引用本文： 孫建. 不典型肺栓塞一例. 華西醫學, 2014, 29(4): 800-800. doi: 10.7507/1002-0179.20140244 復制
1 病例介紹
患者?男，69歲。因“ 呼吸困難1個月，加重2 d ”于2013年12月30日入院。患者1個月前無明顯誘因出現呼吸困難，活動時明顯，休息后緩解。因上述癥狀逐漸加重，平靜休息亦感呼吸困難，為進一步診治入院。入院查體：體溫36.5℃，心率95次/min，呼吸22次/min，血壓114/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），精神差，急性病容。皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈未見充盈。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。腹軟，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢未見水腫。患者既往體健，平素活動自如，否認長期臥床、特殊藥物使用、特殊疾病，無高血壓、糖尿病。實驗室檢查：血常規白細胞計數6.50×109/L，中性粒細胞百分比76.2%，血紅蛋白148 g/L，血小板計數175×109/L；血沉22 mm/h；生化檢查示：谷丙轉氨酶34 U/L，谷草轉氨酶42 U/L，肌酐73.2 μmol/L，血氣分析示：pH值7.435，氧分壓8.59 kPa，二氧化碳分壓3.44 kPa，氧飽和93.6%。
入院后診斷為呼吸困難原因待查，考慮為：① 心源性疾病？如心力衰竭等，但患者無高血壓、冠心病、肺心病等病史，依據不足；② 肺源性疾病？如胸腔積液、氣胸、肺栓塞、肺纖維化等。胸部CT檢查未見明顯異常；腦鈉肽、心肌標志物未見明顯異常。會診討論認為患者基本檢查未見明顯異常，不明原因呼吸困難需先排除肺栓塞。遂行CT肺動脈造影（CTPA）檢查，提示右肺動脈干大部分堵塞，左肺動脈部分堵塞。低分子肝素皮下注射抗凝治療、行肺動脈造影術（PAA）。肺動脈造影結果與CTPA檢查結果一致。明確診斷為肺栓塞。予以導管碎栓，并予尿激酶40萬U局部溶栓，并繼續抗凝治療。患者術后呼吸困難癥狀較前緩解，但術后第5天呼吸困難癥狀再次加重，血氧飽和度90%；血壓120/70 mm Hg。呼吸內科、胸外科、麻醉科、心臟內科會診討論，認為患者肺栓塞明確，抗凝、局部溶栓效果欠佳，可行外科取栓術。遂行全身麻醉下經右胸肺動脈栓子清除術。術中切開右肺動脈后，經探查見自分支遠端約1.5 cm開始有暗紅色血栓形成，管腔幾乎完全閉塞，栓子延續至右肺動脈各葉分支遠端至少約6～8 cm，血栓呈暗紅色，質中等，鉗夾取出栓子。術后患者呼吸困難癥狀明顯緩解，于2014年1月28日好轉出院。
2 討論
肺栓塞是一種發病兇險的致死性心肺疾病。近年隨著臨床醫師對肺栓塞的診斷意識和技術水平的提高，其的診斷呈倍增長。PAA、CTPA、放射性核素掃描、超聲心動圖及下肢深靜脈血管超聲檢查都可確診肺栓塞。治療上也從單一抗凝治療發展到溶栓、介入、手術等綜合治療。本例患者亞急性起病、病程相對較長、發病過程隱匿，雖有呼吸困難癥狀，但無明顯咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等癥狀，也無長期臥床或制動、外科手術、腫瘤等肺栓塞發生高危因素，雙下肢亦未見水腫。術后考慮為慢性血栓，形成時間較長，故未出現血壓下降、猝死等。但不明原因呼吸困難需及時行CTPA排除肺栓塞[1]。該患者常規抗凝治療、局部溶栓治療后呼吸困難癥狀緩解不明顯，最終選擇外科手術取栓，手術成功且呼吸困難癥狀緩解明顯。因此，不明原因的的呼吸困難需及時行CTPA確診肺栓塞，以免貽誤治療。
1 病例介紹
患者?男，69歲。因“ 呼吸困難1個月，加重2 d ”于2013年12月30日入院。患者1個月前無明顯誘因出現呼吸困難，活動時明顯，休息后緩解。因上述癥狀逐漸加重，平靜休息亦感呼吸困難，為進一步診治入院。入院查體：體溫36.5℃，心率95次/min，呼吸22次/min，血壓114/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），精神差，急性病容。皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈未見充盈。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。腹軟，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢未見水腫。患者既往體健，平素活動自如，否認長期臥床、特殊藥物使用、特殊疾病，無高血壓、糖尿病。實驗室檢查：血常規白細胞計數6.50×109/L，中性粒細胞百分比76.2%，血紅蛋白148 g/L，血小板計數175×109/L；血沉22 mm/h；生化檢查示：谷丙轉氨酶34 U/L，谷草轉氨酶42 U/L，肌酐73.2 μmol/L，血氣分析示：pH值7.435，氧分壓8.59 kPa，二氧化碳分壓3.44 kPa，氧飽和93.6%。
入院后診斷為呼吸困難原因待查，考慮為：① 心源性疾病？如心力衰竭等，但患者無高血壓、冠心病、肺心病等病史，依據不足；② 肺源性疾病？如胸腔積液、氣胸、肺栓塞、肺纖維化等。胸部CT檢查未見明顯異常；腦鈉肽、心肌標志物未見明顯異常。會診討論認為患者基本檢查未見明顯異常，不明原因呼吸困難需先排除肺栓塞。遂行CT肺動脈造影（CTPA）檢查，提示右肺動脈干大部分堵塞，左肺動脈部分堵塞。低分子肝素皮下注射抗凝治療、行肺動脈造影術（PAA）。肺動脈造影結果與CTPA檢查結果一致。明確診斷為肺栓塞。予以導管碎栓，并予尿激酶40萬U局部溶栓，并繼續抗凝治療。患者術后呼吸困難癥狀較前緩解，但術后第5天呼吸困難癥狀再次加重，血氧飽和度90%；血壓120/70 mm Hg。呼吸內科、胸外科、麻醉科、心臟內科會診討論，認為患者肺栓塞明確，抗凝、局部溶栓效果欠佳，可行外科取栓術。遂行全身麻醉下經右胸肺動脈栓子清除術。術中切開右肺動脈后，經探查見自分支遠端約1.5 cm開始有暗紅色血栓形成，管腔幾乎完全閉塞，栓子延續至右肺動脈各葉分支遠端至少約6～8 cm，血栓呈暗紅色，質中等，鉗夾取出栓子。術后患者呼吸困難癥狀明顯緩解，于2014年1月28日好轉出院。
2 討論
肺栓塞是一種發病兇險的致死性心肺疾病。近年隨著臨床醫師對肺栓塞的診斷意識和技術水平的提高，其的診斷呈倍增長。PAA、CTPA、放射性核素掃描、超聲心動圖及下肢深靜脈血管超聲檢查都可確診肺栓塞。治療上也從單一抗凝治療發展到溶栓、介入、手術等綜合治療。本例患者亞急性起病、病程相對較長、發病過程隱匿，雖有呼吸困難癥狀，但無明顯咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等癥狀，也無長期臥床或制動、外科手術、腫瘤等肺栓塞發生高危因素，雙下肢亦未見水腫。術后考慮為慢性血栓，形成時間較長，故未出現血壓下降、猝死等。但不明原因呼吸困難需及時行CTPA排除肺栓塞[1]。該患者常規抗凝治療、局部溶栓治療后呼吸困難癥狀緩解不明顯，最終選擇外科手術取栓，手術成功且呼吸困難癥狀緩解明顯。因此，不明原因的的呼吸困難需及時行CTPA確診肺栓塞，以免貽誤治療。