引用本文： 劉春娟, 劉麗容, 劉建輝, 陳玲, 印義瓊. 經外周靜脈置入中心靜脈導管在腸外營養支持治療胃腸腫瘤患者中的應用現狀調查及效果分析. 華西醫學, 2014, 29(4): 763-764. doi: 10.7507/1002-0179.20140230 復制
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），可將藥物直接輸注到血管流速快、血流量大的中心靜脈，避免患者因長期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物帶來的血管損害，減輕因反復靜脈穿刺帶來的痛苦，保證了治療的順利進行[1]。導管由硅膠材料制成，柔軟性和生物相容性好，并發癥少，留置時間長，操作簡便、安全[2]，目前已被廣泛使用，尤其在惡性腫瘤患者術后近1年的化學治療（化療）中普遍應用并達到醫護患三方共識。但胃腸道腫瘤患者圍手術期應用腸外營養支持時，常由于地域間居民經濟差異、置管費用、醫療保險報銷、維護周期長等諸多因素而影響患者接受度。本研究旨在調查行腸外營養的胃腸腫瘤患者PICC置管應用現狀，并將實施效果及分析匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年2月－4月四川大學華西醫院胃腸外科3個月內收治的胃腸腫瘤住院患者418例為研究對象。男243例，女175例，年齡（58.2 ± 15.82）歲。排除標準：不需腸外營養支持的胃腸疾病者，未行手術治療、住院時間＜7 d者。
1.2 方法
專人記錄靜脈穿刺方式及次數，營養治療持續時間，穿刺點有無出血、滲漏，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛及分泌物等。采用開放式問答調查所有患者選擇PICC靜脈穿刺方式的理由或不選擇的原因。
2 結果
2.1 PICC與留置針置管患者比例及原因調查
本組患者中，自愿選擇PICC置管者69例，置管原因：因外周靜脈穿刺困難58例（84.1%），因需輸注腸外營養液、計劃完成術后輔助化療69例（100.0%），另有希望減少穿刺、降低治療痛苦67例（97.1%）。選擇靜脈留置針者349例，未選擇PICC置管原因：從經濟負擔考慮307例（88.0%），對導管維護擔憂297例（85.1%），對置管及置管并發癥存有恐懼心理抗拒穿刺317例（90.8%），未表述拒絕置管原因27例（7.7%）。
2.2 靜脈穿刺成功率
PICC組患者均一次成功，其中采用盲穿法61例，超聲引導下穿刺8例。穿刺部位：貴要靜脈58例，頭靜脈3例，肘正中靜脈7例，頸外靜脈1例。置管時間為（41.2 ± 28.53）h。而靜脈留置針組不能保證一次成功，穿刺次數為（1.33 ± 0.65）次，置管時間為（35.41 ± 24.53） h。
2.3 穿刺部位臨床觀察
PICC患者置管期間穿刺點24 h時內出血61例（88.4%）、24 h后出血2例（2.9%），周圍皮膚發紅8例（11.6%），皮溫增高4例（5.8%），穿刺肢體腫脹2例（2.9%）；靜脈留置針患者置管期間穿刺點24 h內出血4例（1.1%）、24 h后出血18例（5.2%），周圍皮膚發紅68例（19.5%），皮溫增高54例（15.5%），穿刺肢體腫脹62例（17.7%）。見表 1。
表1
PICC與靜脈留置針穿刺患者臨床觀察[例（%）]
3 討論
老年惡性腫瘤患者出現營養不足在臨床很普遍[3-5]，特別是在消化系統。在外科治療前因胃腸道癥狀明顯易出現厭食、進食量減少、體質量下降等；在治療期間因創傷應激、消化道重建、禁食、引流液或出血致蛋白流失等會引起機體營養需要量增加而攝入不足，甚至導致低蛋白血癥、免疫力下降等。而腸外營養支持治療作為高濃度、長時間營養液輸注的重要治療手段，雖可解決其營養不足的問題，卻也給護理人員帶來靜脈穿刺和護理上的挑戰。
PICC為胃腸腫瘤患者帶來解決靜脈治療難題的福音，適用于長期靜脈輸液及輸入高滲壓和強刺激藥物者[6]，具有創傷小、安全性高、易操作、保留時間長等優勢[7, 8]。但在本研究中，僅16.5%的患者自愿選擇PICC置管，約83.5%的患者在獲知置管優勢情況下仍選擇靜脈留置針完成腸外營養治療。這可能與患者不了解胃腸道惡性腫瘤外科治療完成后仍需輔助化療，或不了解長期腸外營養治療、化療對外周血管損害有關。目前，惡性腫瘤患者在靜脈治療方式選擇與原因調查上還無量表可用，本研究發現，對PICC置管費用的擔憂是限制患者選擇最優靜脈治療途徑的主因。這也可能是患者醫療費用報銷限制、缺乏疾病多學科協作治療知識宣教及靜脈治療經濟成本效益分析建議的緣故。而導管維護和患者對置管的恐懼心理也是導致首選靜脈留置針的原因，有研究報道88.8%的患者擔心置管后及出院后導管的維護問題[9]，這與本研究觀察結果一致。但開放式問題調查存在局限，制定量表調查患者是否選擇PICC的真實原因從而尋求解決措施，平衡制約因素與最佳靜脈治療方式之間的沖突，有待進一步的研究。
此外，當外周靜脈經過反復穿刺、高濃度藥物滴注等刺激后，外周血管壁易受損，與未經反復外周靜脈穿刺首選PICC置管者比較，其穿刺難度增大。本研究中PICC患者中有58例外周血管穿刺困難，這不僅給靜脈治療專科護士置管操作增加了難度，還給患者自身造成多次穿刺的創傷，若能通過規范化的置管宣教指導患者從長遠治療考慮，走出不優先保護外周靜脈首選PICC，而在外周靜脈穿刺困難后不得不選擇PICC置管、甚至PICC盲穿困難而不得不依靠超聲引導進行穿刺這一誤區，將有可能減輕護士穿刺壓力，增加置管一次成功率，進而降低患者穿刺痛苦。
而長時間輸注高濃度的腸外營養液選擇靜脈留置針者平均置管時間為（35.41 ± 24.53） h，低于有效留置72 h。且留置針組因穿刺部位皮膚紅而拔管者占19.5%，腫脹者占17.7%。與靜脈留置針不同，PICC置管者大部分選擇帶管出院，待完成術后約6~8次的輔助化療療程后再予拔除。在導管保留維護的觀察中，所有PICC置管者均未發生導管斷裂和脫出，但在靜脈留置針患者中仍有85.1%對導管維護表示擔憂，90.8%對置管并發癥存在恐懼心理而不愿選擇PICC置管。因此加強PICC置管的普及宣教十分重要。
綜上，早期選擇PICC優化靜脈治療方案，可降低患者靜脈炎、肢體腫脹等并發癥發生率及穿刺痛苦，集約化管理整體治療周期靜脈治療費用。胃腸腫瘤疾病多學科協作治療臨床路徑化將是未來發展方向。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），可將藥物直接輸注到血管流速快、血流量大的中心靜脈，避免患者因長期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物帶來的血管損害，減輕因反復靜脈穿刺帶來的痛苦，保證了治療的順利進行[1]。導管由硅膠材料制成，柔軟性和生物相容性好，并發癥少，留置時間長，操作簡便、安全[2]，目前已被廣泛使用，尤其在惡性腫瘤患者術后近1年的化學治療（化療）中普遍應用并達到醫護患三方共識。但胃腸道腫瘤患者圍手術期應用腸外營養支持時，常由于地域間居民經濟差異、置管費用、醫療保險報銷、維護周期長等諸多因素而影響患者接受度。本研究旨在調查行腸外營養的胃腸腫瘤患者PICC置管應用現狀，并將實施效果及分析匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年2月－4月四川大學華西醫院胃腸外科3個月內收治的胃腸腫瘤住院患者418例為研究對象。男243例，女175例，年齡（58.2 ± 15.82）歲。排除標準：不需腸外營養支持的胃腸疾病者，未行手術治療、住院時間＜7 d者。
1.2 方法
專人記錄靜脈穿刺方式及次數，營養治療持續時間，穿刺點有無出血、滲漏，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛及分泌物等。采用開放式問答調查所有患者選擇PICC靜脈穿刺方式的理由或不選擇的原因。
2 結果
2.1 PICC與留置針置管患者比例及原因調查
本組患者中，自愿選擇PICC置管者69例，置管原因：因外周靜脈穿刺困難58例（84.1%），因需輸注腸外營養液、計劃完成術后輔助化療69例（100.0%），另有希望減少穿刺、降低治療痛苦67例（97.1%）。選擇靜脈留置針者349例，未選擇PICC置管原因：從經濟負擔考慮307例（88.0%），對導管維護擔憂297例（85.1%），對置管及置管并發癥存有恐懼心理抗拒穿刺317例（90.8%），未表述拒絕置管原因27例（7.7%）。
2.2 靜脈穿刺成功率
PICC組患者均一次成功，其中采用盲穿法61例，超聲引導下穿刺8例。穿刺部位：貴要靜脈58例，頭靜脈3例，肘正中靜脈7例，頸外靜脈1例。置管時間為（41.2 ± 28.53）h。而靜脈留置針組不能保證一次成功，穿刺次數為（1.33 ± 0.65）次，置管時間為（35.41 ± 24.53） h。
2.3 穿刺部位臨床觀察
PICC患者置管期間穿刺點24 h時內出血61例（88.4%）、24 h后出血2例（2.9%），周圍皮膚發紅8例（11.6%），皮溫增高4例（5.8%），穿刺肢體腫脹2例（2.9%）；靜脈留置針患者置管期間穿刺點24 h內出血4例（1.1%）、24 h后出血18例（5.2%），周圍皮膚發紅68例（19.5%），皮溫增高54例（15.5%），穿刺肢體腫脹62例（17.7%）。見表 1。
表1
PICC與靜脈留置針穿刺患者臨床觀察[例（%）]
3 討論
老年惡性腫瘤患者出現營養不足在臨床很普遍[3-5]，特別是在消化系統。在外科治療前因胃腸道癥狀明顯易出現厭食、進食量減少、體質量下降等；在治療期間因創傷應激、消化道重建、禁食、引流液或出血致蛋白流失等會引起機體營養需要量增加而攝入不足，甚至導致低蛋白血癥、免疫力下降等。而腸外營養支持治療作為高濃度、長時間營養液輸注的重要治療手段，雖可解決其營養不足的問題，卻也給護理人員帶來靜脈穿刺和護理上的挑戰。
PICC為胃腸腫瘤患者帶來解決靜脈治療難題的福音，適用于長期靜脈輸液及輸入高滲壓和強刺激藥物者[6]，具有創傷小、安全性高、易操作、保留時間長等優勢[7, 8]。但在本研究中，僅16.5%的患者自愿選擇PICC置管，約83.5%的患者在獲知置管優勢情況下仍選擇靜脈留置針完成腸外營養治療。這可能與患者不了解胃腸道惡性腫瘤外科治療完成后仍需輔助化療，或不了解長期腸外營養治療、化療對外周血管損害有關。目前，惡性腫瘤患者在靜脈治療方式選擇與原因調查上還無量表可用，本研究發現，對PICC置管費用的擔憂是限制患者選擇最優靜脈治療途徑的主因。這也可能是患者醫療費用報銷限制、缺乏疾病多學科協作治療知識宣教及靜脈治療經濟成本效益分析建議的緣故。而導管維護和患者對置管的恐懼心理也是導致首選靜脈留置針的原因，有研究報道88.8%的患者擔心置管后及出院后導管的維護問題[9]，這與本研究觀察結果一致。但開放式問題調查存在局限，制定量表調查患者是否選擇PICC的真實原因從而尋求解決措施，平衡制約因素與最佳靜脈治療方式之間的沖突，有待進一步的研究。
此外，當外周靜脈經過反復穿刺、高濃度藥物滴注等刺激后，外周血管壁易受損，與未經反復外周靜脈穿刺首選PICC置管者比較，其穿刺難度增大。本研究中PICC患者中有58例外周血管穿刺困難，這不僅給靜脈治療專科護士置管操作增加了難度，還給患者自身造成多次穿刺的創傷，若能通過規范化的置管宣教指導患者從長遠治療考慮，走出不優先保護外周靜脈首選PICC，而在外周靜脈穿刺困難后不得不選擇PICC置管、甚至PICC盲穿困難而不得不依靠超聲引導進行穿刺這一誤區，將有可能減輕護士穿刺壓力，增加置管一次成功率，進而降低患者穿刺痛苦。
而長時間輸注高濃度的腸外營養液選擇靜脈留置針者平均置管時間為（35.41 ± 24.53） h，低于有效留置72 h。且留置針組因穿刺部位皮膚紅而拔管者占19.5%，腫脹者占17.7%。與靜脈留置針不同，PICC置管者大部分選擇帶管出院，待完成術后約6~8次的輔助化療療程后再予拔除。在導管保留維護的觀察中，所有PICC置管者均未發生導管斷裂和脫出，但在靜脈留置針患者中仍有85.1%對導管維護表示擔憂，90.8%對置管并發癥存在恐懼心理而不愿選擇PICC置管。因此加強PICC置管的普及宣教十分重要。
綜上，早期選擇PICC優化靜脈治療方案，可降低患者靜脈炎、肢體腫脹等并發癥發生率及穿刺痛苦，集約化管理整體治療周期靜脈治療費用。胃腸腫瘤疾病多學科協作治療臨床路徑化將是未來發展方向。
