引用本文： 秦容, 鄭明霞, 辜桃. 心臟再同步化治療植入術中的觀察及護理. 華西醫學, 2014, 29(4): 765-767. doi: 10.7507/1002-0179.20140231 復制
心力衰竭是全世界增長最快的一種心血管疾病，發病率約0.4%～2.0%，雖然近幾年藥物治療取得了很大進展，提高了療效，但心力衰竭的預后仍較差。心臟再同步化治療（CRT）是治療慢性心力衰竭的有效方法之一，能有效改善慢性心力衰竭患者的癥狀，提高生活質量，延長壽命與防止心臟猝死[1]。2011年1月－12月我院為80例慢性心力衰竭患者行CRT治療，經術中精心護理，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－12月收治在我院心內科80例慢性心力衰竭患者，男60例，女20例，年齡30～85歲，平均66.5歲。其中擴張型心肌病60例，冠心病8例，高血壓8例，肥厚型心肌病4例。
1.2 手術方法
常規消毒，鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，經左鎖骨下靜脈分別置入3根電極，置入順序為冠狀靜脈竇、右心室和右心房。首先進行冠狀靜脈竇逆行造影，以了解冠狀靜脈分布情況。具體方法是從左鎖骨下靜脈穿刺送入導引鋼絲，然后將特殊設計的冠狀靜脈竇長鞘內套入十極電極作為導引選送入冠狀靜脈竇，之后將冠狀靜脈竇長鞘推送入冠狀竇，退出十極電極，將帶球囊的造影導管送入冠狀靜脈竇并保留。將造影導管的球囊充盈后，經造影導管注入造影劑，完成冠狀靜脈逆行造影，結果將顯示冠狀靜脈竇及其分支血管的分布。撤出造影導管，再延冠狀靜脈鞘將左室電極送入目標心臟靜脈，根據冠狀靜脈的造影結果及左心室電極的起搏參數選擇最佳起搏位置，最后測定左室電極起搏參數及閾值。再分別常規置入右室和右房電極，測試右心室、右心房電極起搏閾值及感知參數。分別將右房、右室、左室電極與心臟再同步起搏器連接，起搏器置入囊袋，分層縫合皮下組織、皮膚，用無菌敷料覆蓋后，局部囊袋外以沙袋壓迫24 h。起搏器囊袋側上肢肩關節制動24 h。
2 結果
本組患者中，79例順利成功植入CRT，參數良好，取得滿意效果；1例因左室電極置入失敗，更改手術方案后植入雙腔埋藏式體內除顫變律起搏器（ICD）。
3 護理
3.1 術前準備
3.1.1 術前搶救物準備
由于患者本身的病情較重，加上手術時間需要3～4 h，手術過程中容易出現心力衰竭加重，嚴重的心律失常等情況。因此護士的配合至關重要。給予患者持續低流量吸氧，護士需要準備好搶救設備和急救藥物，并處于備用狀態。搶救設備要準備，如呼吸囊、臨時起搏器、除顫儀、氣管插管、負壓吸引器等。急救藥物要準備，如西地蘭、呋塞米、多巴胺、阿托品、間羥胺等。
3.1.2 皮膚準備
皮膚脫脂，該程序非常重要，是手術開始前進行皮膚消毒的第1步。術前患者在病房都需心電監護，而電極片遺留的污跡用溫水洗不干凈，此時護士可戴無菌手套將無菌紗布蘸上75%乙醇將術野區（頸部，前胸上部雙側乳房，胸骨全部至劍突下，胸肋緣下，腋中線，雙側腋窩）仔細擦試，可將皮膚表面油脂、污物，進行徹底清除；但用力要適中，以免損傷皮膚。本組患者行皮膚脫脂時無皮膚擦傷發生。
3.1.3 院感控制
室溫應控制在22～25℃，手術間采用循環風紫外線空氣消毒機進行空氣消毒，上、下午各2 h，室內地面清掃3次/d，有污染時立刻用消毒液擦拭消毒，每臺操作結束后認真進行清潔，消毒，保持手術室整潔。確保各種導線連接牢靠，避免術中脫落，再次連接而容易污染臺面。鋪無菌手術臺中要嚴格執行無菌操作原則，減少人員走動；協助術者穿手術衣時要環顧周圍環境，以免污染手術衣；圍罩各種機罩時動作要專業，規范，嫻熟。我科每月院感菌數合格，其中空氣細菌計數＜200 cfu/m3，工作臺面細菌數＜5 cfu/cm2。
3.2 術中護理
3.2.1 心理護理
實施心理行為干預可減低患者的焦慮和疼痛程度[2]。手術間是一個最容易讓患者產生緊張，焦慮，恐懼的地方。當患者進入導管室時，護士要在導管室門口迎接患者，同時用規范的語言和舉止熱情接待，態度和藹，動作輕柔，盡早消除患者對手術室的恐懼感，讓患者對導管室護士有充分的信任感和依賴感，對手術充滿信心，有利于患者術中的配合。
3.2.2 術中并發癥的觀察及護理
① 心力衰竭。 CRT患者多為慢性、嚴重心功能不全者，術中很有可能出現心功能惡化、低血壓和心源性休克等情況。護士在術中應密切觀察患者的心律、血壓、呼吸及肺部啰音等情況，注意有無心力衰竭的發生。本組4例患者在術中出現氣促加重，及時報告醫生，遵醫囑予吸氧、西地蘭、呋塞米靜脈注射后好轉。
② 與靜脈穿刺有關的并發癥。主要包括誤穿鎖骨下動脈、血胸、氣胸、血氣胸、神經損傷等。掌握穿刺要領是預防此類并發癥的關鍵，出現并發癥時及時處理多可避免致命性情況的發生。主要注意事項如下：A.如穿刺到氣體應及時調整或拔出穿刺針；B.回抽到血液后應注意血液顏色及壓力，如顏色鮮紅又有搏動性，應立即拔出穿刺針，并局部按壓；C.穿刺靜脈后，如果導引鋼絲送入過程中阻力較大，要回撤鋼絲，使用注射器回抽血液，以確定穿刺針頭是否還在血管腔內。如果回抽不暢或不能，要重新調整穿刺位置及角度，確保鋼絲沿血管走形入下腔靜脈；D.上述操作結束后方可放入擴張鞘。本組1例患者反復誤穿鎖骨下動脈，后在外周靜脈血管造影下穿刺成功。
③ 術中囊袋出血。對用過抗凝藥物的患者，術中特別觀察出血：A.應避免反復穿刺造成出血和局部血腫；B.有效止血，必要時結扎血管，或用凝血酶止血；C.操作輕柔，盡量鈍性分離組織，明確解剖層次。本組1例患者囊袋出血，給予電刀止血，凝血酶500 U加生理鹽水5 mL稀釋注入囊袋。
④ 與導線有關的并發癥。CRT患者心腔顯著擴張，使得冠狀竇口定位困難，導線置入過程中可因靜脈壁薄弱、彎曲、鈣化狹窄等原因增加操作難度甚至失敗，或致管狀靜脈竇夾層的發生、甚至穿孔。本組1例患者因血管彎曲、嚴重鈣化狹窄，左室電極置入失敗。一般的夾層僅表現為造影劑在局部儲留，只需密切觀察病情進展，根據具體情況作出相應的臨床處理。膈肌刺激，術中導線固定后應行高電壓刺激試驗，觀察患者是否有呃逆或者腹肌抽動[3, 4]，如有則安慰患者不用緊張，及時調整導線位置以達到理想效果。本組患者無并發癥發生。
3.3 術后護理
術后沙袋壓迫傷口，送患者回病房與護士交班：① 患者需行床旁心電監護以了解起搏情況，觀察有無電極脫位等異常；② 術后患者需臥床24～48 h，術側肩關節及上肢制動；③ 嚴密觀察切口處敷料情況，注意有無滲血及血腫。
4 討論
行CRT大部分是心力衰竭的患者，手術時要平臥3～4 h，因易發生心力衰竭，所以術中護士要密切觀察患者心力衰竭情況。本組4例患者因心力衰竭發現及時，遵醫囑積極處理，病情好轉。心力衰竭的發生多與患者本身的病情較重、慢性嚴重心功能不全有關，臨床表現為呼吸困難、血壓下降、出汗多。
反復誤穿鎖骨下動脈多與患者血管解剖位置有關，臨床表現為穿刺的血液為鮮紅色。此時護士與醫生的配合很重要，護士外周靜脈推注造影劑顯影，幫助醫生穿刺點定位，能縮短手術時間提高手術成功率。本組1例患者誤穿鎖骨下動脈，其原因為鎖骨位置偏高，后在外周靜脈血管造影下穿刺成功。囊袋出血則與抗凝藥物、術者操作有關，術前如用拜阿司匹林者，要停藥1周，復查出凝血時間等，術后盡量避免使用低分子肝素；術中止血不徹底，易引起術后囊袋內血腫、甚至感染[5-8]。本組1例患者囊袋出血，其原因為長期口服拜阿司匹林，給予凝血酶500 U加生理鹽水5 mL稀釋注入囊袋后成功止血，術后情況良好。左室電極置入失敗則與冠心病、糖尿病有關，冠狀靜脈造影示血管彎曲、嚴重鈣化、狹窄，有待電極的改進和技術的提高。本組1例患者因血管嚴重鈣化、狹窄，而安置雙腔起搏器。
綜上所述，良好的護理措施是CRT植入術取得良好效果的重要保證。
心力衰竭是全世界增長最快的一種心血管疾病，發病率約0.4%～2.0%，雖然近幾年藥物治療取得了很大進展，提高了療效，但心力衰竭的預后仍較差。心臟再同步化治療（CRT）是治療慢性心力衰竭的有效方法之一，能有效改善慢性心力衰竭患者的癥狀，提高生活質量，延長壽命與防止心臟猝死[1]。2011年1月－12月我院為80例慢性心力衰竭患者行CRT治療，經術中精心護理，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－12月收治在我院心內科80例慢性心力衰竭患者，男60例，女20例，年齡30～85歲，平均66.5歲。其中擴張型心肌病60例，冠心病8例，高血壓8例，肥厚型心肌病4例。
1.2 手術方法
常規消毒，鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，經左鎖骨下靜脈分別置入3根電極，置入順序為冠狀靜脈竇、右心室和右心房。首先進行冠狀靜脈竇逆行造影，以了解冠狀靜脈分布情況。具體方法是從左鎖骨下靜脈穿刺送入導引鋼絲，然后將特殊設計的冠狀靜脈竇長鞘內套入十極電極作為導引選送入冠狀靜脈竇，之后將冠狀靜脈竇長鞘推送入冠狀竇，退出十極電極，將帶球囊的造影導管送入冠狀靜脈竇并保留。將造影導管的球囊充盈后，經造影導管注入造影劑，完成冠狀靜脈逆行造影，結果將顯示冠狀靜脈竇及其分支血管的分布。撤出造影導管，再延冠狀靜脈鞘將左室電極送入目標心臟靜脈，根據冠狀靜脈的造影結果及左心室電極的起搏參數選擇最佳起搏位置，最后測定左室電極起搏參數及閾值。再分別常規置入右室和右房電極，測試右心室、右心房電極起搏閾值及感知參數。分別將右房、右室、左室電極與心臟再同步起搏器連接，起搏器置入囊袋，分層縫合皮下組織、皮膚，用無菌敷料覆蓋后，局部囊袋外以沙袋壓迫24 h。起搏器囊袋側上肢肩關節制動24 h。
2 結果
本組患者中，79例順利成功植入CRT，參數良好，取得滿意效果；1例因左室電極置入失敗，更改手術方案后植入雙腔埋藏式體內除顫變律起搏器（ICD）。
3 護理
3.1 術前準備
3.1.1 術前搶救物準備
由于患者本身的病情較重，加上手術時間需要3～4 h，手術過程中容易出現心力衰竭加重，嚴重的心律失常等情況。因此護士的配合至關重要。給予患者持續低流量吸氧，護士需要準備好搶救設備和急救藥物，并處于備用狀態。搶救設備要準備，如呼吸囊、臨時起搏器、除顫儀、氣管插管、負壓吸引器等。急救藥物要準備，如西地蘭、呋塞米、多巴胺、阿托品、間羥胺等。
3.1.2 皮膚準備
皮膚脫脂，該程序非常重要，是手術開始前進行皮膚消毒的第1步。術前患者在病房都需心電監護，而電極片遺留的污跡用溫水洗不干凈，此時護士可戴無菌手套將無菌紗布蘸上75%乙醇將術野區（頸部，前胸上部雙側乳房，胸骨全部至劍突下，胸肋緣下，腋中線，雙側腋窩）仔細擦試，可將皮膚表面油脂、污物，進行徹底清除；但用力要適中，以免損傷皮膚。本組患者行皮膚脫脂時無皮膚擦傷發生。
3.1.3 院感控制
室溫應控制在22～25℃，手術間采用循環風紫外線空氣消毒機進行空氣消毒，上、下午各2 h，室內地面清掃3次/d，有污染時立刻用消毒液擦拭消毒，每臺操作結束后認真進行清潔，消毒，保持手術室整潔。確保各種導線連接牢靠，避免術中脫落，再次連接而容易污染臺面。鋪無菌手術臺中要嚴格執行無菌操作原則，減少人員走動；協助術者穿手術衣時要環顧周圍環境，以免污染手術衣；圍罩各種機罩時動作要專業，規范，嫻熟。我科每月院感菌數合格，其中空氣細菌計數＜200 cfu/m3，工作臺面細菌數＜5 cfu/cm2。
3.2 術中護理
3.2.1 心理護理
實施心理行為干預可減低患者的焦慮和疼痛程度[2]。手術間是一個最容易讓患者產生緊張，焦慮，恐懼的地方。當患者進入導管室時，護士要在導管室門口迎接患者，同時用規范的語言和舉止熱情接待，態度和藹，動作輕柔，盡早消除患者對手術室的恐懼感，讓患者對導管室護士有充分的信任感和依賴感，對手術充滿信心，有利于患者術中的配合。
3.2.2 術中并發癥的觀察及護理
① 心力衰竭。 CRT患者多為慢性、嚴重心功能不全者，術中很有可能出現心功能惡化、低血壓和心源性休克等情況。護士在術中應密切觀察患者的心律、血壓、呼吸及肺部啰音等情況，注意有無心力衰竭的發生。本組4例患者在術中出現氣促加重，及時報告醫生，遵醫囑予吸氧、西地蘭、呋塞米靜脈注射后好轉。
② 與靜脈穿刺有關的并發癥。主要包括誤穿鎖骨下動脈、血胸、氣胸、血氣胸、神經損傷等。掌握穿刺要領是預防此類并發癥的關鍵，出現并發癥時及時處理多可避免致命性情況的發生。主要注意事項如下：A.如穿刺到氣體應及時調整或拔出穿刺針；B.回抽到血液后應注意血液顏色及壓力，如顏色鮮紅又有搏動性，應立即拔出穿刺針，并局部按壓；C.穿刺靜脈后，如果導引鋼絲送入過程中阻力較大，要回撤鋼絲，使用注射器回抽血液，以確定穿刺針頭是否還在血管腔內。如果回抽不暢或不能，要重新調整穿刺位置及角度，確保鋼絲沿血管走形入下腔靜脈；D.上述操作結束后方可放入擴張鞘。本組1例患者反復誤穿鎖骨下動脈，后在外周靜脈血管造影下穿刺成功。
③ 術中囊袋出血。對用過抗凝藥物的患者，術中特別觀察出血：A.應避免反復穿刺造成出血和局部血腫；B.有效止血，必要時結扎血管，或用凝血酶止血；C.操作輕柔，盡量鈍性分離組織，明確解剖層次。本組1例患者囊袋出血，給予電刀止血，凝血酶500 U加生理鹽水5 mL稀釋注入囊袋。
④ 與導線有關的并發癥。CRT患者心腔顯著擴張，使得冠狀竇口定位困難，導線置入過程中可因靜脈壁薄弱、彎曲、鈣化狹窄等原因增加操作難度甚至失敗，或致管狀靜脈竇夾層的發生、甚至穿孔。本組1例患者因血管彎曲、嚴重鈣化狹窄，左室電極置入失敗。一般的夾層僅表現為造影劑在局部儲留，只需密切觀察病情進展，根據具體情況作出相應的臨床處理。膈肌刺激，術中導線固定后應行高電壓刺激試驗，觀察患者是否有呃逆或者腹肌抽動[3, 4]，如有則安慰患者不用緊張，及時調整導線位置以達到理想效果。本組患者無并發癥發生。
3.3 術后護理
術后沙袋壓迫傷口，送患者回病房與護士交班：① 患者需行床旁心電監護以了解起搏情況，觀察有無電極脫位等異常；② 術后患者需臥床24～48 h，術側肩關節及上肢制動；③ 嚴密觀察切口處敷料情況，注意有無滲血及血腫。
4 討論
行CRT大部分是心力衰竭的患者，手術時要平臥3～4 h，因易發生心力衰竭，所以術中護士要密切觀察患者心力衰竭情況。本組4例患者因心力衰竭發現及時，遵醫囑積極處理，病情好轉。心力衰竭的發生多與患者本身的病情較重、慢性嚴重心功能不全有關，臨床表現為呼吸困難、血壓下降、出汗多。
反復誤穿鎖骨下動脈多與患者血管解剖位置有關，臨床表現為穿刺的血液為鮮紅色。此時護士與醫生的配合很重要，護士外周靜脈推注造影劑顯影，幫助醫生穿刺點定位，能縮短手術時間提高手術成功率。本組1例患者誤穿鎖骨下動脈，其原因為鎖骨位置偏高，后在外周靜脈血管造影下穿刺成功。囊袋出血則與抗凝藥物、術者操作有關，術前如用拜阿司匹林者，要停藥1周，復查出凝血時間等，術后盡量避免使用低分子肝素；術中止血不徹底，易引起術后囊袋內血腫、甚至感染[5-8]。本組1例患者囊袋出血，其原因為長期口服拜阿司匹林，給予凝血酶500 U加生理鹽水5 mL稀釋注入囊袋后成功止血，術后情況良好。左室電極置入失敗則與冠心病、糖尿病有關，冠狀靜脈造影示血管彎曲、嚴重鈣化、狹窄，有待電極的改進和技術的提高。本組1例患者因血管嚴重鈣化、狹窄，而安置雙腔起搏器。
綜上所述，良好的護理措施是CRT植入術取得良好效果的重要保證。