引用本文： 吳云龍, 廖學娟, 張永明, 華成舸, 潘劍. 心電監護拔牙安全性的探討. 華西醫學, 2014, 29(4): 728-731. doi: 10.7507/1002-0179.20140217 復制
合并有心血管疾病或其他全身系統嚴重疾患的老年患者，因其拔牙風險較大，以往常常被認為是拔牙禁忌，但此類患者常因一些無法治療的牙齒疾患（如嚴重的牙周病導致的反復感染）或義齒修復的需要而要求拔牙。患牙無法拔除會為這類患者帶來很大影響，給其飲食、生活及心理造成很大痛苦，生活質量明顯降低[1] 。為滿足這類患者的需求，提高其生活質量，安全地為其拔除患牙，是口腔頜面外科醫師臨床研究的重要課題。上世紀80年代以來，一些口腔醫院在配備相應設備、器械和醫護人員的情況下，開設了心電監護拔牙專科門診，并成功地為這類患者實施了拔牙手術[2]。隨著人口老齡化程度逐年增高，此類患者亦越來越多，為與同行探討心電監護拔牙的安全性，現就我院開展并完成的心電監護病例報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年5月－2011年5月期間在我院口腔頜面外科心電監護專科門診成功完成拔牙手術的以心血管疾病為主的全身系統性疾病患者933例，其中男404例，女529例；年齡8～97歲，平均71.2歲，見表 1。本組患者患有高血壓、冠心病等心血管疾患以及糖尿病、肺氣腫等其他全身系統疾患，見表 2。共拔除患牙1 529顆，每位患者拔除1～4顆不等，平均每例1.6顆，其中殘根、殘冠987顆，牙周疾病導致的松動患牙356顆，折裂牙104顆，因修復需要拔除患牙33顆，阻生牙49顆。門診小手術22例。另有23例患者，其中20例術前檢查發現其血壓控制不良[3次測量均高于180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，囑其控制血壓后再行拔牙；1例患者近期發作心絞痛，處于恢復期，建議擇期拔牙；另2例患者近幾日休息、睡眠不足，精神狀態欠佳，建議暫緩拔牙。
表1
患者年齡分布情況
表2
患者全身系統疾病統計
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
對具備心電監護拔牙適應證的患者進行統一預約，安排手術時間并交待術前注意事項。高血壓患者術前囑其繼續穩定控制血壓；心臟瓣膜病、風濕性心臟病患者術前30 min應口服抗生素；正服用抗凝藥物的患者在其內科經治醫師的同意下術前可停藥1～2 d或不停藥。拔牙當天不可空腹，患者應無頭痛、頭昏、心慌、胸悶、胸痛，呼吸困難等不適，并要求至少1名家屬陪同。
1.2.2 手術過程
手術前安靜休息30 min，并給予吸氧進行心理護理緩解其緊張情緒。術前、術中及術后均給予心電監護，全程監測并記錄患者心率、血壓的變化，若出現血壓過高、心率過快、心電圖異常改變等高危征象立即停止手術，并跟據具體情況給予相應的處理措施。患者術后安靜休息30 min，待血壓、心率回復術前水平，無頭痛、心慌、四肢無力等不適癥狀后方準予離開。
1.3 統計學方法
記錄所有933例患者術前、術中以及術后的心率和血壓，并進行對比，觀察其血流動力學的變化。所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，手術前后的比較采用配對t檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 心率變化
933例患者中有741例在手術操作過程中出現了不同程度的心率加快，占79.4%。933例患者心率平均增加5次/min，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中146例患者心率增加超過10次/min，呈明顯加快，占15.6%，一般術后2～5 min可恢復至術前水平，無需特殊處理。見表 3。
表3
患者手術前后心率、血壓變化（n=933，2.2 血壓變化
933例患者中除有24例患者在手術過程中血壓無明顯變化外，余909例（97.4%）患者均出現了不同程度的血壓升高。與術前血壓相比，凡收縮壓上升30 mm Hg或舒張壓上升20 mm Hg以上，即視為血壓明顯升高。統計結果顯示約20%的患者術中血壓呈明顯升高。933例患者收縮壓平均升高10 mm Hg，舒張壓變化不明顯，術中最高收縮壓達185 mm Hg，術后5～10 min均恢復至術前水平。見表 3。
3 討論
從本組患者資料統計結果可以看出，患者在拔牙過程中可發生明顯的心率和血壓變化。合并有心血管疾患及全身特殊疾病的患者，因其機體對拔牙所致的疼痛、緊張等耐受能力較差，容易引起全身的各種嚴重并發癥，甚至危及生命。因此類患者的拔牙手術風險較大而不同于普通患者的拔牙，臨床醫師在臨床工作中應給予高度重視。心電監護拔牙專科門診因配備有先進的心電監護儀、必要的搶救藥品、熟練的拔牙醫師、專業的麻醉（內科）醫師以及相應的護理人員，同時對拔牙過程中患者的心率、血壓以及心電圖進行全程監測，并根據患者的身體耐受力，通過各種急救措施，將患者的不良反應控制在安全范圍內[3]，在很大程度上提高了該類患者的拔牙安全性。我們認為，在嚴格掌握適應證以及做好各項術前、術中準備工作的前提下，口腔心電監護專科門診可安全實施此類患者的拔牙手術。
3.1 嚴格掌握適應證與禁忌證
正常的血壓是血液循環流動的前提，血壓在多種因素調節下保持正常，從而提供各組織器官以足夠的血量，藉以維持正常的新陳代謝。血壓異常（特別是高血壓）常可引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現嚴重并發癥[4]。患者在拔牙過程中常因疼痛、緊張等因素引起血壓升高，對于高血壓患者來說發生心腦血管意外的幾率就會大大增加，所以對高血壓患者來說，拔牙時血壓的控制就顯得尤為重要，這就要求我們口腔醫生在實施拔牙術前要嚴格掌握其適應證，對血壓過高不適宜拔牙的患者堅決不能勉強操作。
臨床研究表明，高血壓患者血壓穩定控制在160/90 mm Hg以下，患者無明顯自覺癥狀者可在心電監護下安全拔牙；血壓在160/90～180/100 mm Hg之間，患者無明顯自覺癥狀，牙拔除數量較少，操作難度不大的患者也可在心電監護下實施拔牙手術，但術前、術中及術后必須嚴密觀察患者的血壓變化，若出現任何危險征象應立即停止手術[5]。另有研究指出對合并有陳舊性心肌梗死的患者術前收縮壓應較普通高血壓患者稍低，應控制150 mm Hg以內[6]。而對血壓高于180/100 mm Hg的患者則應視為拔牙禁忌，建議患者在專業心內科醫師的指導下控制血壓，待血壓控制穩定后方可實施拔牙手術。
冠心病患者本身存在有冠狀動脈狹窄、心肌供血不足，拔牙時的疼痛或患者的緊張情緒，均可誘發其心絞痛發作,加重心臟負擔，導致急性心肌梗死發作。尤其是近期有心肌梗死發作史的患者應嚴禁拔牙。要求患者拔牙時心功能應達到Ⅱ級以上；對穩定型心絞痛，或有不穩定心絞痛史，經藥物控制3個月內未發作，心肌梗死經治療好轉6個月以上，患者無明顯自覺癥狀，心電圖明顯恢復、病情穩定的患者可在心電監護下拔牙。拔牙過程中應嚴密觀察患者心電圖的變化，若發現特征性心電圖改變（出現Q波或ST段弓背向上抬高提示已出現急性心肌梗死）應及時停止手術并針對情況給予相應的處理措施[7]。
患者在拔牙時可能誘發并加重早搏癥狀，出現心悸或心跳暫停感，頻發的過早搏動可致乏力、頭暈等癥狀，并可能誘發室性心動過速、心室顫動，在嚴重的情況下還會導致心性猝死，原有心臟病患者可因此而誘發或加重心絞痛或心力衰竭。因此對早搏癥狀較重，術前存在的各種陣發性心律失常的患者應暫緩拔牙，經治療后穩定或早搏癥狀輕、偶發早搏、非陣發性房顫的患者可在監護下實施拔牙手術，同時應嚴密觀察其心電圖的變化。
心臟傳導系統是由竇房結、房室結、房室束左右束支及其分支組成，它擔負著心臟起搏和傳導沖動的功能，保證心房心室協同收縮。心臟的某一部分對激動不能正常傳導稱之為心臟傳導阻滯[4]。完全阻滯時可出現與竇性靜止一樣的表現，嚴重時可引起心臟停搏而致命。一度房室傳導阻滯、二度Ⅰ型房室傳導阻滯或某些慢性間歇性房室傳導阻滯癥狀較輕，或安裝有心臟起搏器并運行良好的患者可在心電監護下拔牙；由于雙束支、三束支傳導阻滯，二度Ⅱ型房室傳導阻滯，易發展為完全性房室傳導阻滯，因此該類患者不宜拔牙；對于三度以上的傳導阻滯應暫緩拔牙。另病態竇房結綜合征快-慢型，出現較長時間的間歇（≥2 s），具有潛在危險性，應特別予以重視。
對風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病患者，如無心力衰竭，也可在心電監護下拔牙，但因口腔和牙周袋內有多種微生物，口腔手術又無法確保在無菌條件下進行，致使約30%的患者在術后可能出現暫時性菌血癥，這些細菌容易停留在心臟瓣膜缺陷的部位而發生感染性心內膜炎[8]。為預防此類并發癥的發生，建議患者在拔牙前30 min預防性使用抗菌藥物，術后根據實際情況可酌情配合使用抗菌藥物。
3.2 做好充分的術前準備工作
患者術前應向經治醫師充分匯報病史，不得遺漏。心血管疾病患者拔牙前，應由內科醫師對其心臟病及高血壓的程度與功能進行評價，有拔牙禁忌者暫緩拔牙，應先治療其原發病，待病情控制后方可拔牙[9]。高血壓患者術前、手術當日應按時、按量服用降壓藥穩定血壓；有心絞痛史的患者可隨身攜帶硝酸甘油或速效救心丸等急救藥品；對于風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病的患者，為預防術后上呼吸道感染及感染性心內膜炎，術前30 min應口服抗菌藥物；服用抗凝藥物的患者拔牙術后出血風險增加，在其內科醫師的同意下拔牙術前應停用抗凝藥物1～2 d[10]；拔牙前1天患者應充分休息，避免勞累；拔牙當日不可空腹并需有家屬陪同；拔牙當日若有任何不適應及時告知經治醫師。
醫務人員術前應保持診室的安靜與通風，室內空間盡量寬敞明亮。術前準備好手術操作所需的器械，心電監護所需的心電血壓監測儀、心臟除顫器；吸引器、氧氣瓶，氣管插管器械、輸液器具，以及降壓、鎮靜和各種搶救用藥品等；并安置一可調整放平的牙椅（或硬板床），以備搶救患者時使用。
診室配備具有一定臨床經驗，操作熟練的口腔外科醫師以及護理人員各1～2名；具有臨床實踐經驗，可組織心血管疾患搶救處理的心內科醫師或麻醉師1名。在心電監護專科門診工作的醫務人員均應經過嚴格的急救培訓，能熟練掌握心電監測、搶救設備以及各種搶救藥品的使用[11]。
術前應充分了解患者的全身系統病史。特別預防部分患者為達到治療目的而故意隱瞞其病史，對合并有全身多系統疾病的患者應予以高度重視[12]。大多數患者對自己所患的疾病或多或少都有不同程度的焦慮心理。多數患者對拔牙都有恐懼心理（稱牙科焦慮癥）[13]，對同時伴有心血管疾病的患者來說，這種恐懼可使伴發的疾病因拔牙而加重，甚至產生嚴重的并發癥。因此患者術前情緒的穩定顯得非常重要。要求與患者接觸的一切工作人員應親切、和藹、愉快和具有耐心，對患者應關心、體貼、同情，認真聽取患者對其病情的陳述，對患者提出的疑問亦耐心解答，并做好解釋工作。這些積極的措施均可增加患者對醫務人員的信心，此種信心往往能成為整個治療能否成功實施的先決因素。
3.3 臨床操作技巧
患者在拔牙前20～30 min應充分休息，同時給予充分吸氧。吸氧可通過提高動脈血氧分壓和氧飽和度的水平，促進代謝。一方面能緩解患者緊張的情緒和煩躁的心情，另一方面對患者的疾病也是十分有利的。
選擇合適的麻醉藥物以及合理的麻醉方法[14]。手術醫師無論在局部麻醉或是具體操作時都應做到準確、輕柔、有效；麻醉前做好患者的心理安撫工作，盡量減少患者的緊張情緒；術中隨時詢問患者是否有痛感，若有疼痛，應立即停止手術，并酌情追加麻醉，同時做好交流解釋工作；若術中遇到困難，不應慌張，在尋求解決方案的同時做好患者的交流解釋工作，避免患者出現緊張與焦慮，使其能積極配合手術，切不可盲目操作；操作全程應密切觀察患者的表情變化以及心電監護指標的改變。
在盡量減少患者就診次數的同時，一次拔牙切不可過多。需拔除的牙數較多時，在保證手術安全的前提下，宜分次拔除，以一次1～3顆為宜，間隔時間建議1周，個別身體條件較差的患者可延長至2周或待患者自覺舒適后方可進行下一次拔牙手術。
在操作結束后應對患者進行15～30 min的密切觀察。待患者血壓、心率、心電圖回復至術前水平，患者無頭痛、心慌、胸悶、胸痛以及四肢無力等自覺癥狀后，向其清楚交待術后注意事項后，方可準予離開。
合并有心血管疾病或其他全身系統嚴重疾患的老年患者，因其拔牙風險較大，以往常常被認為是拔牙禁忌，但此類患者常因一些無法治療的牙齒疾患（如嚴重的牙周病導致的反復感染）或義齒修復的需要而要求拔牙。患牙無法拔除會為這類患者帶來很大影響，給其飲食、生活及心理造成很大痛苦，生活質量明顯降低[1] 。為滿足這類患者的需求，提高其生活質量，安全地為其拔除患牙，是口腔頜面外科醫師臨床研究的重要課題。上世紀80年代以來，一些口腔醫院在配備相應設備、器械和醫護人員的情況下，開設了心電監護拔牙專科門診，并成功地為這類患者實施了拔牙手術[2]。隨著人口老齡化程度逐年增高，此類患者亦越來越多，為與同行探討心電監護拔牙的安全性，現就我院開展并完成的心電監護病例報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年5月－2011年5月期間在我院口腔頜面外科心電監護專科門診成功完成拔牙手術的以心血管疾病為主的全身系統性疾病患者933例，其中男404例，女529例；年齡8～97歲，平均71.2歲，見表 1。本組患者患有高血壓、冠心病等心血管疾患以及糖尿病、肺氣腫等其他全身系統疾患，見表 2。共拔除患牙1 529顆，每位患者拔除1～4顆不等，平均每例1.6顆，其中殘根、殘冠987顆，牙周疾病導致的松動患牙356顆，折裂牙104顆，因修復需要拔除患牙33顆，阻生牙49顆。門診小手術22例。另有23例患者，其中20例術前檢查發現其血壓控制不良[3次測量均高于180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，囑其控制血壓后再行拔牙；1例患者近期發作心絞痛，處于恢復期，建議擇期拔牙；另2例患者近幾日休息、睡眠不足，精神狀態欠佳，建議暫緩拔牙。
表1
患者年齡分布情況
表2
患者全身系統疾病統計
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
對具備心電監護拔牙適應證的患者進行統一預約，安排手術時間并交待術前注意事項。高血壓患者術前囑其繼續穩定控制血壓；心臟瓣膜病、風濕性心臟病患者術前30 min應口服抗生素；正服用抗凝藥物的患者在其內科經治醫師的同意下術前可停藥1～2 d或不停藥。拔牙當天不可空腹，患者應無頭痛、頭昏、心慌、胸悶、胸痛，呼吸困難等不適，并要求至少1名家屬陪同。
1.2.2 手術過程
手術前安靜休息30 min，并給予吸氧進行心理護理緩解其緊張情緒。術前、術中及術后均給予心電監護，全程監測并記錄患者心率、血壓的變化，若出現血壓過高、心率過快、心電圖異常改變等高危征象立即停止手術，并跟據具體情況給予相應的處理措施。患者術后安靜休息30 min，待血壓、心率回復術前水平，無頭痛、心慌、四肢無力等不適癥狀后方準予離開。
1.3 統計學方法
記錄所有933例患者術前、術中以及術后的心率和血壓，并進行對比，觀察其血流動力學的變化。所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，手術前后的比較采用配對t檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 心率變化
933例患者中有741例在手術操作過程中出現了不同程度的心率加快，占79.4%。933例患者心率平均增加5次/min，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中146例患者心率增加超過10次/min，呈明顯加快，占15.6%，一般術后2～5 min可恢復至術前水平，無需特殊處理。見表 3。
表3
患者手術前后心率、血壓變化（n=933，2.2 血壓變化
933例患者中除有24例患者在手術過程中血壓無明顯變化外，余909例（97.4%）患者均出現了不同程度的血壓升高。與術前血壓相比，凡收縮壓上升30 mm Hg或舒張壓上升20 mm Hg以上，即視為血壓明顯升高。統計結果顯示約20%的患者術中血壓呈明顯升高。933例患者收縮壓平均升高10 mm Hg，舒張壓變化不明顯，術中最高收縮壓達185 mm Hg，術后5～10 min均恢復至術前水平。見表 3。
3 討論
從本組患者資料統計結果可以看出，患者在拔牙過程中可發生明顯的心率和血壓變化。合并有心血管疾患及全身特殊疾病的患者，因其機體對拔牙所致的疼痛、緊張等耐受能力較差，容易引起全身的各種嚴重并發癥，甚至危及生命。因此類患者的拔牙手術風險較大而不同于普通患者的拔牙，臨床醫師在臨床工作中應給予高度重視。心電監護拔牙專科門診因配備有先進的心電監護儀、必要的搶救藥品、熟練的拔牙醫師、專業的麻醉（內科）醫師以及相應的護理人員，同時對拔牙過程中患者的心率、血壓以及心電圖進行全程監測，并根據患者的身體耐受力，通過各種急救措施，將患者的不良反應控制在安全范圍內[3]，在很大程度上提高了該類患者的拔牙安全性。我們認為，在嚴格掌握適應證以及做好各項術前、術中準備工作的前提下，口腔心電監護專科門診可安全實施此類患者的拔牙手術。
3.1 嚴格掌握適應證與禁忌證
正常的血壓是血液循環流動的前提，血壓在多種因素調節下保持正常，從而提供各組織器官以足夠的血量，藉以維持正常的新陳代謝。血壓異常（特別是高血壓）常可引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現嚴重并發癥[4]。患者在拔牙過程中常因疼痛、緊張等因素引起血壓升高，對于高血壓患者來說發生心腦血管意外的幾率就會大大增加，所以對高血壓患者來說，拔牙時血壓的控制就顯得尤為重要，這就要求我們口腔醫生在實施拔牙術前要嚴格掌握其適應證，對血壓過高不適宜拔牙的患者堅決不能勉強操作。
臨床研究表明，高血壓患者血壓穩定控制在160/90 mm Hg以下，患者無明顯自覺癥狀者可在心電監護下安全拔牙；血壓在160/90～180/100 mm Hg之間，患者無明顯自覺癥狀，牙拔除數量較少，操作難度不大的患者也可在心電監護下實施拔牙手術，但術前、術中及術后必須嚴密觀察患者的血壓變化，若出現任何危險征象應立即停止手術[5]。另有研究指出對合并有陳舊性心肌梗死的患者術前收縮壓應較普通高血壓患者稍低，應控制150 mm Hg以內[6]。而對血壓高于180/100 mm Hg的患者則應視為拔牙禁忌，建議患者在專業心內科醫師的指導下控制血壓，待血壓控制穩定后方可實施拔牙手術。
冠心病患者本身存在有冠狀動脈狹窄、心肌供血不足，拔牙時的疼痛或患者的緊張情緒，均可誘發其心絞痛發作,加重心臟負擔，導致急性心肌梗死發作。尤其是近期有心肌梗死發作史的患者應嚴禁拔牙。要求患者拔牙時心功能應達到Ⅱ級以上；對穩定型心絞痛，或有不穩定心絞痛史，經藥物控制3個月內未發作，心肌梗死經治療好轉6個月以上，患者無明顯自覺癥狀，心電圖明顯恢復、病情穩定的患者可在心電監護下拔牙。拔牙過程中應嚴密觀察患者心電圖的變化，若發現特征性心電圖改變（出現Q波或ST段弓背向上抬高提示已出現急性心肌梗死）應及時停止手術并針對情況給予相應的處理措施[7]。
患者在拔牙時可能誘發并加重早搏癥狀，出現心悸或心跳暫停感，頻發的過早搏動可致乏力、頭暈等癥狀，并可能誘發室性心動過速、心室顫動，在嚴重的情況下還會導致心性猝死，原有心臟病患者可因此而誘發或加重心絞痛或心力衰竭。因此對早搏癥狀較重，術前存在的各種陣發性心律失常的患者應暫緩拔牙，經治療后穩定或早搏癥狀輕、偶發早搏、非陣發性房顫的患者可在監護下實施拔牙手術，同時應嚴密觀察其心電圖的變化。
心臟傳導系統是由竇房結、房室結、房室束左右束支及其分支組成，它擔負著心臟起搏和傳導沖動的功能，保證心房心室協同收縮。心臟的某一部分對激動不能正常傳導稱之為心臟傳導阻滯[4]。完全阻滯時可出現與竇性靜止一樣的表現，嚴重時可引起心臟停搏而致命。一度房室傳導阻滯、二度Ⅰ型房室傳導阻滯或某些慢性間歇性房室傳導阻滯癥狀較輕，或安裝有心臟起搏器并運行良好的患者可在心電監護下拔牙；由于雙束支、三束支傳導阻滯，二度Ⅱ型房室傳導阻滯，易發展為完全性房室傳導阻滯，因此該類患者不宜拔牙；對于三度以上的傳導阻滯應暫緩拔牙。另病態竇房結綜合征快-慢型，出現較長時間的間歇（≥2 s），具有潛在危險性，應特別予以重視。
對風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病患者，如無心力衰竭，也可在心電監護下拔牙，但因口腔和牙周袋內有多種微生物，口腔手術又無法確保在無菌條件下進行，致使約30%的患者在術后可能出現暫時性菌血癥，這些細菌容易停留在心臟瓣膜缺陷的部位而發生感染性心內膜炎[8]。為預防此類并發癥的發生，建議患者在拔牙前30 min預防性使用抗菌藥物，術后根據實際情況可酌情配合使用抗菌藥物。
3.2 做好充分的術前準備工作
患者術前應向經治醫師充分匯報病史，不得遺漏。心血管疾病患者拔牙前，應由內科醫師對其心臟病及高血壓的程度與功能進行評價，有拔牙禁忌者暫緩拔牙，應先治療其原發病，待病情控制后方可拔牙[9]。高血壓患者術前、手術當日應按時、按量服用降壓藥穩定血壓；有心絞痛史的患者可隨身攜帶硝酸甘油或速效救心丸等急救藥品；對于風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病的患者，為預防術后上呼吸道感染及感染性心內膜炎，術前30 min應口服抗菌藥物；服用抗凝藥物的患者拔牙術后出血風險增加，在其內科醫師的同意下拔牙術前應停用抗凝藥物1～2 d[10]；拔牙前1天患者應充分休息，避免勞累；拔牙當日不可空腹并需有家屬陪同；拔牙當日若有任何不適應及時告知經治醫師。
醫務人員術前應保持診室的安靜與通風，室內空間盡量寬敞明亮。術前準備好手術操作所需的器械，心電監護所需的心電血壓監測儀、心臟除顫器；吸引器、氧氣瓶，氣管插管器械、輸液器具，以及降壓、鎮靜和各種搶救用藥品等；并安置一可調整放平的牙椅（或硬板床），以備搶救患者時使用。
診室配備具有一定臨床經驗，操作熟練的口腔外科醫師以及護理人員各1～2名；具有臨床實踐經驗，可組織心血管疾患搶救處理的心內科醫師或麻醉師1名。在心電監護專科門診工作的醫務人員均應經過嚴格的急救培訓，能熟練掌握心電監測、搶救設備以及各種搶救藥品的使用[11]。
術前應充分了解患者的全身系統病史。特別預防部分患者為達到治療目的而故意隱瞞其病史，對合并有全身多系統疾病的患者應予以高度重視[12]。大多數患者對自己所患的疾病或多或少都有不同程度的焦慮心理。多數患者對拔牙都有恐懼心理（稱牙科焦慮癥）[13]，對同時伴有心血管疾病的患者來說，這種恐懼可使伴發的疾病因拔牙而加重，甚至產生嚴重的并發癥。因此患者術前情緒的穩定顯得非常重要。要求與患者接觸的一切工作人員應親切、和藹、愉快和具有耐心，對患者應關心、體貼、同情，認真聽取患者對其病情的陳述，對患者提出的疑問亦耐心解答，并做好解釋工作。這些積極的措施均可增加患者對醫務人員的信心，此種信心往往能成為整個治療能否成功實施的先決因素。
3.3 臨床操作技巧
患者在拔牙前20～30 min應充分休息，同時給予充分吸氧。吸氧可通過提高動脈血氧分壓和氧飽和度的水平，促進代謝。一方面能緩解患者緊張的情緒和煩躁的心情，另一方面對患者的疾病也是十分有利的。
選擇合適的麻醉藥物以及合理的麻醉方法[14]。手術醫師無論在局部麻醉或是具體操作時都應做到準確、輕柔、有效；麻醉前做好患者的心理安撫工作，盡量減少患者的緊張情緒；術中隨時詢問患者是否有痛感，若有疼痛，應立即停止手術，并酌情追加麻醉，同時做好交流解釋工作；若術中遇到困難，不應慌張，在尋求解決方案的同時做好患者的交流解釋工作，避免患者出現緊張與焦慮，使其能積極配合手術，切不可盲目操作；操作全程應密切觀察患者的表情變化以及心電監護指標的改變。
在盡量減少患者就診次數的同時，一次拔牙切不可過多。需拔除的牙數較多時，在保證手術安全的前提下，宜分次拔除，以一次1～3顆為宜，間隔時間建議1周，個別身體條件較差的患者可延長至2周或待患者自覺舒適后方可進行下一次拔牙手術。
在操作結束后應對患者進行15～30 min的密切觀察。待患者血壓、心率、心電圖回復至術前水平，患者無頭痛、心慌、胸悶、胸痛以及四肢無力等自覺癥狀后，向其清楚交待術后注意事項后，方可準予離開。
