引用本文： 董建玲, 鄒晉梅, 張羽, 田嵐, 楊靜. 多發性肌炎和皮肌炎生存率及死亡原因分析. 華西醫學, 2014, 29(4): 702-705. doi: 10.7507/1002-0179.20140210 復制
多發性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）是一種原因不明的以肌肉和（或）皮膚損害為主要特征的全身性自身免疫疾病，由于其治療困難、病死率高，影響其死亡的危險因素備受國內外學者的高度重視，但目前國內外對PM/DM生存率及死亡原因的文獻報道較少。本研究選擇了2008年1月－2013年1月我院150例住院并診斷為PM/DM患者，對其臨床和隨訪資料進行生存率及死亡原因的回顧性分析，旨在為預防與治療并發癥，提高生存率提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月－2013年1月確診為PM/DM的150例患者，其中PM 98例，DM 52例，具有完整的臨床資料及隨訪資料，采用國際公認的Bohan等[1]診斷標準。
1.2 研究內容
收集患者以下資料：① 一般情況：年齡、性別、病程；② 臨床表現：首發癥狀，皮疹，肌肉、關節、呼吸系統、心血管系統等系統受累的表現；③ 實驗室檢查：肌酸激酶（CK）、抗JO-1抗體；④ 影像學資料：胸部CT、X線片等；⑤ 其他檢查：肌電圖、肌肉活檢、心臟彩色多普勒超聲、肺功能檢查、痰培養等；⑥ 治療藥物：發病至應用激素的時間、持續使用激素或免疫抑制劑時間；⑦ 合并癥、并發癥、是否伴發結締組織疾病。
1.3 治療方法
所有患者均經皮質類固醇激素治療，部分患者加用免疫抑制劑如羥氯喹、沙利度胺、環磷酰胺、環孢素等治療；重癥患者（合并呼吸肌無力、肺間質病變及心臟受累）使用甲潑尼龍沖擊、血漿置換及靜脈用丙種球蛋白等治療。
1.4 隨訪方法
隨訪開始時間為2008年1月，截止時間為2013年1月采用電話或門診常規復診方式進行隨訪，記錄確診治療后病情變化及治療情況，與PM/DM有關的死亡如因呼吸肌無力、肺間質病變、肺部感染、腫瘤、心臟病變死亡計入生存分析的死亡事件。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件完成統計分析。應用乘積極限法計算1、3、5年生存率，并采用對數秩檢驗對相關因素進行生存率的單因素分析；對單因素分析有統計學意義的影響因素進行多因素Cox回歸分析，并計算相對危險度（RR）及其95%置信區間（CI）和P值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
患者男32例，女118例，男女比例為3.7︰1；年齡（53 ± 21）歲；發病到就診時間（7.78 ± 3.9）個月；隨訪時間為（36 ± 24）個月，失訪7例，105例患者研究結束時仍存活。
2.2 并發癥及死亡情況
61例患者并發肺部病變，其中肺間質病變30例，肺部感染22例，肺間質病變伴感染9例；61例患者中死亡15例，其中死于肺間質病變4例，肺部感染3例，間質病變伴感染8例。23例患者并發腫瘤，其中鼻咽癌6例，淋巴瘤5例，乳腺癌4例，宮頸癌3例，肺癌3例，直腸癌1例，胰腺癌1例；并發腫瘤的患者死亡16例。6例合并心臟病變，其中心力衰竭3例，心肌炎2例，心律失常1例；6例患者死亡4例，其中死于心力衰竭3例、心肌炎1例。4例患者合并呼吸肌無力，其中死亡3例。22例患者（14.7%）合并低蛋白血癥。
2.3 死亡率與生存率
150例患者中因PM/DM相關死亡者共38例（25.3%），PM死亡24例（24.5%），DM 14例（26.9%），應用乘積極限法計算出其1年累積生存率為87.7%，3年累積生存率為74.5%，5年累積生存率為55.9%；圖 1為PM/DM總生存曲線，圖 2為PM與DM各自的生存曲線。
圖1
PM/DM總生存曲線圖
圖2
PM與DM各自生存曲線圖
2.4 PM/DM患者死亡原因單因素分析
對PM/DM死亡原因進行單因素分析，年齡、持續激素治療、持續免疫抑制劑治療、肺間質病變、呼吸肌無力、心臟受累、腫瘤、低蛋白血癥及抗JO-1抗體與死亡具有相關性，而性別、病種、病程、肌酸激酶、結締組織疾病與死亡不存在相關性。見表 1。
表1
影響PM/DM死亡因素的單因素分析
2.5 PM/DM患者死亡原因多因素統計分析
經逐步引入-剔除法建立Cox回歸方程，結果顯示：腫瘤、心臟病變、肺部感染、肺間質病變、持續激素治療及持續免疫抑制劑治療被回歸方程接受，被確定與死亡具有相關性（表 2），其中腫瘤、心臟病變及肺間質病變是合并死亡的不利因素，而持續性激素和免疫抑制劑治療則是保護因素。年齡、呼吸肌無力被模型拒絕，未能顯示與死亡存在相關性。
表2
影響PM/DM死亡的COX比例分析回歸多因素分析
3 討論
PM/DM其實際生存率及死亡率至今仍不明確，目前尚無大規模的流行病學的研究數據。國內報道皮質激素出現前成人特發性炎性肌炎的5年生存率為60%[2]，近年來激素及免疫抑制劑的廣泛應用，用通信方式對1986年－1998年59例特發性肌炎患者進行隨訪，1年生存率為90%，2～5年生存率為80%，PM/DM生存率較前有所提高[2]。國內有學者對192例1999年－2008年確診的PM/DM患者進行分析，其1年生存率為79.3%，2年生存率為75.7%，5年生存率為69.9%[3]。本研究對150例PM/DM進行5年的回顧性研究，結果顯示其1年生存率為93.3%，3年生存率為72.5%，5年生存率為55.9%。法國一學者報道PM/DM患者仍具有較高的死亡率，其死亡原因主要與嚴重的肌病和內臟受累有關，腫瘤、肺部病變、心臟受累、感染為主要死亡原因[4]。南澳大利亞一學者報道炎性肌病的主要死亡原因為心血管疾病，其死亡率為31%，感染死亡率為22%，腫瘤死亡率為11%[5]；國內學者報道PM/DM報道總死亡率為31.25%，死亡原因與間質性肺病與惡性腫瘤有關[6]。可見，PM/DM患者1年生存率最高，隨著病情進展生存率逐漸下降，預后因素雖有差異，但以腫瘤、心臟病變和肺部感染、肺間質病變為主，各國家及地區PM/DM患者生存率及預后報道不一，其原因可能與種族、區域、醫療水平及納入患者情況差異有關。
3.1 腫瘤對PM/DM的影響
2012年韓國學者研究分析炎性肌病主要的致死因素之一是惡性腫瘤[7]，腫瘤作為PM/DM死亡的危險因素之一，其伴發的機制仍不明確，最為關注的機制為交叉免疫、副腫瘤綜合征、基因突變及免疫缺陷[8]。檢索PubMed，DM或PM患者合并惡性腫瘤發病率差異較大（4%～42%），較正常人群升高，伴發腫瘤類型多種多樣。本研究150例患者合并腫瘤23例（15.3%），其中DM 19例（12.6%），PM 4例（2.6%），分別為鼻咽癌6例，淋巴瘤5例，乳腺癌4例，宮頸癌、肺癌各3例，直腸癌、胰腺癌各1例；本研究報道例數雖少，但DM與PM相比，DM合并腫瘤例數較多，與國內報道DM比PM更易伴發腫瘤相一致[9]，合并腫瘤類型以鼻咽癌最多，此發現與亞洲和國內學者報患PM/DM亞裔人群更易伴發鼻咽癌相似[9, 10]，并且Ungprasert等[11]研究指出種族背景可作為在炎性肌病患者中篩選腫瘤考慮因素之一。
3.2 肺間質病變及肺部感染對PM/DM的影響
國外報道PM/DM合并肺間質病變發生率為5%～65%，死亡率為5.9%～26.7%[12]；國內報道PM/DM合并肺間質病變發生率為26.2%，死亡率為17.9%[13]。本研究肺間質病變發生率為26.0%，死亡率為30.8%，死亡率稍高于國內外報道，原因可能與病例數、診治早晚、臨床病理分型不同等因素有關。本研究合并肺部感染31例，國外報道PM/DM合并肺部感染死亡率為28.9%，與國外報道相一致[14]。
3.3 心臟病變對PM/DM的影響
心臟病變為PM/DM的死亡危險因素之一，但臨床上明顯心臟受累較為罕見，引起心臟表現的病理生理機制與可能是心肌炎和冠狀動脈病變以及心肌小血管受累有關。澳大利亞學者分析炎性肌病的主要死亡原因為心血管疾病，其死亡率為31%[4]；美國一學者針對炎性肌病患者心臟受累文獻進行系統評價發現，7%的患者表現為心絞痛，31.8%的患者心電圖發現心律不齊，5.6%的患者出現充血性心力衰竭，38%患者出現心肌炎，22%患者出現心肌纖維化[15]。本研究中心臟受累6例，其中心律失常1例，充血性心力衰竭3例，心肌炎2例，其中3力充血性心力衰竭患者均死亡，1例嚴重性心肌炎經積極治療無效死亡。本研究發現PM/DM合并心臟受累的例數及臨床類型少，考慮與臨床工作中對心臟病變為進一步評估有關。
3.4 持續性免疫抑制劑治療對PM/DM的影響
PM/DM治療目前主要為藥物治療，多數專家推薦糖皮質激素聯合另一種免疫抑制劑，免疫抑制劑可降低糖皮質激素的不良作用并增強免疫抑制作用，目前最常見的免疫抑制劑為甲氨蝶呤及環磷酰胺等，本研究顯示持續免疫抑制及激素治療為影響PM/DM死亡原因之一，且為保護性因素，與國內外報道相一致[6]。
綜上，PM/DM是一組異質性的系統自身免疫性病，本研究報道其5年生存率仍低，其原因與種族、區域、醫療水平、納入病例情況差異有關。在診斷及隨訪過程中，應警惕腫瘤、心肺病變等疾病的早期診斷及早期治療，重視預后不良因素的篩選，從而改善患者預后，降低死亡率。
多發性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）是一種原因不明的以肌肉和（或）皮膚損害為主要特征的全身性自身免疫疾病，由于其治療困難、病死率高，影響其死亡的危險因素備受國內外學者的高度重視，但目前國內外對PM/DM生存率及死亡原因的文獻報道較少。本研究選擇了2008年1月－2013年1月我院150例住院并診斷為PM/DM患者，對其臨床和隨訪資料進行生存率及死亡原因的回顧性分析，旨在為預防與治療并發癥，提高生存率提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月－2013年1月確診為PM/DM的150例患者，其中PM 98例，DM 52例，具有完整的臨床資料及隨訪資料，采用國際公認的Bohan等[1]診斷標準。
1.2 研究內容
收集患者以下資料：① 一般情況：年齡、性別、病程；② 臨床表現：首發癥狀，皮疹，肌肉、關節、呼吸系統、心血管系統等系統受累的表現；③ 實驗室檢查：肌酸激酶（CK）、抗JO-1抗體；④ 影像學資料：胸部CT、X線片等；⑤ 其他檢查：肌電圖、肌肉活檢、心臟彩色多普勒超聲、肺功能檢查、痰培養等；⑥ 治療藥物：發病至應用激素的時間、持續使用激素或免疫抑制劑時間；⑦ 合并癥、并發癥、是否伴發結締組織疾病。
1.3 治療方法
所有患者均經皮質類固醇激素治療，部分患者加用免疫抑制劑如羥氯喹、沙利度胺、環磷酰胺、環孢素等治療；重癥患者（合并呼吸肌無力、肺間質病變及心臟受累）使用甲潑尼龍沖擊、血漿置換及靜脈用丙種球蛋白等治療。
1.4 隨訪方法
隨訪開始時間為2008年1月，截止時間為2013年1月采用電話或門診常規復診方式進行隨訪，記錄確診治療后病情變化及治療情況，與PM/DM有關的死亡如因呼吸肌無力、肺間質病變、肺部感染、腫瘤、心臟病變死亡計入生存分析的死亡事件。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件完成統計分析。應用乘積極限法計算1、3、5年生存率，并采用對數秩檢驗對相關因素進行生存率的單因素分析；對單因素分析有統計學意義的影響因素進行多因素Cox回歸分析，并計算相對危險度（RR）及其95%置信區間（CI）和P值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
患者男32例，女118例，男女比例為3.7︰1；年齡（53 ± 21）歲；發病到就診時間（7.78 ± 3.9）個月；隨訪時間為（36 ± 24）個月，失訪7例，105例患者研究結束時仍存活。
2.2 并發癥及死亡情況
61例患者并發肺部病變，其中肺間質病變30例，肺部感染22例，肺間質病變伴感染9例；61例患者中死亡15例，其中死于肺間質病變4例，肺部感染3例，間質病變伴感染8例。23例患者并發腫瘤，其中鼻咽癌6例，淋巴瘤5例，乳腺癌4例，宮頸癌3例，肺癌3例，直腸癌1例，胰腺癌1例；并發腫瘤的患者死亡16例。6例合并心臟病變，其中心力衰竭3例，心肌炎2例，心律失常1例；6例患者死亡4例，其中死于心力衰竭3例、心肌炎1例。4例患者合并呼吸肌無力，其中死亡3例。22例患者（14.7%）合并低蛋白血癥。
2.3 死亡率與生存率
150例患者中因PM/DM相關死亡者共38例（25.3%），PM死亡24例（24.5%），DM 14例（26.9%），應用乘積極限法計算出其1年累積生存率為87.7%，3年累積生存率為74.5%，5年累積生存率為55.9%；圖 1為PM/DM總生存曲線，圖 2為PM與DM各自的生存曲線。
圖1
PM/DM總生存曲線圖
圖2
PM與DM各自生存曲線圖
2.4 PM/DM患者死亡原因單因素分析
對PM/DM死亡原因進行單因素分析，年齡、持續激素治療、持續免疫抑制劑治療、肺間質病變、呼吸肌無力、心臟受累、腫瘤、低蛋白血癥及抗JO-1抗體與死亡具有相關性，而性別、病種、病程、肌酸激酶、結締組織疾病與死亡不存在相關性。見表 1。
表1
影響PM/DM死亡因素的單因素分析
2.5 PM/DM患者死亡原因多因素統計分析
經逐步引入-剔除法建立Cox回歸方程，結果顯示：腫瘤、心臟病變、肺部感染、肺間質病變、持續激素治療及持續免疫抑制劑治療被回歸方程接受，被確定與死亡具有相關性（表 2），其中腫瘤、心臟病變及肺間質病變是合并死亡的不利因素，而持續性激素和免疫抑制劑治療則是保護因素。年齡、呼吸肌無力被模型拒絕，未能顯示與死亡存在相關性。
表2
影響PM/DM死亡的COX比例分析回歸多因素分析
3 討論
PM/DM其實際生存率及死亡率至今仍不明確，目前尚無大規模的流行病學的研究數據。國內報道皮質激素出現前成人特發性炎性肌炎的5年生存率為60%[2]，近年來激素及免疫抑制劑的廣泛應用，用通信方式對1986年－1998年59例特發性肌炎患者進行隨訪，1年生存率為90%，2～5年生存率為80%，PM/DM生存率較前有所提高[2]。國內有學者對192例1999年－2008年確診的PM/DM患者進行分析，其1年生存率為79.3%，2年生存率為75.7%，5年生存率為69.9%[3]。本研究對150例PM/DM進行5年的回顧性研究，結果顯示其1年生存率為93.3%，3年生存率為72.5%，5年生存率為55.9%。法國一學者報道PM/DM患者仍具有較高的死亡率，其死亡原因主要與嚴重的肌病和內臟受累有關，腫瘤、肺部病變、心臟受累、感染為主要死亡原因[4]。南澳大利亞一學者報道炎性肌病的主要死亡原因為心血管疾病，其死亡率為31%，感染死亡率為22%，腫瘤死亡率為11%[5]；國內學者報道PM/DM報道總死亡率為31.25%，死亡原因與間質性肺病與惡性腫瘤有關[6]。可見，PM/DM患者1年生存率最高，隨著病情進展生存率逐漸下降，預后因素雖有差異，但以腫瘤、心臟病變和肺部感染、肺間質病變為主，各國家及地區PM/DM患者生存率及預后報道不一，其原因可能與種族、區域、醫療水平及納入患者情況差異有關。
3.1 腫瘤對PM/DM的影響
2012年韓國學者研究分析炎性肌病主要的致死因素之一是惡性腫瘤[7]，腫瘤作為PM/DM死亡的危險因素之一，其伴發的機制仍不明確，最為關注的機制為交叉免疫、副腫瘤綜合征、基因突變及免疫缺陷[8]。檢索PubMed，DM或PM患者合并惡性腫瘤發病率差異較大（4%～42%），較正常人群升高，伴發腫瘤類型多種多樣。本研究150例患者合并腫瘤23例（15.3%），其中DM 19例（12.6%），PM 4例（2.6%），分別為鼻咽癌6例，淋巴瘤5例，乳腺癌4例，宮頸癌、肺癌各3例，直腸癌、胰腺癌各1例；本研究報道例數雖少，但DM與PM相比，DM合并腫瘤例數較多，與國內報道DM比PM更易伴發腫瘤相一致[9]，合并腫瘤類型以鼻咽癌最多，此發現與亞洲和國內學者報患PM/DM亞裔人群更易伴發鼻咽癌相似[9, 10]，并且Ungprasert等[11]研究指出種族背景可作為在炎性肌病患者中篩選腫瘤考慮因素之一。
3.2 肺間質病變及肺部感染對PM/DM的影響
國外報道PM/DM合并肺間質病變發生率為5%～65%，死亡率為5.9%～26.7%[12]；國內報道PM/DM合并肺間質病變發生率為26.2%，死亡率為17.9%[13]。本研究肺間質病變發生率為26.0%，死亡率為30.8%，死亡率稍高于國內外報道，原因可能與病例數、診治早晚、臨床病理分型不同等因素有關。本研究合并肺部感染31例，國外報道PM/DM合并肺部感染死亡率為28.9%，與國外報道相一致[14]。
3.3 心臟病變對PM/DM的影響
心臟病變為PM/DM的死亡危險因素之一，但臨床上明顯心臟受累較為罕見，引起心臟表現的病理生理機制與可能是心肌炎和冠狀動脈病變以及心肌小血管受累有關。澳大利亞學者分析炎性肌病的主要死亡原因為心血管疾病，其死亡率為31%[4]；美國一學者針對炎性肌病患者心臟受累文獻進行系統評價發現，7%的患者表現為心絞痛，31.8%的患者心電圖發現心律不齊，5.6%的患者出現充血性心力衰竭，38%患者出現心肌炎，22%患者出現心肌纖維化[15]。本研究中心臟受累6例，其中心律失常1例，充血性心力衰竭3例，心肌炎2例，其中3力充血性心力衰竭患者均死亡，1例嚴重性心肌炎經積極治療無效死亡。本研究發現PM/DM合并心臟受累的例數及臨床類型少，考慮與臨床工作中對心臟病變為進一步評估有關。
3.4 持續性免疫抑制劑治療對PM/DM的影響
PM/DM治療目前主要為藥物治療，多數專家推薦糖皮質激素聯合另一種免疫抑制劑，免疫抑制劑可降低糖皮質激素的不良作用并增強免疫抑制作用，目前最常見的免疫抑制劑為甲氨蝶呤及環磷酰胺等，本研究顯示持續免疫抑制及激素治療為影響PM/DM死亡原因之一，且為保護性因素，與國內外報道相一致[6]。
綜上，PM/DM是一組異質性的系統自身免疫性病，本研究報道其5年生存率仍低，其原因與種族、區域、醫療水平、納入病例情況差異有關。在診斷及隨訪過程中，應警惕腫瘤、心肺病變等疾病的早期診斷及早期治療，重視預后不良因素的篩選，從而改善患者預后，降低死亡率。
