引用本文： 史金麟, 甘建輝, 敖利. 右美托咪定復合依托咪酯在老年甲狀腺手術患者中的應用. 華西醫學, 2014, 29(4): 721-724. doi: 10.7507/1002-0179.20140215 復制
人口老齡化的加劇，環境的日益惡化，加重了老年人發生腫瘤性疾病的風險。老年患者手術的安全性尤為值得麻醉醫師重視。依托咪酯為咪唑類衍生物，對呼吸循環影響輕微，誘導與蘇醒均較快[1]。右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用，靜脈麻醉時復合使用右美托咪定可以減少麻醉藥用量，并能夠提高患者的安全性[2, 3]。本研究將右美托咪定復合依托咪酯用于老年甲狀腺手術，觀察其臨床效果及安全性，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2012年7月－2013年1月全身麻下甲狀腺手術患者50例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男22例，女28例，年齡65～75歲，體質量45～75 kg，手術時間約為1.5 h。排除標準：① 誘導時插管困難；② 嚴重的心肺疾病及肝腎功能不全者；③ 長期服用鎮靜類藥物，患有神經精神疾病者；④ 有藥物過敏史者。剔除標準：① 由各種原因所致的手術時間延長；② 術中大出血以及術后送入重癥監護病房者。通過隨機數字表法將患者分成右美托咪定組（D組）和對照組（C組），兩組患者在性別、年齡以及體質量等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
① 患者入室后常規建立靜脈通路，監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖、脈氧飽和度（SpO2）以及腦電雙頻指數（BIS），室溫維持在（21 ± 1）℃，麻醉前5 min靜脈推注東莨菪堿0.3 mg。② 麻醉誘導：兩組患者均首先靜脈推注咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨（0.15～0.20）mg/kg，當BIS≤45且充分給氧去氮后，行氣管插管。插管成功后行機械通氣，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1︰2，氧流量1.0 L/min。③ 麻醉維持：持續泵注瑞芬太尼0.12 μg/（kg·min），根據BIS調整依托咪酯的泵注速度，使BIS維持在40～55之間，必要時追加適量肌松藥。④ 麻醉蘇醒：兩組患者均在縫皮開始后停止麻醉藥物輸注，待自主呼吸恢復后靜脈注射新斯的明和阿托品拮抗剩余肌松作用藥。拔管指征：患者完全清醒，呼之能應，自主呼吸恢復，吞咽反射活躍，SpO2＞95%。拔管前后吸盡呼吸道內分泌物。
1.3 觀察指標
① 記錄兩組患者手術開始后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3），及手術結束前15 min（T4）和5 min（T5）的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及BIS值。② 喚醒時間：麻醉藥停止輸注后至患者睜眼的時間。③ 拔管時間：自麻醉藥停止輸注后至患者出現拔管指征的時間。④ 蘇醒期躁動采用Ramsay評分：1分為患者焦慮，躁動不安；2分為患者配合，有定向力、安靜；3分為患者對指令有反應；4分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷。其中1～2分為躁動，3～4分為無躁動。⑤ 依托咪酯的總用量。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件處理所收集的數據，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P值≤0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 術中各時間點HR、SBP、DBP的變化
T1時間點兩組患者HR、SBP、DBP差異無統計學意義，在T2～T5時間點D組患者HR、SBP、DBP較C組波動小（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者術中各時間點HR、SBP、DBP的變化（n=25，2.2 兩組患者的喚醒時間、拔管時間及躁動例數比較
兩組患者的喚醒時間和拔管時間差異無統計學意義（P＞0.05），但是D組患者躁動例數顯著低于C組，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者喚醒時間、拔管時間及躁動的比較（n=25）
2.3 依托咪酯的用量
D組手術中患者依托咪酯的用量為（8.6 ± 2.1）μg/（kg·min），而C組中依托咪酯的用量為（14.4 ± 3.4）μg/（kg·min）；D組中依托咪酯的用量比C組減少了23%～29%，兩組之間比較具有統計學意義（t'=-7.382，P＜0.05）。
3 討論
21世紀以來，由于人們所處環境、飲食結構、醫療水平的改變，甲狀腺腫瘤的發病人數劇增，引起了廣泛的關注。有研究顯示，在70～74歲的人群中，男女甲狀腺結節的患病率分別是29%和52%[4]。手術是治療甲狀腺腫瘤的主要方式。
全身麻醉下的甲狀腺手術時間較短，患者進出手術室的速率較快，這就要求麻醉師熟練地掌握麻醉藥作用時間，準確地判斷麻醉結束后的拔管時間，減少患者因躁動和嗆咳所引起的手術創面出血[5]，同時盡可能維持患者的呼吸循環在一個相對平穩的范圍，避免意外情況的發生，尤其在老年患者中更應注意。
依托咪酯是咪唑類衍生物，具有鎮靜、催眠和遺忘作用，但無鎮痛和肌松作用，為全身麻醉藥組合中重要的一種，其突出的特點是對虛幻抑制輕微，對患者的呼吸功能影響小，在降低腦代謝的同時還可降低顱內壓，對腦灌注壓的影響也較小，還能夠顯著減少因靜脈注射所引起的疼痛和血管損傷等不良反應[6]，依托咪酯廣泛應用于老年患者及高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病、休克患者[7]。但依托咪酯在術后惡心嘔吐的發生率較高，有時高達30%～40%，在與芬太尼合用時發生率會增加，對患者造成不良影響[8]。
右美托咪定自1999年就被美國食品與藥品管理局批準為可用于成年危重患者的短效鎮靜劑（24 h內）[9]。相比于其他的鎮靜/鎮痛劑，右美托咪定對呼吸功能影響輕微，停藥后患者易被喚醒；除了鎮靜效果外，右美托咪定還具有抗焦慮和鎮痛的功效，可以輔助麻醉和止痛[10]。同傳統的作用于γ-氨基丁酸受體的苯二氮?類藥物（如丙泊酚）不同，右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑。通常，腎上腺素能受體的類型包括α2A、α2B、α2C；而右美托咪定主要是作用于α2A受體，通過使細胞超極化，抑制疼痛信號的上行傳導或者抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前P物質和其他傷害性肽類的釋放，達到鎮痛的作用。此外，術中使用右美托咪定能夠維持患者的血流動力學穩定，減少術中麻醉藥物的應用，其機制如下：① 由于右美托咪定能夠抑制中樞交感神經沖動的釋放，從而產生了中樞性降壓的效果，降低了患者在術中的血壓，起到了減少出血的作用[11, 12]。由于術中出血的減少，手術視野也將變得清晰，從而減少了用于降低血壓的麻醉藥物用量，麻醉藥物的使用相對減少[13]。② 右美托咪定還能降低患者血漿中兒茶酚胺和皮質醇的濃度，從而減少患者術中的應激反應，達到降低血壓的目的。③ 除了具有穩定心血管作用的同時，術中使用右美托咪定不會延長麻醉結束時患者的蘇醒時間和拔管時間，同時還具有一定的術后鎮痛作用[14]。
本研究發現，術中右美托咪定聯合依托咪酯不僅能夠使患者的血壓波動幅度減少，維持患者血流動力學的平穩，同時在手術結束后的拔管期，可減少因傷口疼痛、氣管激若和麻醉應激所引起的血流動力學改變，在本研究中表現為D組患者拔管前后的血流動力學明顯比C組平穩，術后躁動發生例數也明顯低于C組。針對依托咪酯容易引起患者惡心嘔吐的不良反應，術中聯合右美托咪定能夠降低因麻醉維持期間應用依托咪酯患者術后不良反應的發生率，還能夠減少手術維持期間依托咪酯的總用量，穩定患者的血流動力學，進一步使患者“平穩”離開手術室。
綜上所述，右美托咪定聯合依托咪酯應用于老年甲狀腺手術，能夠維持術中患者血流動力學的平穩，降低術后拔管躁動的發生率，減少患者因拔管產生的心血管應激反應，具有良好的安全性。
人口老齡化的加劇，環境的日益惡化，加重了老年人發生腫瘤性疾病的風險。老年患者手術的安全性尤為值得麻醉醫師重視。依托咪酯為咪唑類衍生物，對呼吸循環影響輕微，誘導與蘇醒均較快[1]。右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用，靜脈麻醉時復合使用右美托咪定可以減少麻醉藥用量，并能夠提高患者的安全性[2, 3]。本研究將右美托咪定復合依托咪酯用于老年甲狀腺手術，觀察其臨床效果及安全性，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2012年7月－2013年1月全身麻下甲狀腺手術患者50例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男22例，女28例，年齡65～75歲，體質量45～75 kg，手術時間約為1.5 h。排除標準：① 誘導時插管困難；② 嚴重的心肺疾病及肝腎功能不全者；③ 長期服用鎮靜類藥物，患有神經精神疾病者；④ 有藥物過敏史者。剔除標準：① 由各種原因所致的手術時間延長；② 術中大出血以及術后送入重癥監護病房者。通過隨機數字表法將患者分成右美托咪定組（D組）和對照組（C組），兩組患者在性別、年齡以及體質量等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
① 患者入室后常規建立靜脈通路，監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖、脈氧飽和度（SpO2）以及腦電雙頻指數（BIS），室溫維持在（21 ± 1）℃，麻醉前5 min靜脈推注東莨菪堿0.3 mg。② 麻醉誘導：兩組患者均首先靜脈推注咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨（0.15～0.20）mg/kg，當BIS≤45且充分給氧去氮后，行氣管插管。插管成功后行機械通氣，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1︰2，氧流量1.0 L/min。③ 麻醉維持：持續泵注瑞芬太尼0.12 μg/（kg·min），根據BIS調整依托咪酯的泵注速度，使BIS維持在40～55之間，必要時追加適量肌松藥。④ 麻醉蘇醒：兩組患者均在縫皮開始后停止麻醉藥物輸注，待自主呼吸恢復后靜脈注射新斯的明和阿托品拮抗剩余肌松作用藥。拔管指征：患者完全清醒，呼之能應，自主呼吸恢復，吞咽反射活躍，SpO2＞95%。拔管前后吸盡呼吸道內分泌物。
1.3 觀察指標
① 記錄兩組患者手術開始后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3），及手術結束前15 min（T4）和5 min（T5）的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及BIS值。② 喚醒時間：麻醉藥停止輸注后至患者睜眼的時間。③ 拔管時間：自麻醉藥停止輸注后至患者出現拔管指征的時間。④ 蘇醒期躁動采用Ramsay評分：1分為患者焦慮，躁動不安；2分為患者配合，有定向力、安靜；3分為患者對指令有反應；4分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷。其中1～2分為躁動，3～4分為無躁動。⑤ 依托咪酯的總用量。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件處理所收集的數據，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P值≤0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 術中各時間點HR、SBP、DBP的變化
T1時間點兩組患者HR、SBP、DBP差異無統計學意義，在T2～T5時間點D組患者HR、SBP、DBP較C組波動小（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者術中各時間點HR、SBP、DBP的變化（n=25，2.2 兩組患者的喚醒時間、拔管時間及躁動例數比較
兩組患者的喚醒時間和拔管時間差異無統計學意義（P＞0.05），但是D組患者躁動例數顯著低于C組，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者喚醒時間、拔管時間及躁動的比較（n=25）
2.3 依托咪酯的用量
D組手術中患者依托咪酯的用量為（8.6 ± 2.1）μg/（kg·min），而C組中依托咪酯的用量為（14.4 ± 3.4）μg/（kg·min）；D組中依托咪酯的用量比C組減少了23%～29%，兩組之間比較具有統計學意義（t'=-7.382，P＜0.05）。
3 討論
21世紀以來，由于人們所處環境、飲食結構、醫療水平的改變，甲狀腺腫瘤的發病人數劇增，引起了廣泛的關注。有研究顯示，在70～74歲的人群中，男女甲狀腺結節的患病率分別是29%和52%[4]。手術是治療甲狀腺腫瘤的主要方式。
全身麻醉下的甲狀腺手術時間較短，患者進出手術室的速率較快，這就要求麻醉師熟練地掌握麻醉藥作用時間，準確地判斷麻醉結束后的拔管時間，減少患者因躁動和嗆咳所引起的手術創面出血[5]，同時盡可能維持患者的呼吸循環在一個相對平穩的范圍，避免意外情況的發生，尤其在老年患者中更應注意。
依托咪酯是咪唑類衍生物，具有鎮靜、催眠和遺忘作用，但無鎮痛和肌松作用，為全身麻醉藥組合中重要的一種，其突出的特點是對虛幻抑制輕微，對患者的呼吸功能影響小，在降低腦代謝的同時還可降低顱內壓，對腦灌注壓的影響也較小，還能夠顯著減少因靜脈注射所引起的疼痛和血管損傷等不良反應[6]，依托咪酯廣泛應用于老年患者及高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病、休克患者[7]。但依托咪酯在術后惡心嘔吐的發生率較高，有時高達30%～40%，在與芬太尼合用時發生率會增加，對患者造成不良影響[8]。
右美托咪定自1999年就被美國食品與藥品管理局批準為可用于成年危重患者的短效鎮靜劑（24 h內）[9]。相比于其他的鎮靜/鎮痛劑，右美托咪定對呼吸功能影響輕微，停藥后患者易被喚醒；除了鎮靜效果外，右美托咪定還具有抗焦慮和鎮痛的功效，可以輔助麻醉和止痛[10]。同傳統的作用于γ-氨基丁酸受體的苯二氮?類藥物（如丙泊酚）不同，右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑。通常，腎上腺素能受體的類型包括α2A、α2B、α2C；而右美托咪定主要是作用于α2A受體，通過使細胞超極化，抑制疼痛信號的上行傳導或者抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前P物質和其他傷害性肽類的釋放，達到鎮痛的作用。此外，術中使用右美托咪定能夠維持患者的血流動力學穩定，減少術中麻醉藥物的應用，其機制如下：① 由于右美托咪定能夠抑制中樞交感神經沖動的釋放，從而產生了中樞性降壓的效果，降低了患者在術中的血壓，起到了減少出血的作用[11, 12]。由于術中出血的減少，手術視野也將變得清晰，從而減少了用于降低血壓的麻醉藥物用量，麻醉藥物的使用相對減少[13]。② 右美托咪定還能降低患者血漿中兒茶酚胺和皮質醇的濃度，從而減少患者術中的應激反應，達到降低血壓的目的。③ 除了具有穩定心血管作用的同時，術中使用右美托咪定不會延長麻醉結束時患者的蘇醒時間和拔管時間，同時還具有一定的術后鎮痛作用[14]。
本研究發現，術中右美托咪定聯合依托咪酯不僅能夠使患者的血壓波動幅度減少，維持患者血流動力學的平穩，同時在手術結束后的拔管期，可減少因傷口疼痛、氣管激若和麻醉應激所引起的血流動力學改變，在本研究中表現為D組患者拔管前后的血流動力學明顯比C組平穩，術后躁動發生例數也明顯低于C組。針對依托咪酯容易引起患者惡心嘔吐的不良反應，術中聯合右美托咪定能夠降低因麻醉維持期間應用依托咪酯患者術后不良反應的發生率，還能夠減少手術維持期間依托咪酯的總用量，穩定患者的血流動力學，進一步使患者“平穩”離開手術室。
綜上所述，右美托咪定聯合依托咪酯應用于老年甲狀腺手術，能夠維持術中患者血流動力學的平穩，降低術后拔管躁動的發生率，減少患者因拔管產生的心血管應激反應，具有良好的安全性。
