容[5]：教學法中的理論教學、臨床教學、社區實習等。需求程度分為滿意和不滿意。
1.3 質量控制方法
① 采用國務院相關文件[6]和全科教育專家咨詢法[7]確定調查問卷的內容及問卷的正確性、準確性、全面性；② 參加調查的人員經統一培訓，熟悉和掌握各調查條目的口徑與內涵，以保證調查內容解釋的一致性和調查質量的控制，推進調查工作的順利開展。
1.4 統計學方法
用SPSS 18.0軟件包對結果進行統計分析。分類資料用百分數表示，組間比較用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
本調查發放問卷1 106份，收回有效問卷1 070份，問卷有效率為96.6%。① 師資456人，其中男243人，女213人；年齡32～59歲，平均（42.3 ± 6.4）歲；平均教齡13.6年；從事全科醫學教育平均年限7.5年；423名師資接受過全科醫學培訓，57名接受過國外全科醫學教育。② 學員281人，其中男169人，女112人；年齡23～28歲，平均（25.1 ± 2.3）歲；研究生及以上學歷46人、本科學歷214人，大專學歷21人。③ 管理人員166人，其中男132人，女34人；年齡25～58歲，平均（43.7 ± 6.0）歲；研究生及以上學歷16人，本科113人，大專37人；從事全科醫學年限5～21年，平均（9.7 ± 5.9）年；受過全科培訓131人，占78.91%。
2.2 對培訓制度的評價
師資、學員、管理者對規培制度滿意度較低，分別為76.2%、71.3%，86.3%，各組差異有統計學意義（χ2=92.372，P＜0.001），師資、學員滿意度又低于管理人員。調研對象對規培模式、教學大綱、教材、教學安排、考試制度、培訓質量、配套政策平均滿意度分別為95.7%、92.1%、73.8%、65.7%、72.5%、86.8%、48.9%，各組之間比較差異有統計學意義（χ2=813.196，P＜0.001）。其中規培模式、教學大綱的滿意度較高，而培訓教材、教學安排和考試制度滿意度較低，最不滿意的是政府配套政策。對全科醫生規培質量總體滿意度不高，為76.5%，見表 1。
表1
各類人員對全科醫生培訓制度滿意狀況的比較[例（%）]
2.3 對教學方法的滿意度
師資、學員、管理者對規培教學的方法總體滿意度較低（76.6%），其中師資滿意度為81.1%，高于學員（74.4%）和管理者（67.7%）（χ2=40.159，P＜0.001）。3類訪談對象對理論教學、臨床教學和社區實習的滿意度分別為55.6%、83.5%、90.6%，差異有統計學意義（χ2=344.451，P＜0.001）。大家對理論教學均不滿意，師資對臨床教學滿意度高，學員和管理者較低；社區實習老師和管理者滿意度高于學員。見表 2。
表2
各類人員對規培教學法滿意狀況的比較[例（%）]
2.4 對規培教學大綱、教材的評價
調研中師資、學員、教學管理者反映的問題主要有：教學大綱、教材實用性不強，教學安排不合理，教學內容專科化，合格的全科師資少，培訓經費緊張，學員待遇低及政府支持力度不夠等。
3 討論
我國全科醫師規培始于1999年[8]，原衛生部先后制定了全科醫生規培各項政策和規定[9, 10]，國務院2011年下發的《關于建立全科醫師制度指導意見》中明確規定：中國將逐步建立統一規范的全科醫生培養制度，推行“5+3”模式，實行導師制和學分制管理[6]。這些政策和規定對促進我國全科醫生規培制度的建設有十分重要的作用，但與歐美國家完善的全科醫學畢業后教育相比還有很大差距[11]，存在著制度不健全，教學質量不高，教學理念專科化，學員待遇低等問題[12]。本研究結果表明，全科從業者對目前我國全科醫師規培制度滿意度很低，全科醫生規培質量總體不高。
全科醫生規培制度評價中，規培模式、教學大綱的滿意度較高，培訓教材、教學安排和考試制度滿意度較低。教學大綱與教材脫節，教材內容未根據全科醫學和基層醫療特點編寫，而是將各專科知識簡單地拼湊。帶教老師缺乏全科思維及理念，不懂社區醫療工作模式，以致在臨床教學中基本沿襲傳統的專科醫學教育。考試制度不建全，缺乏全國統一的考試內容及評分標準。很多規培基地把考試當作過場，未嚴格執行。考試形式仍采用傳統的專科考試方法，以理論為主，很少有臨床實踐技能操作和全科病例分析。
在完善全科醫生規培制度需求上，提高規培學員生活費及全科醫生待遇，解決規培基地經費緊張是大家共同的呼聲。本次調研中，對政府的配套政策不滿意率達51.1%。影響了各規培基地的積極性和學員培訓質量；特別是西部地區，基地招收學員不但要承擔其教育經費，還要承擔其生活費；學員生活費過少，不能保障其基本生活；全科醫生待遇低，基層衛生機構條件差，很多本科畢業生不愿報考全科醫生規培，全科規培生招生難。
調查結果顯示，理論課教學和臨床教學滿意率均低于社區實習，特別是理論課教學滿意度只有55.6%。原因可能是規培基地多設在非教學“三甲”醫院，全科師資明顯不足[13]，無授理論課的條件，靠學員自學，加上無人督導，理論課形同虛設。建議理論課由各省集中組織授課。我國規培基地都設在“三甲”綜合醫院，大醫院專科分得細，收治患者多為疑難危重患者，學員在每科輪轉過短，難免出現社區需要的學不到，學到的社區又用不上的窘境。建議全科醫生規培臨床教學放在分科不細的縣級醫院，讓全科醫生撐握扎實的全科臨床實用技能[14]。
調研中，2/3的規培基地所在醫院不重視全科規培基地建設，基地建設走形式，硬件差；81%的規培基地都無臨床技能教學室，教學軟件更差；80%的基地無專職全科教學人員，掛靠內科、急診科或老年醫學科，只有5家醫院組建了真正意義上全科醫學科。說明雖然國家重視全科醫生制度建設，但在具體落實上還有很大差距[15]，要建立起完善的全科醫生規培制度還有很長的路要走。
綜上所述，本研究發現全科師資、學員、教學管理者對規培制度及教學方法滿意度都不高。教材不實用，教學安排專科化，理論課教學走形式，政府配套政策不到位等問題比較突出。當前重點工作是遵循全科醫學教育規律，借鑒國外全科醫學培訓成功經驗，在各級政府領導下，循序漸進地建立起完善的全科醫生培養制度。本研究不足在于調查對象并非隨機抽取，調研的基地分布7個省份，存在政策、環境和人文的差別，這些因素可能對研究結果造成一定影響。
