引用本文： 劉春乘, 時瑩瑜, 崔天雷, 羅燕, 彭玉蘭, 文曉蓉. 尿毒癥患者動靜脈內瘺術前超聲評估及標記的價值. 華西醫學, 2014, 29(4): 725-727. doi: 10.7507/1002-0179.20140216 復制
動靜脈內瘺是終末期腎病患者維持透析的重要血液循環通路，建立動靜脈內瘺是保證血液透析順利進行的重要條件。患者前臂血管解剖形態決定血管通路能否成功建立，血流動力學成為影響透析質量的主要因素[1]。我們總結了25例終末期腎病擬行動靜脈內瘺造瘺術患者資料，術前行超聲評估，測量上肢動靜脈及雙側大隱靜脈，標記其走向，便于臨床手術及術后評估動靜脈內瘺是否通暢及有無并發癥。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院腎臟內科2012年1月－7月尿毒癥終末期擬行動靜脈內瘺造瘺術患者25例，其中男12例，女13例；年齡25～84歲，平均56.0歲。14例為多次造瘺失敗患者，其中5例曾行雙側橈動脈-頭靜脈動靜脈內瘺成型術，7例曾行單側動靜脈內瘺成型術，1例曾行右上肢動靜脈內瘺閉瘺術，1例曾行雙上肢橈動脈-頭靜脈造瘺成型術+左前臂人工血管置入術；11例術前未行動靜脈造瘺，因前臂頭靜脈纖細，行腕部動靜脈造瘺困難。
1.2 儀器與方法
采用荷蘭Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz、3～9 MHz，充分暴露檢查部位，重點觀察肱動脈、橈動脈、頭靜脈、貴要靜脈及大隱靜脈，對于多次造瘺失敗的患者，主要觀察有無造瘺失敗后的并發癥，尋找肘部及上臂段有無合適的搭橋血管，并根據患者血管情況及臨床需要，標記可用于搭橋的動靜脈血管，便于臨床手術；對于未行動靜脈造瘺患者，主要評估頭靜脈、貴要靜脈、橈動脈及尺動脈的內徑，觀察血管是否通暢，標記合適造瘺的血管（圖 1）；對于雙下肢大隱靜脈，主要測量其管徑及有無變異，標記其走向；所有患者于術后常規評估動靜脈內瘺通暢程度及有無并發癥。
圖1
動靜脈內瘺術前超聲引導下行動靜脈血管體表標記
2 結果
25例患者中，21例再次行造瘺術，4例放棄手術。術前超聲評估中發現14例多次造瘺失敗的患者均存在不同程度造瘺術后并發癥，包括6例頭靜脈血栓（其中3例合并近端頭靜脈瘤樣擴張）（圖 2a，2b），1例頭靜脈血栓合并瘺口極重度狹窄，2例頭靜脈血栓合并瘺口閉塞，1例瘺口單純重度狹窄，3例瘺口閉塞（1例合并瘺口近端橈動脈閉塞）（圖 2b），1例左前臂人工血管血栓形成。14例患者中，9例行再造瘺+自體大隱靜脈移植術、2例行人工血管置入術、1例行左上肢人工血管取栓+動靜脈內瘺成型術，2例因術中出現血壓不穩定，心率增快，放棄手術。11例因前臂淺靜脈較細未行腕部動靜脈造瘺的患者中，2例行人工血管置入術，6例行自體大隱靜脈移植術，1例因橈動脈管徑較細行肱動脈與肘正中靜脈高位瘺，2例因冠心病、心絞痛等原因放棄手術。21例手術患者術后生命指征平穩，瘺口搏動震顫良好。術后1～2周內復查彩色多普勒超聲，所建通路通暢。
圖2
再次動靜脈內瘺術前超聲評估動靜脈內瘺并發癥 2a.頭靜脈瘤樣擴張 2b.頭靜脈血栓 2c.吻合口血栓導致吻合口閉塞
3 討論
終末期腎病患者建立動靜脈內瘺以維持長期的血液透析，其手術關鍵在于尋找合適的搭橋血管。動靜脈內瘺的成功建立不單是腎臟內科醫師的工作，也涉及超聲科、外科等多科的合作[2]。大部分的終末期腎病患者為年老體弱者，或因自身血管條件較差，特別是動靜脈管徑纖細、管壁粥樣硬化斑致管腔狹窄、血管彈性差等，導致吻合困難，手術成功率降低。本組資料中11例患者因前臂頭靜脈纖細，行腕部內瘺手術困難，14例多次內瘺手術患者術前超聲評估發現多種并發癥，其中含靜脈血栓瘺口重度狹窄、瘺口閉塞、瘺口單純重度狹窄、人工血管血栓等。血管血栓、狹窄、瘺口狹窄及多次穿刺血管致頭靜脈管腔瘤樣擴張等均可導致血流量不足，不能完成透析。有文獻報道理想內瘺血流量以400～600 mL/min為宜[3]，若流量過大可造成回心血量增加，心臟負擔加重，從而導致心力衰竭，流量過小又不能滿足透析需要。因此，術前超聲評估血管通暢程度及有無內瘺術后并發癥對提高臨床手術成功率有重要價值。本組完成了25例患者的術前評估，21例成功手術（4例放棄手術），超聲的術前評估為手術的成功打下了堅實的基礎。
動靜脈內瘺吻合術常規選用前臂橈動脈-頭靜脈吻合，術前靶血管內徑指標尚無統一標準。有學者將動靜脈內瘺術前行彩色多普勒超聲檢查和術前未行多其檢查的內瘺情況進行比較，發現前組較后組內瘺成熟率高，而術后內瘺早期失效、血流量不足或血栓形成等并發癥明顯減少[4]。目前大部分學者認為頭靜脈直徑＞2.5 mm，橈動脈直徑≥2.0 mm較為符合內瘺成型的標準[5]。動靜脈內瘺術后，用于吻合的靜脈血管應該擴張并逐步動脈化，產生較高的血流量以保證透析的需要。慢性腎臟病及透析臨床實踐指南（DOQI）明確提倡建立壽命較長且感染率低的自體動靜脈內瘺[6]。當頭靜脈條件較差時，首選自體大隱靜脈移植。大隱靜脈為下肢淺靜脈，分支較少，切除后一般不會導致下肢靜脈血流回流障礙，常用于心臟血管搭橋手術[7, 8]。大隱靜脈富有一定彈性，移植具有取材方便、通暢率高、術后并發癥少等特點，且無人工血管移植后的異物排斥反應，移植后可發生管壁增厚、內膜下肌細胞增生等一系列形態學改變[9, 10]，能耐受高壓動脈血流沖擊，逐步實現動脈化。故術前超聲評估雙側大隱靜脈亦對臨床決定手術方式有一定輔助作用。當雙側上肢自體動靜脈內瘺失敗后，可考慮選擇移植人工血管。
動靜脈內瘺手術前的準備除術前相關血管保護、病史與體格檢查、凝血功能檢查、心臟功能的評估外，擬造瘺部位血管的定位也非常重要。臨床工作中，部分臨床醫師依靠束臂試驗對前臂淺靜脈進行定位，靠觸摸動脈搏動點對橈動脈的查找定位，并用Allen試驗判斷有無異常[11]。我們認為此試驗缺少直觀具體的評價指標，對靶血管走形、分支、位置、有無變異及管徑粗細無法準確定位，從而可能導致部分患者造瘺手術失敗，尤其是老年患者自體動靜脈內瘺失敗[12]。本組21例成功手術的患者均于術前超聲醫師選擇最佳的靶血管行體表血管標記，為手術導航，有助于選擇功能最佳的血管，減少了外科探查失敗率[13]，縮短了手術時間，有利于創口的愈合及內瘺的成熟，在一定程度上擴大了自體動靜脈內瘺的臨床應用，減少了人工血管的使用。
術后超聲評估內瘺情況，觀察瘺口、流入動脈及引流靜脈，了解有無瘺口狹窄或閉塞、血管腔內血栓、靜脈瘤樣擴張、假性動脈瘤、盜血綜合征等常見術后并發癥，為臨床后續治療提供依據，本組中21例手術患者術后彩色多普勒超聲隨訪顯示所建透析通路通暢，無術后并發癥。
綜上所述，尿毒癥終末期患者動靜脈內瘺術前超聲評估及血管標記對提高臨床手術成功率有重要價值。
動靜脈內瘺是終末期腎病患者維持透析的重要血液循環通路，建立動靜脈內瘺是保證血液透析順利進行的重要條件。患者前臂血管解剖形態決定血管通路能否成功建立，血流動力學成為影響透析質量的主要因素[1]。我們總結了25例終末期腎病擬行動靜脈內瘺造瘺術患者資料，術前行超聲評估，測量上肢動靜脈及雙側大隱靜脈，標記其走向，便于臨床手術及術后評估動靜脈內瘺是否通暢及有無并發癥。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院腎臟內科2012年1月－7月尿毒癥終末期擬行動靜脈內瘺造瘺術患者25例，其中男12例，女13例；年齡25～84歲，平均56.0歲。14例為多次造瘺失敗患者，其中5例曾行雙側橈動脈-頭靜脈動靜脈內瘺成型術，7例曾行單側動靜脈內瘺成型術，1例曾行右上肢動靜脈內瘺閉瘺術，1例曾行雙上肢橈動脈-頭靜脈造瘺成型術+左前臂人工血管置入術；11例術前未行動靜脈造瘺，因前臂頭靜脈纖細，行腕部動靜脈造瘺困難。
1.2 儀器與方法
采用荷蘭Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz、3～9 MHz，充分暴露檢查部位，重點觀察肱動脈、橈動脈、頭靜脈、貴要靜脈及大隱靜脈，對于多次造瘺失敗的患者，主要觀察有無造瘺失敗后的并發癥，尋找肘部及上臂段有無合適的搭橋血管，并根據患者血管情況及臨床需要，標記可用于搭橋的動靜脈血管，便于臨床手術；對于未行動靜脈造瘺患者，主要評估頭靜脈、貴要靜脈、橈動脈及尺動脈的內徑，觀察血管是否通暢，標記合適造瘺的血管（圖 1）；對于雙下肢大隱靜脈，主要測量其管徑及有無變異，標記其走向；所有患者于術后常規評估動靜脈內瘺通暢程度及有無并發癥。
圖1
動靜脈內瘺術前超聲引導下行動靜脈血管體表標記
2 結果
25例患者中，21例再次行造瘺術，4例放棄手術。術前超聲評估中發現14例多次造瘺失敗的患者均存在不同程度造瘺術后并發癥，包括6例頭靜脈血栓（其中3例合并近端頭靜脈瘤樣擴張）（圖 2a，2b），1例頭靜脈血栓合并瘺口極重度狹窄，2例頭靜脈血栓合并瘺口閉塞，1例瘺口單純重度狹窄，3例瘺口閉塞（1例合并瘺口近端橈動脈閉塞）（圖 2b），1例左前臂人工血管血栓形成。14例患者中，9例行再造瘺+自體大隱靜脈移植術、2例行人工血管置入術、1例行左上肢人工血管取栓+動靜脈內瘺成型術，2例因術中出現血壓不穩定，心率增快，放棄手術。11例因前臂淺靜脈較細未行腕部動靜脈造瘺的患者中，2例行人工血管置入術，6例行自體大隱靜脈移植術，1例因橈動脈管徑較細行肱動脈與肘正中靜脈高位瘺，2例因冠心病、心絞痛等原因放棄手術。21例手術患者術后生命指征平穩，瘺口搏動震顫良好。術后1～2周內復查彩色多普勒超聲，所建通路通暢。
圖2
再次動靜脈內瘺術前超聲評估動靜脈內瘺并發癥 2a.頭靜脈瘤樣擴張 2b.頭靜脈血栓 2c.吻合口血栓導致吻合口閉塞
3 討論
終末期腎病患者建立動靜脈內瘺以維持長期的血液透析，其手術關鍵在于尋找合適的搭橋血管。動靜脈內瘺的成功建立不單是腎臟內科醫師的工作，也涉及超聲科、外科等多科的合作[2]。大部分的終末期腎病患者為年老體弱者，或因自身血管條件較差，特別是動靜脈管徑纖細、管壁粥樣硬化斑致管腔狹窄、血管彈性差等，導致吻合困難，手術成功率降低。本組資料中11例患者因前臂頭靜脈纖細，行腕部內瘺手術困難，14例多次內瘺手術患者術前超聲評估發現多種并發癥，其中含靜脈血栓瘺口重度狹窄、瘺口閉塞、瘺口單純重度狹窄、人工血管血栓等。血管血栓、狹窄、瘺口狹窄及多次穿刺血管致頭靜脈管腔瘤樣擴張等均可導致血流量不足，不能完成透析。有文獻報道理想內瘺血流量以400～600 mL/min為宜[3]，若流量過大可造成回心血量增加，心臟負擔加重，從而導致心力衰竭，流量過小又不能滿足透析需要。因此，術前超聲評估血管通暢程度及有無內瘺術后并發癥對提高臨床手術成功率有重要價值。本組完成了25例患者的術前評估，21例成功手術（4例放棄手術），超聲的術前評估為手術的成功打下了堅實的基礎。
動靜脈內瘺吻合術常規選用前臂橈動脈-頭靜脈吻合，術前靶血管內徑指標尚無統一標準。有學者將動靜脈內瘺術前行彩色多普勒超聲檢查和術前未行多其檢查的內瘺情況進行比較，發現前組較后組內瘺成熟率高，而術后內瘺早期失效、血流量不足或血栓形成等并發癥明顯減少[4]。目前大部分學者認為頭靜脈直徑＞2.5 mm，橈動脈直徑≥2.0 mm較為符合內瘺成型的標準[5]。動靜脈內瘺術后，用于吻合的靜脈血管應該擴張并逐步動脈化，產生較高的血流量以保證透析的需要。慢性腎臟病及透析臨床實踐指南（DOQI）明確提倡建立壽命較長且感染率低的自體動靜脈內瘺[6]。當頭靜脈條件較差時，首選自體大隱靜脈移植。大隱靜脈為下肢淺靜脈，分支較少，切除后一般不會導致下肢靜脈血流回流障礙，常用于心臟血管搭橋手術[7, 8]。大隱靜脈富有一定彈性，移植具有取材方便、通暢率高、術后并發癥少等特點，且無人工血管移植后的異物排斥反應，移植后可發生管壁增厚、內膜下肌細胞增生等一系列形態學改變[9, 10]，能耐受高壓動脈血流沖擊，逐步實現動脈化。故術前超聲評估雙側大隱靜脈亦對臨床決定手術方式有一定輔助作用。當雙側上肢自體動靜脈內瘺失敗后，可考慮選擇移植人工血管。
動靜脈內瘺手術前的準備除術前相關血管保護、病史與體格檢查、凝血功能檢查、心臟功能的評估外，擬造瘺部位血管的定位也非常重要。臨床工作中，部分臨床醫師依靠束臂試驗對前臂淺靜脈進行定位，靠觸摸動脈搏動點對橈動脈的查找定位，并用Allen試驗判斷有無異常[11]。我們認為此試驗缺少直觀具體的評價指標，對靶血管走形、分支、位置、有無變異及管徑粗細無法準確定位，從而可能導致部分患者造瘺手術失敗，尤其是老年患者自體動靜脈內瘺失敗[12]。本組21例成功手術的患者均于術前超聲醫師選擇最佳的靶血管行體表血管標記，為手術導航，有助于選擇功能最佳的血管，減少了外科探查失敗率[13]，縮短了手術時間，有利于創口的愈合及內瘺的成熟，在一定程度上擴大了自體動靜脈內瘺的臨床應用，減少了人工血管的使用。
術后超聲評估內瘺情況，觀察瘺口、流入動脈及引流靜脈，了解有無瘺口狹窄或閉塞、血管腔內血栓、靜脈瘤樣擴張、假性動脈瘤、盜血綜合征等常見術后并發癥，為臨床后續治療提供依據，本組中21例手術患者術后彩色多普勒超聲隨訪顯示所建透析通路通暢，無術后并發癥。
綜上所述，尿毒癥終末期患者動靜脈內瘺術前超聲評估及血管標記對提高臨床手術成功率有重要價值。
