引用本文： 植路君, 程華, 楊昕, 龔仁蓉. 兒童巨大橋小腦腫瘤手術的圍手術期護理. 華西醫學, 2014, 29(4): 760-762. doi: 10.7507/1002-0179.20140229 復制
橋小腦腫瘤部位深，術野狹窄，涉及較多功能部位，兒童巨大橋小腦腫瘤術野相對更狹窄，且患兒對大手術耐受較成人差。近年隨著各種精密顯微器械、術中監測技術的應用，保溫措施、液體加溫設備的使用，以及術后繼續監護治療的改進，兒童巨大橋小腦腫瘤手術開始開展并越來越成熟，這對圍手術期護理提出了更高的要求。我們就2012年1月－2013年3月18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術圍手術期護理進行總結，希望對臨床有所幫助。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組18例患兒，男11例，女7例；年齡4～11歲，平均6.7歲。均因出現頭頸部偏向一側及頸部和（或）小腿頻發疼痛癥狀入院。入院查體：患兒一般情況均尚好，營養及發育狀況均較正常值偏低。專科查體：18例患兒均神志清楚，頭頸部偏向腫瘤壓迫的一側，四肢肌力、肌張力均無異常。輔助檢查：MRI示橋小腦角區占位性病變，術后病理報告均確診為橋小腦腫瘤。18例患兒均采用側俯臥位，應用顯微手術切除腫瘤。手術結束均送重癥監護病房（ICU）繼續監護治療。
1.2 方法
回顧性總結18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術，了解術前家長擔心的問題，術前麻醉、皮膚的準備，術中皮膚護理，體溫護理等手術室護理質量管理的相關環節，根據圍手術期患兒的應激特點及其自身特征，及手術要求，實施有針對性的術前、術中、術后護理。
2 結果
18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術體位安全，暴露充分，術者滿意，手術時間8.33～11.66 h，平均10.42 h，出血量100～300 mL，未因手術體位的擺放和護理因素而發生并發癥，患兒安全出手術室入監護室。術后1 d隨訪，患兒均恢復良好，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為9～12分。
3 護理
3.1 術前護理
手術對患者是一種強烈刺激，尤其是兒童[1]，因此患兒的術前訪視十分重要。本組患兒均實施了術前訪視，一方面評估患兒的全身情況，以便根據體型、體質量準備擺放體位的用物，評估患兒的合作程度和靜脈通道建立的難易，還可通過與患兒接觸，減輕患兒對手術的恐懼陌生心理。另一方面，告知家長術前注意事項，特別是禁食禁飲，術前4～6 h禁食、2 h禁止喂水[2]，以及避免感冒、發燒和手術的禁忌證，同時告知術前準備工作，例如穿便于脫下的衣服。而家長的安撫工作也不能忽視，要與其進行溝通，詳細告知手術室中手術的準備流程、麻醉流程、皮膚準備流程、術中護理重點環節，比如對術中低體溫采取的應對措施，體位，皮膚的護理及患兒的保暖、安全等家長關心的問題，讓其能了解手術護理過程，同時解答家長的疑惑，能安心等待手術的完成。在訪視中，家長們最關心的問題有以下3個：① 手術持續時間；② 孩子會不會冷；③ 孩子的安全。護理人員要一一解釋，告知家長因每個人病情及術中具體病理情況不同手術時間不能預測；對孩子的冷熱告知家長，手術的全過程監測體溫，根據監測結果適時保暖或降溫；對于患兒的安全問題，告知家長醫護人員均經過專業培訓，術前、術中和術后每個階段有不同的安全措施，并經過多年的驗證、完善，是安全的。通過給家長解釋疑惑，讓家長放心將患兒送入手術室手術。本組18例患兒的術前訪視均對家屬關心的問題給予耐心解答，家屬反映對手術有大概的了解，比較放心將患兒送到手術室。本組18例均順利完成訪視。
3.2 術中護理
縮短患兒與母親分離時間是小兒外科手術心理保護的原則[3]，因此要把術前準備工作、麻醉準備工作都準備就緒后，再接患兒入手術間，以縮短患兒緊張及哭鬧的時間。本組18例患兒入手術間時讓家長陪同，以減輕患兒的恐懼，并根據患兒的年齡特點為患兒準備玩具以分散其注意力。
配合麻醉醫生監護患兒。配合的患兒可先通過表揚安慰建立靜脈通道后再全身麻醉；不配合的患兒可先吸入麻醉藥，再建立靜脈通道。術前安置尿管前先評估患兒的發育情況，再選擇合適的尿管，置入時動作輕柔，置入后輕輕往外拉，稍有阻力即停，再置入1～2 cm。本組18例患兒中除2例靜脈通道建立困難外，其余均順利完成術前準備工作。兩例患兒年齡分別為8歲和9歲，均較肥胖，靜脈血管穿刺困難，最后在高年資老師幫助下穿刺成功，8歲患兒穿刺了2個22G的留置針，9歲患兒穿刺1個18G的留置針。兩例患兒均順利完成手術。
皮膚準備方面，為避免引起患兒的情緒緊張、哭鬧，本組患兒均在準備間全身麻醉插管后備皮。
術中體位擺放的注意事項方面，由于本組患兒腫瘤較大，手術時間較長，術中需要長時間被迫體位，因患兒皮膚薄嫩，角質層發育不完善[4]，術中體位擺放的護理要求較高。本組患兒依照年齡、身高、體型準備適合患兒的體位墊[5]。各體位墊根據患兒體型制備，要求平整無皺折，柔軟且彈性均勻適中，有一定的韌度，本組患兒在擺放體位時特別注意保護神經、血管，約束時加柔軟平整的襯墊保護，避免各監護線路壓在患兒身上。有報道在神經外科手術中，安全合理的手術體位是手術成功的基本保證，尤其是在顯微鏡下操作神經外科手術，手術部位深，術野狹窄，手術精細，時間長，準確的體位易于術野的暴露和醫生準確方便的操作，并可減少術中并發癥的發生[6]，本組18例患兒手術結束后皮膚完好，無壓痕、壓紅，與上述細節護理是相關的。
術中液體總量要根據生理維持需要量、術中丟失量及禁食丟失量嚴格控制，輸入液體的速度要根據補液總量嚴格控制[7]。本組患兒腫瘤大，術中可能大出血，需建立較大的靜脈通道，因此稍不注意就會輸入較多的液體。所以本組患兒術中每次放入分裝袋的液體均為100 mL，并通知麻醉醫生根據生命體征、手術是否出血及實時的動脈血氣分析結果調整液體滴數及液體種類。
此外，應注意術中保暖。有研究顯示，硬膜下腔灌注低溫溶液后，早期局部腦血流和腦水腫顯著降低，說明硬膜下腔低溫灌注可有效實施腦保護作用[8]。由于本組患兒手術時間長，加之小兒對外界的溫度變化不易適應，體表面積相對又較大，皮下脂肪少，散熱率比成人大，術中輸血、輸液及使用大量冷沖洗液，以及暴露面積大等常使患兒出現低溫情況[9]，所以為預防低體溫的發生，本組患兒手術時采取稍高于體溫的38℃保溫毯加溫，手術結束后只有1例患兒體溫38.8℃，減少被蓋后，體溫逐漸回復，余體溫均正常。
術中監測生命體征、出血量，輔助麻醉輸液輸血。本組患兒術中根據生命體征、出血量、實時動脈血氣值和麻醉醫生的臨床經驗指導輸液速度及種類。監測術中體溫，根據體溫決定是否保暖及使用輸液加溫器。研究表明液體或血液制品加溫至36～37℃是安全、舒適的，且對藥液成分無影響[10]。
3.3 術后護理
手術結束后，擦凈患兒頭上的血漬，輕輕撕掉各保護膜，并通知麻醉醫生做準備，整理各線路，檢查是否足夠長，注意生命體征是否穩定，整理好各種管道后，搬運患兒，同時保護好各種管道，保持靜脈通道通暢，搬運至推床后及時蓋被子，給患兒保暖，并檢查皮膚，等其生命體征穩定后再送回ICU。本組患兒術后皮膚完好，無壓痕、壓紅，安全送回ICU。
術后支持服務一般為術后3～7 d內在不影響患者的能力、精力、病情的情況下完成[11]。術后隨訪要避開患兒治療、用餐、休息時間，訪視時間不宜過長，一般以10 min左右為宜[11]。本組患兒術后，皮膚完好，無壓痕、壓紅，術后回ICU，所以隨訪時間安排在第2天患兒生命體征平穩回到病房后實施。本組患兒隨訪當日精神差，體溫均在37～38℃之間波動，傷口恢復好，無紅腫。體溫變化是人體對各種物理、化學、生物刺激的防御反應，術后患兒體溫略有升高，一般低于38℃，1～2 d可恢復正常體溫[12]。本組患兒體溫在此范圍，次日再次隨訪，體溫恢復正常，精神可。
4 小結
本組18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術患兒年齡小，腫瘤大，手術時間長，手術取側俯臥位，體位安全，暴露充分，術者滿意，未因手術體位的擺放和護理因素而發生并發癥，術后皮膚完好，無壓痕、壓紅，術后恢復好。這與我們的圍手術期護理分不開。在兒童巨大橋小腦腫瘤手術中根據患兒的應激特點及患兒自身特征，以及手術要求，實施有針對性的術前、術中、術后護理，可減輕家長擔憂，減輕患兒焦慮、緊張情緒，減少患兒哭鬧和應激反應，利于手術順利進行，減少手術并發癥，保證護理質量，有利于患兒的康復。
橋小腦腫瘤部位深，術野狹窄，涉及較多功能部位，兒童巨大橋小腦腫瘤術野相對更狹窄，且患兒對大手術耐受較成人差。近年隨著各種精密顯微器械、術中監測技術的應用，保溫措施、液體加溫設備的使用，以及術后繼續監護治療的改進，兒童巨大橋小腦腫瘤手術開始開展并越來越成熟，這對圍手術期護理提出了更高的要求。我們就2012年1月－2013年3月18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術圍手術期護理進行總結，希望對臨床有所幫助。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組18例患兒，男11例，女7例；年齡4～11歲，平均6.7歲。均因出現頭頸部偏向一側及頸部和（或）小腿頻發疼痛癥狀入院。入院查體：患兒一般情況均尚好，營養及發育狀況均較正常值偏低。專科查體：18例患兒均神志清楚，頭頸部偏向腫瘤壓迫的一側，四肢肌力、肌張力均無異常。輔助檢查：MRI示橋小腦角區占位性病變，術后病理報告均確診為橋小腦腫瘤。18例患兒均采用側俯臥位，應用顯微手術切除腫瘤。手術結束均送重癥監護病房（ICU）繼續監護治療。
1.2 方法
回顧性總結18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術，了解術前家長擔心的問題，術前麻醉、皮膚的準備，術中皮膚護理，體溫護理等手術室護理質量管理的相關環節，根據圍手術期患兒的應激特點及其自身特征，及手術要求，實施有針對性的術前、術中、術后護理。
2 結果
18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術體位安全，暴露充分，術者滿意，手術時間8.33～11.66 h，平均10.42 h，出血量100～300 mL，未因手術體位的擺放和護理因素而發生并發癥，患兒安全出手術室入監護室。術后1 d隨訪，患兒均恢復良好，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為9～12分。
3 護理
3.1 術前護理
手術對患者是一種強烈刺激，尤其是兒童[1]，因此患兒的術前訪視十分重要。本組患兒均實施了術前訪視，一方面評估患兒的全身情況，以便根據體型、體質量準備擺放體位的用物，評估患兒的合作程度和靜脈通道建立的難易，還可通過與患兒接觸，減輕患兒對手術的恐懼陌生心理。另一方面，告知家長術前注意事項，特別是禁食禁飲，術前4～6 h禁食、2 h禁止喂水[2]，以及避免感冒、發燒和手術的禁忌證，同時告知術前準備工作，例如穿便于脫下的衣服。而家長的安撫工作也不能忽視，要與其進行溝通，詳細告知手術室中手術的準備流程、麻醉流程、皮膚準備流程、術中護理重點環節，比如對術中低體溫采取的應對措施，體位，皮膚的護理及患兒的保暖、安全等家長關心的問題，讓其能了解手術護理過程，同時解答家長的疑惑，能安心等待手術的完成。在訪視中，家長們最關心的問題有以下3個：① 手術持續時間；② 孩子會不會冷；③ 孩子的安全。護理人員要一一解釋，告知家長因每個人病情及術中具體病理情況不同手術時間不能預測；對孩子的冷熱告知家長，手術的全過程監測體溫，根據監測結果適時保暖或降溫；對于患兒的安全問題，告知家長醫護人員均經過專業培訓，術前、術中和術后每個階段有不同的安全措施，并經過多年的驗證、完善，是安全的。通過給家長解釋疑惑，讓家長放心將患兒送入手術室手術。本組18例患兒的術前訪視均對家屬關心的問題給予耐心解答，家屬反映對手術有大概的了解，比較放心將患兒送到手術室。本組18例均順利完成訪視。
3.2 術中護理
縮短患兒與母親分離時間是小兒外科手術心理保護的原則[3]，因此要把術前準備工作、麻醉準備工作都準備就緒后，再接患兒入手術間，以縮短患兒緊張及哭鬧的時間。本組18例患兒入手術間時讓家長陪同，以減輕患兒的恐懼，并根據患兒的年齡特點為患兒準備玩具以分散其注意力。
配合麻醉醫生監護患兒。配合的患兒可先通過表揚安慰建立靜脈通道后再全身麻醉；不配合的患兒可先吸入麻醉藥，再建立靜脈通道。術前安置尿管前先評估患兒的發育情況，再選擇合適的尿管，置入時動作輕柔，置入后輕輕往外拉，稍有阻力即停，再置入1～2 cm。本組18例患兒中除2例靜脈通道建立困難外，其余均順利完成術前準備工作。兩例患兒年齡分別為8歲和9歲，均較肥胖，靜脈血管穿刺困難，最后在高年資老師幫助下穿刺成功，8歲患兒穿刺了2個22G的留置針，9歲患兒穿刺1個18G的留置針。兩例患兒均順利完成手術。
皮膚準備方面，為避免引起患兒的情緒緊張、哭鬧，本組患兒均在準備間全身麻醉插管后備皮。
術中體位擺放的注意事項方面，由于本組患兒腫瘤較大，手術時間較長，術中需要長時間被迫體位，因患兒皮膚薄嫩，角質層發育不完善[4]，術中體位擺放的護理要求較高。本組患兒依照年齡、身高、體型準備適合患兒的體位墊[5]。各體位墊根據患兒體型制備，要求平整無皺折，柔軟且彈性均勻適中，有一定的韌度，本組患兒在擺放體位時特別注意保護神經、血管，約束時加柔軟平整的襯墊保護，避免各監護線路壓在患兒身上。有報道在神經外科手術中，安全合理的手術體位是手術成功的基本保證，尤其是在顯微鏡下操作神經外科手術，手術部位深，術野狹窄，手術精細，時間長，準確的體位易于術野的暴露和醫生準確方便的操作，并可減少術中并發癥的發生[6]，本組18例患兒手術結束后皮膚完好，無壓痕、壓紅，與上述細節護理是相關的。
術中液體總量要根據生理維持需要量、術中丟失量及禁食丟失量嚴格控制，輸入液體的速度要根據補液總量嚴格控制[7]。本組患兒腫瘤大，術中可能大出血，需建立較大的靜脈通道，因此稍不注意就會輸入較多的液體。所以本組患兒術中每次放入分裝袋的液體均為100 mL，并通知麻醉醫生根據生命體征、手術是否出血及實時的動脈血氣分析結果調整液體滴數及液體種類。
此外，應注意術中保暖。有研究顯示，硬膜下腔灌注低溫溶液后，早期局部腦血流和腦水腫顯著降低，說明硬膜下腔低溫灌注可有效實施腦保護作用[8]。由于本組患兒手術時間長，加之小兒對外界的溫度變化不易適應，體表面積相對又較大，皮下脂肪少，散熱率比成人大，術中輸血、輸液及使用大量冷沖洗液，以及暴露面積大等常使患兒出現低溫情況[9]，所以為預防低體溫的發生，本組患兒手術時采取稍高于體溫的38℃保溫毯加溫，手術結束后只有1例患兒體溫38.8℃，減少被蓋后，體溫逐漸回復，余體溫均正常。
術中監測生命體征、出血量，輔助麻醉輸液輸血。本組患兒術中根據生命體征、出血量、實時動脈血氣值和麻醉醫生的臨床經驗指導輸液速度及種類。監測術中體溫，根據體溫決定是否保暖及使用輸液加溫器。研究表明液體或血液制品加溫至36～37℃是安全、舒適的，且對藥液成分無影響[10]。
3.3 術后護理
手術結束后，擦凈患兒頭上的血漬，輕輕撕掉各保護膜，并通知麻醉醫生做準備，整理各線路，檢查是否足夠長，注意生命體征是否穩定，整理好各種管道后，搬運患兒，同時保護好各種管道，保持靜脈通道通暢，搬運至推床后及時蓋被子，給患兒保暖，并檢查皮膚，等其生命體征穩定后再送回ICU。本組患兒術后皮膚完好，無壓痕、壓紅，安全送回ICU。
術后支持服務一般為術后3～7 d內在不影響患者的能力、精力、病情的情況下完成[11]。術后隨訪要避開患兒治療、用餐、休息時間，訪視時間不宜過長，一般以10 min左右為宜[11]。本組患兒術后，皮膚完好，無壓痕、壓紅，術后回ICU，所以隨訪時間安排在第2天患兒生命體征平穩回到病房后實施。本組患兒隨訪當日精神差，體溫均在37～38℃之間波動，傷口恢復好，無紅腫。體溫變化是人體對各種物理、化學、生物刺激的防御反應，術后患兒體溫略有升高，一般低于38℃，1～2 d可恢復正常體溫[12]。本組患兒體溫在此范圍，次日再次隨訪，體溫恢復正常，精神可。
4 小結
本組18例兒童巨大橋小腦腫瘤手術患兒年齡小，腫瘤大，手術時間長，手術取側俯臥位，體位安全，暴露充分，術者滿意，未因手術體位的擺放和護理因素而發生并發癥，術后皮膚完好，無壓痕、壓紅，術后恢復好。這與我們的圍手術期護理分不開。在兒童巨大橋小腦腫瘤手術中根據患兒的應激特點及患兒自身特征，以及手術要求，實施有針對性的術前、術中、術后護理，可減輕家長擔憂，減輕患兒焦慮、緊張情緒，減少患兒哭鬧和應激反應，利于手術順利進行，減少手術并發癥，保證護理質量，有利于患兒的康復。