引用本文： 劉詩燕, 蔣婷, 袁麗萍, 汪君如, 黃蕤. 甲狀腺功能亢進碘131治療后遲發性放射性甲狀腺炎的治療護理一例. 華西醫學, 2014, 29(4): 798-799. doi: 10.7507/1002-0179.20140243 復制
1 病例介紹
患者?女，65歲。因“反復怕熱多汗14+年，131I治療后1個月，頸部疼痛半個月，加重3 d ”于2012年5月29日入院。患者14+年前診斷為甲狀腺功能亢進癥（甲亢），一直行抗甲狀腺藥物治療，癥狀反復，不能停藥。半年前，自覺心慌，心累加重伴頸部增粗明顯。門診予462.5 MBq（12.5 mCi）131I治療，但治療后半個月出現頸部疼痛，疼痛從舌根部延伸至胸骨上窩。每天發作2次，為17：00和20：00左右，持續10 min/次，可自行緩解，未予特殊處理。入院前3 d，患者頸部疼痛加重，以夜間為重，嚴重失眠，納差伴明顯情緒煩躁，遂入院治療。查體：體溫36.0℃，脈搏130次/min，呼吸22次/min，血壓119/72 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性焦慮痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，雙眼未見明顯異常；咽部無充血，水腫；甲狀腺Ⅲ度腫大，質硬，結節感，無局限性壓痛；全身淺表淋巴結未捫及腫大；頸靜脈無怒張；胸廓正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛，未捫及包塊；雙下肢無水腫；病理征（-）。輔助檢查血常規：白細胞計數6.05×109/L，中性粒細胞計數3.67×109/L，血小板計數132×109/L，血紅蛋白133 g/L。血沉27 mm/h。肝功：谷丙轉氨酶109 U/L，谷草轉氨酶49 U/L，腎功、血糖及電解質正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.006 m U/L，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）＞50 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）＞100 pmol/L，甲狀腺球蛋白238.9 μg/L，甲狀腺球蛋白抗體223 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體509 U/mL，促甲狀腺激素受體抗體＞40 U/L。采用荷蘭飛利浦公司Skylight 雙探頭單光子斷層顯像儀，配置高能高分辨率平行孔準直器進行頸部甲狀腺床區掃描（圖 1），提示甲狀腺放射性分布均勻，未見放射性分布缺損區。頸部彩色多普勒超聲：甲狀腺不均勻長大伴血流信號豐富，內未見占位，雙側頸部未見長大淋巴結。心電圖：竇性心動過速。心臟彩色多普勒超聲：左心房稍大，肺動脈稍寬，二、三尖瓣反流（輕度），肺動脈高壓（中度），左心室射血分數61%。在排除化膿性甲狀腺炎和結節性甲狀腺腫或腺瘤出血引起的疼痛可能和咽喉炎及上呼吸道感染，考慮頸部疼痛為131I治療后引起的遲發性放射性甲狀腺炎。
圖1
131I甲狀腺SPECT掃描顯像甲狀腺放射性分布均勻，未見局限性放射性缺損區
予靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉100 mg，2次/d，減輕放射性炎癥。靜脈滴注泮托拉唑鈉（商品名：韋迪） 40 mg，1次/d，抑制胃酸分泌，減輕激素對胃黏膜損傷。局部給予50%硫酸鎂濕敷消腫。治療第4天時改口服潑尼松40 mg，1次/d，埃索美拉唑（商品名：耐信）40 mg，1次/d。患者甲狀腺激素水平明顯升高，心率增加，體質量下降，加用甲巰咪唑（商品名：賽治）30 mg，1次/d，控制甲狀腺功能；酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克）25 mg，2次/d，減慢心率；艾司唑侖片（商品名：舒樂安定）5 mg，1次/d，改善睡眠。治療第1天疼痛緩解，第2天夜間再次疼痛至02：00緩解，第3天無疼痛，第4天改口服潑尼松，頸部疼痛未復發，于2012年9月10日出院。院外繼續口服醋酸潑尼松，2周后逐漸減量，患者頸部疼痛未再發生，無血糖、血壓異常，無胃痛、黑便表現。3個月后復查甲狀腺功能，激素水平改善不明顯，再次給予131I 259 MBq（7 mCi）治療，治療后無放射性甲狀腺炎發生，甲狀腺激素水平于治療后2個月恢復正常。
2 護理
2.1 心理護理
因患者情緒煩躁易怒、求效急切，且治療后疼痛反復，對治療方案存在不信任。護理上應耐心向患者解釋病情變化，治療起效時間，使其消除其焦慮及緊張情緒，保持樂觀的態度，積極配合治療及護理。
2.2 休息及飲食指導
囑充分休息，避免頻繁探視及噪音干擾，保持病房空氣新鮮、室溫適宜。請營養科制定食譜，指導患者進食高熱量、高蛋白、富含B族維生素和磷的膳食，避免食用豆腐、蛋黃、牛奶、牛羊肉等含碘豐富的食物，保證每天熱量12.55～14.64 MJ （3 000～3 500 kcal），其中碳水化合物提供總熱能的60%～70%；蛋白質1.5～2.0 g/（kg·d）；減少纖維多的食物，避免排便次數增多或腹瀉；忌濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。
2.3 病情監測
觀察患者疼痛、精神、睡眠、食欲、排便、生命特征等一般情況變化，并監測糖皮質激素不良反應，如有無感染，血壓升高，代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、胃部燒灼感、腹痛、腹脹等消化道癥狀，大便顏色改變等出血傾向。
2.4 出院指導
口服醋酸潑尼松40 mg，1次/d；埃索美拉唑40 mg，1次/d。第2周僅口服醋酸潑尼松且減為20 mg，第3周減為10 mg，第4周改為隔日5 mg，均為1次/d，隨后停藥。囑患者不可加、減量甚至突然停藥，且觀察糖皮質激素不良反應和有無骨痛、骨折表現。每月復查甲狀腺功能，及時調整抗甲狀腺藥物用量，如甲狀腺功能改善不明顯，3個月后可再次行131I治療。
3 討論
甲亢131I治療后少數出現頸部脹痛，通常發生在治療后14 d 內，為急性放射性甲狀腺炎癥所致[1]，約1%甲亢或分化型甲狀腺癌患者治療后2～10 d發生急性放射性甲狀腺炎[2-4]。多因甲狀腺濾泡上皮細胞迅速被131I釋放的β射線破壞，表現為突然發作的甲狀腺局部疼痛、觸痛，頸部腫脹等，伴有甲狀腺激素釋放增多甲亢癥狀加重[1]。甲亢131I治療后急性放射性甲狀腺炎的發生與131I劑量、年齡、攝碘率高低、甲狀腺組織多少有關。年輕、攝碘率高、131I劑量大及甲狀腺大者易發生[3, 4]，疼痛發作時FT3和FT4較治療前明顯升高，但治療14 d后發生放射性甲狀腺炎少見。該患者在治療后14 d才間斷出現疼痛，且逐漸加重，發生時間不符合急性放射性甲狀腺炎特征，通過抽血、彩色多普勒超聲和131I局部顯像排除化膿性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或腺瘤出血、咽喉炎和上呼吸道感染等后診斷為131I治療后遲發性放射性甲狀腺炎。
遲發性放射性甲狀腺炎和急性甲狀腺炎處理原則一致。疼痛明顯時可用非甾體抗炎藥，病情嚴重者可用糖皮質激素[1]。糖皮質激素有強大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學、生理、免疫等引起的炎癥，可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，改善紅、腫、熱、痛等癥狀[5]。一般采用口服醋酸潑尼松治療。對本例患者采用靜脈注射短效糖皮質激素琥珀氫化可的松，因其半衰期短，起效快，抗炎作用明顯外，還可迅速補充處于疼痛應激狀態下腎上腺皮質功能儲備不足，避免甲亢危象產生。
在治療上除觀察患者一般情況變化外，還應密切監測糖皮質激素不良反應。因糖皮質激素可促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌，促使各種細胞因子和炎癥介質表達異常，使胃黏膜失去保護和修復能力[6]，因此給予患者H+質子泵抑制劑減少胃酸分泌，保護胃黏膜。同時監測血糖、血壓、電解質變化，并按醫囑逐漸減量，不能減量過快或突然停藥引起腎上腺皮質功能不全[7]。該患者糖皮質激素治療屬短期療法，未出現庫欣綜合征、高血壓、骨質疏松等不良反應[8]。
在護理上，對患者進行心理指導，舒緩焦慮情緒，使其能積極配合治療；給予飲食指導，保證高熱量、高蛋白、低碘和低纖維的攝入，避免營養不足和高碘飲食，為病情恢復創造了條件。此外，積極監測病情，觀察糖皮質激素治療后病情改善情況，就糖皮質激素常見不良反應進行觀察，做好出院后患者糖皮質激素服用指導。在整個過程中，治療和護理配合緊密，效果好，無不良反應產生。
1 病例介紹
患者?女，65歲。因“反復怕熱多汗14+年，131I治療后1個月，頸部疼痛半個月，加重3 d ”于2012年5月29日入院。患者14+年前診斷為甲狀腺功能亢進癥（甲亢），一直行抗甲狀腺藥物治療，癥狀反復，不能停藥。半年前，自覺心慌，心累加重伴頸部增粗明顯。門診予462.5 MBq（12.5 mCi）131I治療，但治療后半個月出現頸部疼痛，疼痛從舌根部延伸至胸骨上窩。每天發作2次，為17：00和20：00左右，持續10 min/次，可自行緩解，未予特殊處理。入院前3 d，患者頸部疼痛加重，以夜間為重，嚴重失眠，納差伴明顯情緒煩躁，遂入院治療。查體：體溫36.0℃，脈搏130次/min，呼吸22次/min，血壓119/72 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性焦慮痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，雙眼未見明顯異常；咽部無充血，水腫；甲狀腺Ⅲ度腫大，質硬，結節感，無局限性壓痛；全身淺表淋巴結未捫及腫大；頸靜脈無怒張；胸廓正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛，未捫及包塊；雙下肢無水腫；病理征（-）。輔助檢查血常規：白細胞計數6.05×109/L，中性粒細胞計數3.67×109/L，血小板計數132×109/L，血紅蛋白133 g/L。血沉27 mm/h。肝功：谷丙轉氨酶109 U/L，谷草轉氨酶49 U/L，腎功、血糖及電解質正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.006 m U/L，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）＞50 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）＞100 pmol/L，甲狀腺球蛋白238.9 μg/L，甲狀腺球蛋白抗體223 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體509 U/mL，促甲狀腺激素受體抗體＞40 U/L。采用荷蘭飛利浦公司Skylight 雙探頭單光子斷層顯像儀，配置高能高分辨率平行孔準直器進行頸部甲狀腺床區掃描（圖 1），提示甲狀腺放射性分布均勻，未見放射性分布缺損區。頸部彩色多普勒超聲：甲狀腺不均勻長大伴血流信號豐富，內未見占位，雙側頸部未見長大淋巴結。心電圖：竇性心動過速。心臟彩色多普勒超聲：左心房稍大，肺動脈稍寬，二、三尖瓣反流（輕度），肺動脈高壓（中度），左心室射血分數61%。在排除化膿性甲狀腺炎和結節性甲狀腺腫或腺瘤出血引起的疼痛可能和咽喉炎及上呼吸道感染，考慮頸部疼痛為131I治療后引起的遲發性放射性甲狀腺炎。
圖1
131I甲狀腺SPECT掃描顯像甲狀腺放射性分布均勻，未見局限性放射性缺損區
予靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉100 mg，2次/d，減輕放射性炎癥。靜脈滴注泮托拉唑鈉（商品名：韋迪） 40 mg，1次/d，抑制胃酸分泌，減輕激素對胃黏膜損傷。局部給予50%硫酸鎂濕敷消腫。治療第4天時改口服潑尼松40 mg，1次/d，埃索美拉唑（商品名：耐信）40 mg，1次/d。患者甲狀腺激素水平明顯升高，心率增加，體質量下降，加用甲巰咪唑（商品名：賽治）30 mg，1次/d，控制甲狀腺功能；酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克）25 mg，2次/d，減慢心率；艾司唑侖片（商品名：舒樂安定）5 mg，1次/d，改善睡眠。治療第1天疼痛緩解，第2天夜間再次疼痛至02：00緩解，第3天無疼痛，第4天改口服潑尼松，頸部疼痛未復發，于2012年9月10日出院。院外繼續口服醋酸潑尼松，2周后逐漸減量，患者頸部疼痛未再發生，無血糖、血壓異常，無胃痛、黑便表現。3個月后復查甲狀腺功能，激素水平改善不明顯，再次給予131I 259 MBq（7 mCi）治療，治療后無放射性甲狀腺炎發生，甲狀腺激素水平于治療后2個月恢復正常。
2 護理
2.1 心理護理
因患者情緒煩躁易怒、求效急切，且治療后疼痛反復，對治療方案存在不信任。護理上應耐心向患者解釋病情變化，治療起效時間，使其消除其焦慮及緊張情緒，保持樂觀的態度，積極配合治療及護理。
2.2 休息及飲食指導
囑充分休息，避免頻繁探視及噪音干擾，保持病房空氣新鮮、室溫適宜。請營養科制定食譜，指導患者進食高熱量、高蛋白、富含B族維生素和磷的膳食，避免食用豆腐、蛋黃、牛奶、牛羊肉等含碘豐富的食物，保證每天熱量12.55～14.64 MJ （3 000～3 500 kcal），其中碳水化合物提供總熱能的60%～70%；蛋白質1.5～2.0 g/（kg·d）；減少纖維多的食物，避免排便次數增多或腹瀉；忌濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。
2.3 病情監測
觀察患者疼痛、精神、睡眠、食欲、排便、生命特征等一般情況變化，并監測糖皮質激素不良反應，如有無感染，血壓升高，代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、胃部燒灼感、腹痛、腹脹等消化道癥狀，大便顏色改變等出血傾向。
2.4 出院指導
口服醋酸潑尼松40 mg，1次/d；埃索美拉唑40 mg，1次/d。第2周僅口服醋酸潑尼松且減為20 mg，第3周減為10 mg，第4周改為隔日5 mg，均為1次/d，隨后停藥。囑患者不可加、減量甚至突然停藥，且觀察糖皮質激素不良反應和有無骨痛、骨折表現。每月復查甲狀腺功能，及時調整抗甲狀腺藥物用量，如甲狀腺功能改善不明顯，3個月后可再次行131I治療。
3 討論
甲亢131I治療后少數出現頸部脹痛，通常發生在治療后14 d 內，為急性放射性甲狀腺炎癥所致[1]，約1%甲亢或分化型甲狀腺癌患者治療后2～10 d發生急性放射性甲狀腺炎[2-4]。多因甲狀腺濾泡上皮細胞迅速被131I釋放的β射線破壞，表現為突然發作的甲狀腺局部疼痛、觸痛，頸部腫脹等，伴有甲狀腺激素釋放增多甲亢癥狀加重[1]。甲亢131I治療后急性放射性甲狀腺炎的發生與131I劑量、年齡、攝碘率高低、甲狀腺組織多少有關。年輕、攝碘率高、131I劑量大及甲狀腺大者易發生[3, 4]，疼痛發作時FT3和FT4較治療前明顯升高，但治療14 d后發生放射性甲狀腺炎少見。該患者在治療后14 d才間斷出現疼痛，且逐漸加重，發生時間不符合急性放射性甲狀腺炎特征，通過抽血、彩色多普勒超聲和131I局部顯像排除化膿性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或腺瘤出血、咽喉炎和上呼吸道感染等后診斷為131I治療后遲發性放射性甲狀腺炎。
遲發性放射性甲狀腺炎和急性甲狀腺炎處理原則一致。疼痛明顯時可用非甾體抗炎藥，病情嚴重者可用糖皮質激素[1]。糖皮質激素有強大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學、生理、免疫等引起的炎癥，可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，改善紅、腫、熱、痛等癥狀[5]。一般采用口服醋酸潑尼松治療。對本例患者采用靜脈注射短效糖皮質激素琥珀氫化可的松，因其半衰期短，起效快，抗炎作用明顯外，還可迅速補充處于疼痛應激狀態下腎上腺皮質功能儲備不足，避免甲亢危象產生。
在治療上除觀察患者一般情況變化外，還應密切監測糖皮質激素不良反應。因糖皮質激素可促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌，促使各種細胞因子和炎癥介質表達異常，使胃黏膜失去保護和修復能力[6]，因此給予患者H+質子泵抑制劑減少胃酸分泌，保護胃黏膜。同時監測血糖、血壓、電解質變化，并按醫囑逐漸減量，不能減量過快或突然停藥引起腎上腺皮質功能不全[7]。該患者糖皮質激素治療屬短期療法，未出現庫欣綜合征、高血壓、骨質疏松等不良反應[8]。
在護理上，對患者進行心理指導，舒緩焦慮情緒，使其能積極配合治療；給予飲食指導，保證高熱量、高蛋白、低碘和低纖維的攝入，避免營養不足和高碘飲食，為病情恢復創造了條件。此外，積極監測病情，觀察糖皮質激素治療后病情改善情況，就糖皮質激素常見不良反應進行觀察，做好出院后患者糖皮質激素服用指導。在整個過程中，治療和護理配合緊密，效果好，無不良反應產生。
