引用本文： 成莉莉. 輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷的圍手術期護理體會. 華西醫學, 2014, 29(4): 745-747. doi: 10.7507/1002-0179.20140224 復制
尿道損傷是泌尿外科常見疾病，常合并急性尿潴留，有時合并嚴重內臟損傷，以急癥就醫。尿道損傷按損傷部位的不同分為尿道球部損傷，又稱前尿道損傷和后尿道（尿道膜部）損傷，多需手術治療，通常采用開放手術。隨著腔內泌尿外科的發展和微創技術的應用，輸尿管鏡下尿道會師術在直視下進行，操作簡便，創傷小，術中能明確損傷的部位和損傷程度，不會加重原創面的損傷，手術時間短，恢復快，可一期恢復尿道的連續性及引流尿液，減輕對支配陰莖勃起的血管神經的再損傷，減少勃起功能障礙的發生[1]。2008年1月－2012年12月，我們采用輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷患者58例，術后留置尿管時間4～8周，因留置尿管時間長，易發生尿路感染、尿道狹窄，影響患者的生活質量。因此，通過加強圍手術期護理，特別是術后預防尿路感染護理，有效預防了尿路感染的發生，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
尿道損傷患者58例，均為男性，年齡16～54歲，平均35歲。致傷原因：骨盆骨折14例，跌落擠壓15例，騎跨傷23例，醫源性損傷6例；前尿道損傷40例，后尿道損傷16例，尿道全程損傷2例；完全性尿道斷裂22例中，后尿道10例，前尿道12例；不完全性尿道斷裂36例中，后尿道6例，前尿道30例；合并顱腦損傷2例，合并多處骨折3例。臨床表現為不同程度的尿道口流血，會陰血腫，排尿困難，尿潴留及合并器官損傷的癥狀和體征等。
58例術前經試插包括帶導絲的導尿管均未成功，隨后在輸尿管鏡下行尿道會師術，術后留置硅膠三腔導尿管，留置尿管4～8周后拔出尿管，隨后行尿道擴張2年。
1.2 圍手術期護理
1.2.1 術前護理
本組患者均為急癥，入院后積極術前準備，如會陰部有外傷，用1%聚維酮碘溶液對局部進行初步消毒處理。
① 生命體征監測及病情觀察。監測生命體征，詢問病史和檢查，以確定尿道損傷的部位。如為騎跨傷，多為尿道球部損傷，尿道球部損傷斷裂時，患者陰囊、陰莖明顯腫脹、有瘀斑；如為骨盆骨折，骨盆疼痛，則多為后尿道損傷，后尿道損傷斷裂時，由于尿液大量向恥骨間隙溢出，下腹持續脹痛明顯，可有失血性休克。囑患者不要試行排尿，以免造成尿液外滲，致局部組織感染、壞死。尿道損傷患者均有不同程度的尿道滴血，部分患者失血量大，部分伴有陰囊血腫，需記錄估計失血量。
② 急癥患者護理。A.抗休克治療：嚴重骨盆多發性骨折和腹內實質性臟器損傷合并尿道損傷常伴有失血性休克，遵醫囑積極予抗休克。觀察并糾正休克、處理內臟損傷是搶救的中心點[2]。B.解除急性尿潴留：常規先留置導尿管，立即準備導尿物品，插管時動作要輕柔，切忌動作粗暴和強行插管；插管成功多屬尿道挫傷或部分斷裂，如插管不成功則不可反復插置尿管。對膀胱充盈明顯者，可行膀胱穿刺，排出尿液，減輕患者痛苦。本組患者均導尿失敗后在輸尿管鏡下尿道會師術置管成功，解除尿潴留。
③ 心理護理。尿道損傷患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困難會感到緊張，護士應多與其交談，給予安慰和鼓勵，使之能積極配合治療和護理工作[3]。向患者及家屬講解疾病相關知識及處理，囑其放松心情，避免過度緊張。
1.2.2 術后護理
① 尿管的護理。術后留置硅膠三腔導尿管，留置時間4～8周，因留置時間長，尿道感染的幾率相應增加，一旦發生尿道感染將直接影響尿道的愈合，因此尿管的護理就尤為關鍵。留置尿管期間尿道口護理2次/d，用0.5%聚維酮碘棉簽消毒尿道外口、周圍皮膚及尿道外口部尿管近端4～5 cm，能有效降低泌尿系統感染的發生率[4]。尿管應妥善固定，一旦脫落無法再次插入尿管，需再次手術，將直接影響尿道的愈合，緩慢翻身可有效預防尿管脫落。每周更換無菌集尿袋2次[5]，更換前用安爾碘棉球消毒接頭，嚴格無菌操作，防止醫源性和交叉感染；尿袋不宜高過膀胱，以免尿液倒流入膀胱。本組3例尿道口出現少量分泌物，細菌培養（-），拔除尿管后消失。
② 保持尿管通暢。術后如有出血用生理鹽水持續膀胱沖洗，一般沖洗至術后24 h，出血停止后停止持續膀胱沖洗；由于沖洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的發生率[6]，因此留置尿管期間使用生理鹽水1 000 mL沖洗膀胱2次/d；同時鼓勵患者多飲水增加尿量，每日飲水量達2 500～3 000 mL，用生理性方法沖洗膀胱比被動人工沖洗膀胱更好[7]。身體壓迫、血塊、膿塊堵塞是導致尿管堵塞的常見原因，需及時清除，保持尿管通暢。
③ 根據尿道損傷的情況決定是否行持續牽引導尿管。尿道破裂患者因尿道斷端無分離不必牽引；尿道完全斷裂患者需持續牽引導尿管，陰莖與軀干成45°角，力度0.50～0.75 kg，每天08：00與20：00加力牽引2～3 min，施加力度以患者能耐受為度，約為持續牽引力的2倍。加力牽引1周后停止加力牽引，繼續持續牽引2周左右停止牽引[1]。尿管牽引術的作用是促進尿道兩斷端吻合。尿管牽引術有時會導致尿失禁，主要是由于術后尿道牽引力過重或過久，使尿道外括約肌受損，多數為暫時性尿失禁。
④ 遵醫囑按時按量使用抗生素。尿道損傷患者會陰部有外傷、出血或尿液外滲，故應使用抗生素預防感染。
⑤ 膀胱痙攣的護理。長時間留置尿管會出現膀胱痙攣，患者感覺恥骨上區脹痛，有急性排尿感。應囑患者深呼吸，如已有小血凝塊阻塞引流管時，應擠壓引流管，使血凝塊排出。一般深呼吸1～2 min后，膀胱痙攣即可緩解或消失。經上述處理未緩解者，說明膀胱內積血積塊未排盡，對這類情況可用生理鹽水自三腔氣囊導尿管行膀胱沖洗，將導尿管周圍的血凝塊沖碎，使其從尿管引出體外，反復沖洗直至流出的液體澄清為止。同時調節沖洗液的溫度（35.50 ± 1.50）℃，使之接近人體體溫，沖洗時不會對膀胱造成刺激而有效減少膀胱痙攣的發生，增加患者的舒適度[8]。對頑固性膀胱痙攣者，可遵醫囑口服琥珀酸索利那新或酒石酸托特羅定，或吲哚美辛直腸內給藥[9]均可緩解膀胱痙攣。本組患者經以上處理膀胱痙攣均得到有效緩解。
⑥ 尿道擴張術的護理。拔除尿管后通常進行尿道擴張，根據排尿困難的程度制定尿道擴張的間隔時間。尿道擴張有較重的疼痛，患者會產生恐懼心理，應向其解釋治療的必要性，并在進行尿道擴張時，尿道內給予表面麻醉藥物丁卡因胺漿，以減輕患者痛苦。術后常見尿道口少量滴血，數小時后停止，尿道擴張前向患者反復交代，解除其緊張心理。本組患者使用利寧凝膠，局部潤滑和麻醉止痛效果滿意，無需再口服或肌肉注射止痛藥物。
2 結果
本組58例患者均在輸尿管鏡下行尿道會師術置管成功，留置尿管4～8周后拔出，未發生尿路感染。出院后定期進行尿道擴張，最長者達2年。隨訪5～28個月，患者排尿通暢，尿線粗，無尿等待、殘余尿和尿失禁。
3 討論
在輸尿管鏡下行尿道會師術治療尿道損傷中，尿管不單是引流尿液，更重要的是作為支架起到讓尿道更好愈合的作用，留置期間尿管不能更換的特點使護理成為難點。由于本組患者術后留置尿管時間長，超過了高危尿管阻塞患者（pH值＞6.8）每2周更換1次尿管，非尿管阻塞患者（pH值＜6.7）每4周更換1次導尿管的更換周期[10]，所以極易發生尿路感染，繼而發生尿道狹窄，最終影響患者的生活質量。
通過對本組尿道損傷患者的護理實踐我們體會到：① 選擇全硅膠導尿管：尿道狹窄的發生率與導尿管的質地有關，橡膠導尿管最易誘發，乳膠次之，硅膠最少[11]。乳膠尿管術后尿道口分泌物多，增加護理工作和尿道感染的幾率；硅膠尿管，其表面光滑，前端質地硬度較大，更適合通過水腫的尿道黏膜，且術后硅膠材料與尿道組織相容性好，可減少尿道分泌物及降低尿道感染的幾率，從而減少尿道損傷部瘢痕組織的增生，降低拔管后尿道狹窄的幾率[12]。② 術前安置尿管應動作輕柔，不可暴力操作，以免加重損傷。③ 尿管牽引術有時導致尿失禁，主要是由于術后尿道牽引力過重或過久，使尿道外括約肌受損，多數為暫時性尿失禁。在護理上應避免牽引力過重、過久，在拔除尿管的2周內應及時向患者解釋，消除其思想負擔。同時指導患者進行提肛訓練，每天進行200～300次，以增加尿道膜部括約肌的強度，預防尿失禁的發生。④ 強調遵醫囑定期行尿道擴張的重要性，避免再次手術。⑤ 對尿道損傷合并性神經損傷陽萎者還要加強人性化護理，對患者懷有極強的同情心，了解其難言之隱，幫助患者消除心理創傷，恢復自信心，爭取早日康復。
綜上，輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷的圍手術期給予專業、細致的專科護理，能有效預防尿路感染的發生，降低尿道狹窄的發生率，提高患者的生活質量。
尿道損傷是泌尿外科常見疾病，常合并急性尿潴留，有時合并嚴重內臟損傷，以急癥就醫。尿道損傷按損傷部位的不同分為尿道球部損傷，又稱前尿道損傷和后尿道（尿道膜部）損傷，多需手術治療，通常采用開放手術。隨著腔內泌尿外科的發展和微創技術的應用，輸尿管鏡下尿道會師術在直視下進行，操作簡便，創傷小，術中能明確損傷的部位和損傷程度，不會加重原創面的損傷，手術時間短，恢復快，可一期恢復尿道的連續性及引流尿液，減輕對支配陰莖勃起的血管神經的再損傷，減少勃起功能障礙的發生[1]。2008年1月－2012年12月，我們采用輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷患者58例，術后留置尿管時間4～8周，因留置尿管時間長，易發生尿路感染、尿道狹窄，影響患者的生活質量。因此，通過加強圍手術期護理，特別是術后預防尿路感染護理，有效預防了尿路感染的發生，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
尿道損傷患者58例，均為男性，年齡16～54歲，平均35歲。致傷原因：骨盆骨折14例，跌落擠壓15例，騎跨傷23例，醫源性損傷6例；前尿道損傷40例，后尿道損傷16例，尿道全程損傷2例；完全性尿道斷裂22例中，后尿道10例，前尿道12例；不完全性尿道斷裂36例中，后尿道6例，前尿道30例；合并顱腦損傷2例，合并多處骨折3例。臨床表現為不同程度的尿道口流血，會陰血腫，排尿困難，尿潴留及合并器官損傷的癥狀和體征等。
58例術前經試插包括帶導絲的導尿管均未成功，隨后在輸尿管鏡下行尿道會師術，術后留置硅膠三腔導尿管，留置尿管4～8周后拔出尿管，隨后行尿道擴張2年。
1.2 圍手術期護理
1.2.1 術前護理
本組患者均為急癥，入院后積極術前準備，如會陰部有外傷，用1%聚維酮碘溶液對局部進行初步消毒處理。
① 生命體征監測及病情觀察。監測生命體征，詢問病史和檢查，以確定尿道損傷的部位。如為騎跨傷，多為尿道球部損傷，尿道球部損傷斷裂時，患者陰囊、陰莖明顯腫脹、有瘀斑；如為骨盆骨折，骨盆疼痛，則多為后尿道損傷，后尿道損傷斷裂時，由于尿液大量向恥骨間隙溢出，下腹持續脹痛明顯，可有失血性休克。囑患者不要試行排尿，以免造成尿液外滲，致局部組織感染、壞死。尿道損傷患者均有不同程度的尿道滴血，部分患者失血量大，部分伴有陰囊血腫，需記錄估計失血量。
② 急癥患者護理。A.抗休克治療：嚴重骨盆多發性骨折和腹內實質性臟器損傷合并尿道損傷常伴有失血性休克，遵醫囑積極予抗休克。觀察并糾正休克、處理內臟損傷是搶救的中心點[2]。B.解除急性尿潴留：常規先留置導尿管，立即準備導尿物品，插管時動作要輕柔，切忌動作粗暴和強行插管；插管成功多屬尿道挫傷或部分斷裂，如插管不成功則不可反復插置尿管。對膀胱充盈明顯者，可行膀胱穿刺，排出尿液，減輕患者痛苦。本組患者均導尿失敗后在輸尿管鏡下尿道會師術置管成功，解除尿潴留。
③ 心理護理。尿道損傷患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困難會感到緊張，護士應多與其交談，給予安慰和鼓勵，使之能積極配合治療和護理工作[3]。向患者及家屬講解疾病相關知識及處理，囑其放松心情，避免過度緊張。
1.2.2 術后護理
① 尿管的護理。術后留置硅膠三腔導尿管，留置時間4～8周，因留置時間長，尿道感染的幾率相應增加，一旦發生尿道感染將直接影響尿道的愈合，因此尿管的護理就尤為關鍵。留置尿管期間尿道口護理2次/d，用0.5%聚維酮碘棉簽消毒尿道外口、周圍皮膚及尿道外口部尿管近端4～5 cm，能有效降低泌尿系統感染的發生率[4]。尿管應妥善固定，一旦脫落無法再次插入尿管，需再次手術，將直接影響尿道的愈合，緩慢翻身可有效預防尿管脫落。每周更換無菌集尿袋2次[5]，更換前用安爾碘棉球消毒接頭，嚴格無菌操作，防止醫源性和交叉感染；尿袋不宜高過膀胱，以免尿液倒流入膀胱。本組3例尿道口出現少量分泌物，細菌培養（-），拔除尿管后消失。
② 保持尿管通暢。術后如有出血用生理鹽水持續膀胱沖洗，一般沖洗至術后24 h，出血停止后停止持續膀胱沖洗；由于沖洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的發生率[6]，因此留置尿管期間使用生理鹽水1 000 mL沖洗膀胱2次/d；同時鼓勵患者多飲水增加尿量，每日飲水量達2 500～3 000 mL，用生理性方法沖洗膀胱比被動人工沖洗膀胱更好[7]。身體壓迫、血塊、膿塊堵塞是導致尿管堵塞的常見原因，需及時清除，保持尿管通暢。
③ 根據尿道損傷的情況決定是否行持續牽引導尿管。尿道破裂患者因尿道斷端無分離不必牽引；尿道完全斷裂患者需持續牽引導尿管，陰莖與軀干成45°角，力度0.50～0.75 kg，每天08：00與20：00加力牽引2～3 min，施加力度以患者能耐受為度，約為持續牽引力的2倍。加力牽引1周后停止加力牽引，繼續持續牽引2周左右停止牽引[1]。尿管牽引術的作用是促進尿道兩斷端吻合。尿管牽引術有時會導致尿失禁，主要是由于術后尿道牽引力過重或過久，使尿道外括約肌受損，多數為暫時性尿失禁。
④ 遵醫囑按時按量使用抗生素。尿道損傷患者會陰部有外傷、出血或尿液外滲，故應使用抗生素預防感染。
⑤ 膀胱痙攣的護理。長時間留置尿管會出現膀胱痙攣，患者感覺恥骨上區脹痛，有急性排尿感。應囑患者深呼吸，如已有小血凝塊阻塞引流管時，應擠壓引流管，使血凝塊排出。一般深呼吸1～2 min后，膀胱痙攣即可緩解或消失。經上述處理未緩解者，說明膀胱內積血積塊未排盡，對這類情況可用生理鹽水自三腔氣囊導尿管行膀胱沖洗，將導尿管周圍的血凝塊沖碎，使其從尿管引出體外，反復沖洗直至流出的液體澄清為止。同時調節沖洗液的溫度（35.50 ± 1.50）℃，使之接近人體體溫，沖洗時不會對膀胱造成刺激而有效減少膀胱痙攣的發生，增加患者的舒適度[8]。對頑固性膀胱痙攣者，可遵醫囑口服琥珀酸索利那新或酒石酸托特羅定，或吲哚美辛直腸內給藥[9]均可緩解膀胱痙攣。本組患者經以上處理膀胱痙攣均得到有效緩解。
⑥ 尿道擴張術的護理。拔除尿管后通常進行尿道擴張，根據排尿困難的程度制定尿道擴張的間隔時間。尿道擴張有較重的疼痛，患者會產生恐懼心理，應向其解釋治療的必要性，并在進行尿道擴張時，尿道內給予表面麻醉藥物丁卡因胺漿，以減輕患者痛苦。術后常見尿道口少量滴血，數小時后停止，尿道擴張前向患者反復交代，解除其緊張心理。本組患者使用利寧凝膠，局部潤滑和麻醉止痛效果滿意，無需再口服或肌肉注射止痛藥物。
2 結果
本組58例患者均在輸尿管鏡下行尿道會師術置管成功，留置尿管4～8周后拔出，未發生尿路感染。出院后定期進行尿道擴張，最長者達2年。隨訪5～28個月，患者排尿通暢，尿線粗，無尿等待、殘余尿和尿失禁。
3 討論
在輸尿管鏡下行尿道會師術治療尿道損傷中，尿管不單是引流尿液，更重要的是作為支架起到讓尿道更好愈合的作用，留置期間尿管不能更換的特點使護理成為難點。由于本組患者術后留置尿管時間長，超過了高危尿管阻塞患者（pH值＞6.8）每2周更換1次尿管，非尿管阻塞患者（pH值＜6.7）每4周更換1次導尿管的更換周期[10]，所以極易發生尿路感染，繼而發生尿道狹窄，最終影響患者的生活質量。
通過對本組尿道損傷患者的護理實踐我們體會到：① 選擇全硅膠導尿管：尿道狹窄的發生率與導尿管的質地有關，橡膠導尿管最易誘發，乳膠次之，硅膠最少[11]。乳膠尿管術后尿道口分泌物多，增加護理工作和尿道感染的幾率；硅膠尿管，其表面光滑，前端質地硬度較大，更適合通過水腫的尿道黏膜，且術后硅膠材料與尿道組織相容性好，可減少尿道分泌物及降低尿道感染的幾率，從而減少尿道損傷部瘢痕組織的增生，降低拔管后尿道狹窄的幾率[12]。② 術前安置尿管應動作輕柔，不可暴力操作，以免加重損傷。③ 尿管牽引術有時導致尿失禁，主要是由于術后尿道牽引力過重或過久，使尿道外括約肌受損，多數為暫時性尿失禁。在護理上應避免牽引力過重、過久，在拔除尿管的2周內應及時向患者解釋，消除其思想負擔。同時指導患者進行提肛訓練，每天進行200～300次，以增加尿道膜部括約肌的強度，預防尿失禁的發生。④ 強調遵醫囑定期行尿道擴張的重要性，避免再次手術。⑤ 對尿道損傷合并性神經損傷陽萎者還要加強人性化護理，對患者懷有極強的同情心，了解其難言之隱，幫助患者消除心理創傷，恢復自信心，爭取早日康復。
綜上，輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷的圍手術期給予專業、細致的專科護理，能有效預防尿路感染的發生，降低尿道狹窄的發生率，提高患者的生活質量。