引用本文： 馬紅, 周敏, 陳曉娟. 人工鼻在燒傷合并吸入性損傷氣管切開術中的應用及護理. 華西醫學, 2014, 29(4): 770-771. doi: 10.7507/1002-0179.20140233 復制
吸入性損傷是熱力或煙霧引起的呼吸道以至肺實質的損害，是目前燒傷的主要死因[1]，氣管切開是預防及搶救患者發生窒息的重要治療措施。由于氣管切開后上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，易使氣管內套管及上呼吸道形成痰痂，引起氣道堵塞，對肺功能造成一定影響，并增加感染的發生率[2]。我科于2012年3月開始對燒傷合并吸入性損傷氣管切開患者使用人工鼻。人工鼻又稱濕溫交換器，可以模擬人上呼吸道的功能，有效保留呼出氣體的溫度和濕度給吸入氣體加溫加濕；其濾膜可以過濾和吸附呼吸管道中的細菌，從而減少肺炎的發生[3]。有研究發現，人工鼻有高效的過濾細菌的作用[4]，能很好地與氣管導管口及氧氣管連接，固定穩妥，形成一個封閉的狀態，達到有效的氧療效果，促進病情愈合，提高護理質量。現將我科人工鼻在燒傷合并吸入性損傷氣管切開術中的應用及護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年3月－10月收治16例燒傷合并吸入性損傷氣管切開患者，其中男14例，女2例；年齡18～47歲，平均33.5歲；燒傷面積為10%～94%。其中15例患者在傷后6 h內到達我院治療，均行氣管切開術后使用人工鼻及其他燒傷常規治療；1例患者在外院行氣管切開術，治療15 d后轉入我院，來時已患肺部感染，痰培養結果示：鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，胸部X線片結果示：雙肺大片陰影，給予呼吸機輔助呼吸治療6 d后脫機，同時積極控制感染、全身營養支持、超聲霧化吸入及使用人工鼻等治療。
1.2 方法
所有患者均通過氣管導管口接人工鼻（一次性濕熱交換器）吸氧。人工鼻為上海泰科醫療器材公司生產，主要由外殼和濕度交換材料組成，外殼材質為聚丙烯，濕度交換材料為聚亞安酯和親水纖維素，可有效溫熱濕化氣道及防塵，預防肺部感染，同時氣道呈封閉狀態，達到有效氧療效果，促進病情好轉。
燒傷病房采用空氣層流裝置，冬季室溫在30～32℃，夏季在28～30℃；相對濕度不高于40%～50%；每間病室設置3～4張床位，床間距≥1 m；地面、床及床單位每日用0.1%含氯消毒液擦拭至少2次；按要求將垃圾分類放置；嚴格控制探視人員與探視時間，嚴禁患者或探視者之間互相串門，禁止帶鮮花進入病房，防止交叉感染。
1.3 護理
1.3.1 心理護理
因氣管切開后，患者無法言語，可出現焦慮、恐懼等不良心理反應，表現極不配合治療及護理等，應了解患者心理變化及需求，囑其通過手勢、文字等方式與醫護人員溝通，介紹疾病相關的知識、治療方案和注意事項等，以取得患者的配合。
1.3.2 一般護理
嚴格洗手消毒，定時協助更換體位，翻身拍背，并鼓勵患者深呼吸，自行咳痰，促進體位引流；遵醫囑使用稀釋痰液藥物進行超聲霧化吸入，每4～6小時1次；定時行五官護理，2～3次/d，禁止一根棉簽反復來回使用；更換氧氣濕化瓶，2次/d，吸氧管每日更換1次，必要時隨臟隨換，調節接人工鼻吸氧流量為3～5 L/min。
1.3.3 氣管導管、人工鼻及系帶護理
本組患者因燒傷合并吸入性損傷，氣管切口均在燒傷創面，清潔時使用生理鹽水，嚴格無菌操作，每6～8小時更換開口紗布。人工鼻對吸入氣道的氣體能起到溫化、濕化和濾過作用，但存在一定的缺陷：人工鼻芯內存在的分泌物顯著增加氣流阻力，人工鼻被污染后應及時更換[5]。燒傷24 h內為水腫高峰期，頸部腫脹明顯，傷后72 h進入水腫回吸收期，頸部腫脹開始逐漸消退，系帶變松，應及時調整，防止氣管導管脫出，尤其是睡翻身床的患者。
1.3.4 吸痰時護理
吸痰能有效清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，在最小的刺激和損傷情況下，最大限度地吸出分泌物[6]。吸痰時動作宜輕柔，采取螺旋向外的方式抽吸，吸痰前后給予高流量吸氧2 min，使用呼吸機患者應給純氧吸氧2 min，每次抽吸時間不超過15 s，兩次抽吸至少間隔3～5 min，并嚴格無菌操作。吸痰盤每4小時更換1次，做到吸痰管每抽吸1次更換1根，遵醫囑定期作痰培養或拍攝胸部X線片，同時觀察血氧飽和度，評價吸痰效果。
1.3.5 負壓值選擇
吸痰操作方式造成氣道痙攣等諸多因素都會影響負壓吸痰的安全性和有效性，安全有效吸痰負壓值的選擇是減少氣道感染、維持有效通氣量和預防其他負壓吸痰并發癥的關鍵之一[7]。負壓值調節為200～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），避免負壓過小痰液不易抽吸，負壓過大損傷氣道黏膜，導致出血。
1.3.6 飲食護理
氣管切開早期禁飲禁食，待病情平穩后口服流質飲食，逐漸轉為半流質飲食，對食欲不佳的患者行鼻飼或腸外營養。
2 結果
本組16例患者在使用人工鼻過程中，有效吸氧率達到100%，且未發生氣管導管堵管；15例患者傷口14～22 d撥管，均未發生肺部感染，1例入院時已患肺部感染，通過積極的對癥治療，感染得以控制，傷后38 d撥管，使用人工鼻期間未再次發生感染。
3 討論
氣管切開是預防及搶救患者發生窒息時的重要治療措施，氣管切開后呈開放式人工氣道，失去了空氣通過鼻部時的溫熱、濕化和防塵作用。以往為做好氣道濕化，常采用雙層濕紗布覆蓋氣管導管口，但其缺點為：① 濕紗布及吸氧管固定不牢，需隨時更換，增加了工作量；② 將氧氣管放入氣管導管時，因氣管導管口徑是氧氣管直徑的4～5倍，氣道封閉不嚴，使氧氣不能充分吸入，臨床常用加大氧流量的方式達到氧療效果，但這既難以控制，又對患者不利[8]；③ 燒傷患者要保持創面干燥，需持續紅外線儀照射創面，因此其通過氣道丟失的水分比普通氣管切開患者丟失的水分更多，使用濕紗布不能達到很好的濕化效果，若不對吸入氣體進行濕化和溫化，將導致黏膜干燥，分泌物干結，纖毛活動減弱或消失，排痰不暢，甚至可能導致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發癥[9]。
人工鼻用于燒傷合并吸入性損傷氣管切開術中，可收集和利用呼出氣體中的水分和熱能，以溫熱和濕化氣道，在減少水分丟失的同時濕化痰液，更利于痰液的吸出[10]。能使開放式的人工氣道處于封閉狀態，過濾空氣中的灰塵，達到氧療效果，有效預防氣管導管堵塞及肺部感染，減少帶管時間，值得臨床應用。
吸入性損傷是熱力或煙霧引起的呼吸道以至肺實質的損害，是目前燒傷的主要死因[1]，氣管切開是預防及搶救患者發生窒息的重要治療措施。由于氣管切開后上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，易使氣管內套管及上呼吸道形成痰痂，引起氣道堵塞，對肺功能造成一定影響，并增加感染的發生率[2]。我科于2012年3月開始對燒傷合并吸入性損傷氣管切開患者使用人工鼻。人工鼻又稱濕溫交換器，可以模擬人上呼吸道的功能，有效保留呼出氣體的溫度和濕度給吸入氣體加溫加濕；其濾膜可以過濾和吸附呼吸管道中的細菌，從而減少肺炎的發生[3]。有研究發現，人工鼻有高效的過濾細菌的作用[4]，能很好地與氣管導管口及氧氣管連接，固定穩妥，形成一個封閉的狀態，達到有效的氧療效果，促進病情愈合，提高護理質量。現將我科人工鼻在燒傷合并吸入性損傷氣管切開術中的應用及護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年3月－10月收治16例燒傷合并吸入性損傷氣管切開患者，其中男14例，女2例；年齡18～47歲，平均33.5歲；燒傷面積為10%～94%。其中15例患者在傷后6 h內到達我院治療，均行氣管切開術后使用人工鼻及其他燒傷常規治療；1例患者在外院行氣管切開術，治療15 d后轉入我院，來時已患肺部感染，痰培養結果示：鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，胸部X線片結果示：雙肺大片陰影，給予呼吸機輔助呼吸治療6 d后脫機，同時積極控制感染、全身營養支持、超聲霧化吸入及使用人工鼻等治療。
1.2 方法
所有患者均通過氣管導管口接人工鼻（一次性濕熱交換器）吸氧。人工鼻為上海泰科醫療器材公司生產，主要由外殼和濕度交換材料組成，外殼材質為聚丙烯，濕度交換材料為聚亞安酯和親水纖維素，可有效溫熱濕化氣道及防塵，預防肺部感染，同時氣道呈封閉狀態，達到有效氧療效果，促進病情好轉。
燒傷病房采用空氣層流裝置，冬季室溫在30～32℃，夏季在28～30℃；相對濕度不高于40%～50%；每間病室設置3～4張床位，床間距≥1 m；地面、床及床單位每日用0.1%含氯消毒液擦拭至少2次；按要求將垃圾分類放置；嚴格控制探視人員與探視時間，嚴禁患者或探視者之間互相串門，禁止帶鮮花進入病房，防止交叉感染。
1.3 護理
1.3.1 心理護理
因氣管切開后，患者無法言語，可出現焦慮、恐懼等不良心理反應，表現極不配合治療及護理等，應了解患者心理變化及需求，囑其通過手勢、文字等方式與醫護人員溝通，介紹疾病相關的知識、治療方案和注意事項等，以取得患者的配合。
1.3.2 一般護理
嚴格洗手消毒，定時協助更換體位，翻身拍背，并鼓勵患者深呼吸，自行咳痰，促進體位引流；遵醫囑使用稀釋痰液藥物進行超聲霧化吸入，每4～6小時1次；定時行五官護理，2～3次/d，禁止一根棉簽反復來回使用；更換氧氣濕化瓶，2次/d，吸氧管每日更換1次，必要時隨臟隨換，調節接人工鼻吸氧流量為3～5 L/min。
1.3.3 氣管導管、人工鼻及系帶護理
本組患者因燒傷合并吸入性損傷，氣管切口均在燒傷創面，清潔時使用生理鹽水，嚴格無菌操作，每6～8小時更換開口紗布。人工鼻對吸入氣道的氣體能起到溫化、濕化和濾過作用，但存在一定的缺陷：人工鼻芯內存在的分泌物顯著增加氣流阻力，人工鼻被污染后應及時更換[5]。燒傷24 h內為水腫高峰期，頸部腫脹明顯，傷后72 h進入水腫回吸收期，頸部腫脹開始逐漸消退，系帶變松，應及時調整，防止氣管導管脫出，尤其是睡翻身床的患者。
1.3.4 吸痰時護理
吸痰能有效清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，在最小的刺激和損傷情況下，最大限度地吸出分泌物[6]。吸痰時動作宜輕柔，采取螺旋向外的方式抽吸，吸痰前后給予高流量吸氧2 min，使用呼吸機患者應給純氧吸氧2 min，每次抽吸時間不超過15 s，兩次抽吸至少間隔3～5 min，并嚴格無菌操作。吸痰盤每4小時更換1次，做到吸痰管每抽吸1次更換1根，遵醫囑定期作痰培養或拍攝胸部X線片，同時觀察血氧飽和度，評價吸痰效果。
1.3.5 負壓值選擇
吸痰操作方式造成氣道痙攣等諸多因素都會影響負壓吸痰的安全性和有效性，安全有效吸痰負壓值的選擇是減少氣道感染、維持有效通氣量和預防其他負壓吸痰并發癥的關鍵之一[7]。負壓值調節為200～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），避免負壓過小痰液不易抽吸，負壓過大損傷氣道黏膜，導致出血。
1.3.6 飲食護理
氣管切開早期禁飲禁食，待病情平穩后口服流質飲食，逐漸轉為半流質飲食，對食欲不佳的患者行鼻飼或腸外營養。
2 結果
本組16例患者在使用人工鼻過程中，有效吸氧率達到100%，且未發生氣管導管堵管；15例患者傷口14～22 d撥管，均未發生肺部感染，1例入院時已患肺部感染，通過積極的對癥治療，感染得以控制，傷后38 d撥管，使用人工鼻期間未再次發生感染。
3 討論
氣管切開是預防及搶救患者發生窒息時的重要治療措施，氣管切開后呈開放式人工氣道，失去了空氣通過鼻部時的溫熱、濕化和防塵作用。以往為做好氣道濕化，常采用雙層濕紗布覆蓋氣管導管口，但其缺點為：① 濕紗布及吸氧管固定不牢，需隨時更換，增加了工作量；② 將氧氣管放入氣管導管時，因氣管導管口徑是氧氣管直徑的4～5倍，氣道封閉不嚴，使氧氣不能充分吸入，臨床常用加大氧流量的方式達到氧療效果，但這既難以控制，又對患者不利[8]；③ 燒傷患者要保持創面干燥，需持續紅外線儀照射創面，因此其通過氣道丟失的水分比普通氣管切開患者丟失的水分更多，使用濕紗布不能達到很好的濕化效果，若不對吸入氣體進行濕化和溫化，將導致黏膜干燥，分泌物干結，纖毛活動減弱或消失，排痰不暢，甚至可能導致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發癥[9]。
人工鼻用于燒傷合并吸入性損傷氣管切開術中，可收集和利用呼出氣體中的水分和熱能，以溫熱和濕化氣道，在減少水分丟失的同時濕化痰液，更利于痰液的吸出[10]。能使開放式的人工氣道處于封閉狀態，過濾空氣中的灰塵，達到氧療效果，有效預防氣管導管堵塞及肺部感染，減少帶管時間，值得臨床應用。