引用本文： 陳桂蘭, 付冰, 糜麗梅. 非體外循環冠狀動脈搭橋術圍手術期護理. 華西醫學, 2014, 29(4): 748-750. doi: 10.7507/1002-0179.20140225 復制
冠心病為常見的心臟疾患。近年來，隨著我國居民生活水平的不斷提高，其發病率也逐年升高。臨床上，手術治療冠心病的常用方法有體外循環冠狀動脈搭橋術（CABG）和非體外循環冠狀動脈搭橋術（OPCAB）[1]。有研究報道，與傳統CABG相比，OPCAB可有效縮短手術時間、降低醫療費用等優點[2]。科學的治療與護理對OPCAB患者的早期恢復具有重要的臨床價值。2010年1月－2012年12月，我們對25例行OPCAB患者圍手術期予以精心護理，使其順利完成手術且治愈出院，具體護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
冠心病患者25例，其中男23例，女2例；年齡52～74歲，平均63.2歲；體質量（72.32 ± 9.08） kg，射血分數（62.10 ± 7.08）%，冠脈病變數（2.67 ± 0.47）個，心臟指數2.58 ± 0.66；合并高血壓5例，糖尿病9例，其他疾病2例。患者病癥經冠狀動脈造影診斷明確，且均擬行OPCAB。排除合并其他心臟手術者（如心臟瓣膜手術、室壁瘤切除術等）及伴有感染性疾病、免疫性疾病的患者。
1.2 手術方法
采用靜脈復合麻醉行常規氣管插管，胸骨正中切口，取左乳內動脈，按l mg/kg給予肝素后切斷乳內動脈，打開心包，縫置心包牽引線，顯露前降支，穩定待吻合的靶血管，應用異丙酚、β受體阻滯劑等維持心率在（70 ± 10）次/min、收縮壓（100 ± 10） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。爾后切開左前降支，采用局部吹CO2創造無血術野；采用8-0 Porlene吻合作旁路與目標血管，依次吻合對角支、鈍緣支、右冠狀動脈的遠段；近端吻合時，調節收縮壓至90 mm Hg，選用6-0 Porlene縫線作近端吻合。確認各吻合口無出血后放置心包及縱隔引流管后關胸。患者術后送入重癥監護病房（ICU），做好心電圖、血壓、心率、血氣分析等監測[3-6]。
2 結果
25例患者手術均取得成功，手術時間（209.85 ± 38.41）min，輸血量（1 311.23 ± 423.70）mL，引流量（491.98 ± 142.46）mL，搭橋根數（4.00 ± 0.51）根。患者術后在ICU的監護時間（4.22 ± 1.23）d，住院時間（10.10 ± 1.89）d。2例患者術后出現體溫偏高、咳嗽反應，及時予以藥物靜脈滴注和霧化吸痰后緩解；2例發生輕微傷口感染，經應用抗生素后逐漸控制；2例疼痛不能耐受者，遵醫囑給予鹽酸哌替啶一次止痛；1例因神經刺激而胸疼痛者給予硝酸甘油后緩解。25例患者進行為期6個月以上的隨訪，均恢復良好。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前準備
做好手術室清潔衛生工作，維持室內通風、空氣清新；患者術前清潔口腔，預防感染并做好呼吸道準備；指導患者完善術前各項常規檢查，并重點了解患者心電圖、超聲心動檢查結果，特別是患者左心室功能狀況；術前保護大隱靜脈，禁下肢靜脈注射；做好皮膚準備。
3.1.2 心理護理
大多患者視OPCAB為大型手術，且擔心自身承受程度和預后，術前常表現出緊張、恐懼、焦慮等心理，導致情緒不穩定。對此醫護人員反復向患者詳細講解該手術的方法與步驟、優勢與特點及治療成功經驗，幫助患者消除疑慮，樹立戰勝疾病的信心。經多次講解與宣傳，大多患者能卸下包袱坦然面對手術，以較好的心理狀態主動配合、依從醫生護士的治療及護理，等待手術的施行。
3.1.3 日常護理
針對患者的身體狀況及體重營養指標，成立專門的膳食營養小組，為每位患者制定科學的飲食計劃和營養食譜，指導患者將身體調養至最佳狀態，迎接手術。
3.2 術中護理
3.2.1 三查七對
患者進入手術室后，護理人員嚴格做好“三查七對”工作；同時建立靜脈通路，做好心電圖、血樣飽和度檢測。
3.2.2 協助與配合
協助麻醉師做好氣管插管工作，擺放好合適的手術體位，并在無菌條件下安置好導尿管，維持血液動力，確保手術的順利進行。協助醫生準備好開胸器械和取大隱靜脈器械，備好各種升壓、擴血管藥物，以備緊急情況下使用[7]。手術過程中做好血壓、心率、尿量、體溫及出血等指標的監測，如有異常，及時報告醫生。本組患者出院前有2例出現體溫升高、傷口感染等并發癥，遵醫囑予以適當抗生素后，得以痊愈。
3.3 術后護理
3.3.1 常規護理
① 患者術后進入ICU，即予心電監護，嚴密觀察各項生理指標，期間2例患者出現體溫偏高、咳嗽反應，及時予以藥物靜脈滴注和霧化吸痰。患者返回病房后，繼續予以心率、心律、血壓等指標的監測，并觀察心臟功能的異常，如出現心肌缺血或心律失常，及早應用硝酸甘油。經觀察和監測，本組患者未見心肌缺血或心律失常。② 保持胸管引流通暢，由專人監測各類引流管的引流量，并觀察引流顏色、性質有無異常，并做好尿量的記錄和總結。引流量每2～3小時監測1次，在有窗口的部位，定時消毒，防治創口感染。本組2例患者術后傷口輕微感染，予抗生素后逐漸控制。③ 術后24 h持續給氧，保持呼吸道通暢，并監聽雙肺呼吸音，判斷肺部功能有無異常，并協助并鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，有必要給予霧化吸痰液。本組25例患者雙肺呼吸音良好，肺功能正常。④ 及時監測電解質，維持血鉀在4.5 mmol/L，防治心律失常[8]。25例患者經上述監測與護理，各生理指標正常，身體逐日呈恢復態。
3.3.2 疼痛的護理
患者術后麻醉藥效過后，一般會出現傷口疼痛，疼痛較輕可耐受者，無需特殊處理；若疼痛不能耐受，則需注射地西泮或鹽酸哌替啶。注射計量應根據患者的具體情況，在醫生指導下使用。如出現胸痛，首先判斷胸痛的性質，可遵醫囑予硝酸甘油等藥物。本組2例患者疼痛不能耐受，遵醫囑給予鹽酸哌替啶一次止痛；1例出現胸痛，醫生經檢查判斷為神經刺激性疼痛，給予硝酸甘油后緩解。
3.3.3 健康促進指導
術后用彈力繃帶包扎患肢1～3 d，并抬高患肢一定的角度（15～20°為宜），同時，避免包扎患肢過緊，以促進血液回流，防治靜脈栓塞；并協助患者早期下床活動。囑家屬多與患者聊天，使患者保持愉快心情，以促進身體的康復。患者出院時，告之注意避免進食生冷及刺激性食物，最好以宜消化、高營養飲食為佳；同時嚴密關注體溫等有無升高，傷口處有無紅、腫、熱、痛等現象，如有發生，及時到醫院復查；出院后前2周，應到醫院復查，之后的半年內應每個月到醫院復查。
4 討論
近年來，我國冠心病患者逐年增多，而該病的主要治療方式是冠狀動脈搭橋術，特別是針對較復雜的伴有多支冠脈病變的患者動脈搭橋術是一種行之有效的治療手段。臨床試驗表明，動脈搭橋手術可有效地提高患者的生活質量、改善患者的心臟功能、延長患者的生存時間，治療效果較滿意[6-8]。最初的動脈搭橋手術是在心臟停跳的情況下進行的，該手術方式可為醫生提供一個無血、靜止的手術環境，易于醫生的手術操作。但實踐表明，該術式可加重患者全身炎癥反應、增加感染的幾率等[9-10]。隨著醫學技術的發展，OPCAB逐漸應用于臨床實踐，與傳統的CABG相比，該術式可避免體外循環對人體生理指標的影響，如術中出血量少、住院時間短、住院費用低和術后恢復快等優點。
本結果表明，采用OPCAB治療冠心病其臨床效果與上述研究結果一致。本組25例患者手術均獲得成功，一方面是由于OPCAB手術過程的科學處理，另一方面，與在手術過程中所采用的全面、細致和適當的護理管理也密不可分。OPCAB術憑借其優勢在臨床上得到了越來越廣泛的應用，但其對護理程序的要求也較高。我們的體會是：① 護理人員一定要熟練掌握OPCAB的手術步驟，準確配合醫生的操作，盡量縮短手術時間；② 要注意動作輕柔，避免銳器損傷患者；③ 全程嚴格無菌操作，注意保護器械，防止滑脫或損害[11, 12]；④ 術后注意預防傷口感染，如果傷口發生紅、腫、熱、痛等現象，應及時就診復查。
綜上所述，做好圍手術期全方位的科學護理對提高OPCAB的成功率、減少并發癥發生，促進患者早日康復具有重要意義。
冠心病為常見的心臟疾患。近年來，隨著我國居民生活水平的不斷提高，其發病率也逐年升高。臨床上，手術治療冠心病的常用方法有體外循環冠狀動脈搭橋術（CABG）和非體外循環冠狀動脈搭橋術（OPCAB）[1]。有研究報道，與傳統CABG相比，OPCAB可有效縮短手術時間、降低醫療費用等優點[2]。科學的治療與護理對OPCAB患者的早期恢復具有重要的臨床價值。2010年1月－2012年12月，我們對25例行OPCAB患者圍手術期予以精心護理，使其順利完成手術且治愈出院，具體護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
冠心病患者25例，其中男23例，女2例；年齡52～74歲，平均63.2歲；體質量（72.32 ± 9.08） kg，射血分數（62.10 ± 7.08）%，冠脈病變數（2.67 ± 0.47）個，心臟指數2.58 ± 0.66；合并高血壓5例，糖尿病9例，其他疾病2例。患者病癥經冠狀動脈造影診斷明確，且均擬行OPCAB。排除合并其他心臟手術者（如心臟瓣膜手術、室壁瘤切除術等）及伴有感染性疾病、免疫性疾病的患者。
1.2 手術方法
采用靜脈復合麻醉行常規氣管插管，胸骨正中切口，取左乳內動脈，按l mg/kg給予肝素后切斷乳內動脈，打開心包，縫置心包牽引線，顯露前降支，穩定待吻合的靶血管，應用異丙酚、β受體阻滯劑等維持心率在（70 ± 10）次/min、收縮壓（100 ± 10） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。爾后切開左前降支，采用局部吹CO2創造無血術野；采用8-0 Porlene吻合作旁路與目標血管，依次吻合對角支、鈍緣支、右冠狀動脈的遠段；近端吻合時，調節收縮壓至90 mm Hg，選用6-0 Porlene縫線作近端吻合。確認各吻合口無出血后放置心包及縱隔引流管后關胸。患者術后送入重癥監護病房（ICU），做好心電圖、血壓、心率、血氣分析等監測[3-6]。
2 結果
25例患者手術均取得成功，手術時間（209.85 ± 38.41）min，輸血量（1 311.23 ± 423.70）mL，引流量（491.98 ± 142.46）mL，搭橋根數（4.00 ± 0.51）根。患者術后在ICU的監護時間（4.22 ± 1.23）d，住院時間（10.10 ± 1.89）d。2例患者術后出現體溫偏高、咳嗽反應，及時予以藥物靜脈滴注和霧化吸痰后緩解；2例發生輕微傷口感染，經應用抗生素后逐漸控制；2例疼痛不能耐受者，遵醫囑給予鹽酸哌替啶一次止痛；1例因神經刺激而胸疼痛者給予硝酸甘油后緩解。25例患者進行為期6個月以上的隨訪，均恢復良好。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前準備
做好手術室清潔衛生工作，維持室內通風、空氣清新；患者術前清潔口腔，預防感染并做好呼吸道準備；指導患者完善術前各項常規檢查，并重點了解患者心電圖、超聲心動檢查結果，特別是患者左心室功能狀況；術前保護大隱靜脈，禁下肢靜脈注射；做好皮膚準備。
3.1.2 心理護理
大多患者視OPCAB為大型手術，且擔心自身承受程度和預后，術前常表現出緊張、恐懼、焦慮等心理，導致情緒不穩定。對此醫護人員反復向患者詳細講解該手術的方法與步驟、優勢與特點及治療成功經驗，幫助患者消除疑慮，樹立戰勝疾病的信心。經多次講解與宣傳，大多患者能卸下包袱坦然面對手術，以較好的心理狀態主動配合、依從醫生護士的治療及護理，等待手術的施行。
3.1.3 日常護理
針對患者的身體狀況及體重營養指標，成立專門的膳食營養小組，為每位患者制定科學的飲食計劃和營養食譜，指導患者將身體調養至最佳狀態，迎接手術。
3.2 術中護理
3.2.1 三查七對
患者進入手術室后，護理人員嚴格做好“三查七對”工作；同時建立靜脈通路，做好心電圖、血樣飽和度檢測。
3.2.2 協助與配合
協助麻醉師做好氣管插管工作，擺放好合適的手術體位，并在無菌條件下安置好導尿管，維持血液動力，確保手術的順利進行。協助醫生準備好開胸器械和取大隱靜脈器械，備好各種升壓、擴血管藥物，以備緊急情況下使用[7]。手術過程中做好血壓、心率、尿量、體溫及出血等指標的監測，如有異常，及時報告醫生。本組患者出院前有2例出現體溫升高、傷口感染等并發癥，遵醫囑予以適當抗生素后，得以痊愈。
3.3 術后護理
3.3.1 常規護理
① 患者術后進入ICU，即予心電監護，嚴密觀察各項生理指標，期間2例患者出現體溫偏高、咳嗽反應，及時予以藥物靜脈滴注和霧化吸痰。患者返回病房后，繼續予以心率、心律、血壓等指標的監測，并觀察心臟功能的異常，如出現心肌缺血或心律失常，及早應用硝酸甘油。經觀察和監測，本組患者未見心肌缺血或心律失常。② 保持胸管引流通暢，由專人監測各類引流管的引流量，并觀察引流顏色、性質有無異常，并做好尿量的記錄和總結。引流量每2～3小時監測1次，在有窗口的部位，定時消毒，防治創口感染。本組2例患者術后傷口輕微感染，予抗生素后逐漸控制。③ 術后24 h持續給氧，保持呼吸道通暢，并監聽雙肺呼吸音，判斷肺部功能有無異常，并協助并鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，有必要給予霧化吸痰液。本組25例患者雙肺呼吸音良好，肺功能正常。④ 及時監測電解質，維持血鉀在4.5 mmol/L，防治心律失常[8]。25例患者經上述監測與護理，各生理指標正常，身體逐日呈恢復態。
3.3.2 疼痛的護理
患者術后麻醉藥效過后，一般會出現傷口疼痛，疼痛較輕可耐受者，無需特殊處理；若疼痛不能耐受，則需注射地西泮或鹽酸哌替啶。注射計量應根據患者的具體情況，在醫生指導下使用。如出現胸痛，首先判斷胸痛的性質，可遵醫囑予硝酸甘油等藥物。本組2例患者疼痛不能耐受，遵醫囑給予鹽酸哌替啶一次止痛；1例出現胸痛，醫生經檢查判斷為神經刺激性疼痛，給予硝酸甘油后緩解。
3.3.3 健康促進指導
術后用彈力繃帶包扎患肢1～3 d，并抬高患肢一定的角度（15～20°為宜），同時，避免包扎患肢過緊，以促進血液回流，防治靜脈栓塞；并協助患者早期下床活動。囑家屬多與患者聊天，使患者保持愉快心情，以促進身體的康復。患者出院時，告之注意避免進食生冷及刺激性食物，最好以宜消化、高營養飲食為佳；同時嚴密關注體溫等有無升高，傷口處有無紅、腫、熱、痛等現象，如有發生，及時到醫院復查；出院后前2周，應到醫院復查，之后的半年內應每個月到醫院復查。
4 討論
近年來，我國冠心病患者逐年增多，而該病的主要治療方式是冠狀動脈搭橋術，特別是針對較復雜的伴有多支冠脈病變的患者動脈搭橋術是一種行之有效的治療手段。臨床試驗表明，動脈搭橋手術可有效地提高患者的生活質量、改善患者的心臟功能、延長患者的生存時間，治療效果較滿意[6-8]。最初的動脈搭橋手術是在心臟停跳的情況下進行的，該手術方式可為醫生提供一個無血、靜止的手術環境，易于醫生的手術操作。但實踐表明，該術式可加重患者全身炎癥反應、增加感染的幾率等[9-10]。隨著醫學技術的發展，OPCAB逐漸應用于臨床實踐，與傳統的CABG相比，該術式可避免體外循環對人體生理指標的影響，如術中出血量少、住院時間短、住院費用低和術后恢復快等優點。
本結果表明，采用OPCAB治療冠心病其臨床效果與上述研究結果一致。本組25例患者手術均獲得成功，一方面是由于OPCAB手術過程的科學處理，另一方面，與在手術過程中所采用的全面、細致和適當的護理管理也密不可分。OPCAB術憑借其優勢在臨床上得到了越來越廣泛的應用，但其對護理程序的要求也較高。我們的體會是：① 護理人員一定要熟練掌握OPCAB的手術步驟，準確配合醫生的操作，盡量縮短手術時間；② 要注意動作輕柔，避免銳器損傷患者；③ 全程嚴格無菌操作，注意保護器械，防止滑脫或損害[11, 12]；④ 術后注意預防傷口感染，如果傷口發生紅、腫、熱、痛等現象，應及時就診復查。
綜上所述，做好圍手術期全方位的科學護理對提高OPCAB的成功率、減少并發癥發生，促進患者早日康復具有重要意義。