引用本文： 趙正恩, 陳燕, 周皓, 陳浩. 不同階段作業治療對脊髓損傷患者日常生活影響. 華西醫學, 2014, 29(4): 688-691. doi: 10.7507/1002-0179.20140208 復制
2008年的汶川地震是一場破壞性極強、波及范圍極大的地震，造成69 227人遇難，374 643人受傷，17 923人失蹤。其中骨折傷員最為多見，約占地震傷員的50%，而骨折傷員中有1/4為脊柱骨折，其所造成的脊髓損傷將遺留不同程度的終生殘疾[1]。因此，怎樣提高傷員功能水平和自理能力等問題已迫在眉睫[2]。2008年7月起，在國家政府扶持及外來資源的幫助下，脊髓損傷患者被轉診到不同省、市醫院進行手術處理。綿竹市人民醫院康復科對2008年7月－2011年6月陸續收治26例返鄉后的脊髓損傷患者進行康復治療。本研究主要探討不同階段的作業治療對日常生活能力（ADL）的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
地震脊髓損傷患者26例，男10例，女16例；年齡12～79歲，平均46歲，其中12～25歲2例，26～36歲9例，37～47歲7例，48～59歲3例，≥60歲5例。
納入標準：受傷前生活完全自理且無明顯認知障礙[3]，生命體征平穩，可配合檢查和治療的脊髓損傷患者。排除標準：① 意識障礙；② 嚴重認知障礙；③ 精神障礙；④ 嚴重的心肺功能不全；⑤ 嚴重肝腎疾病等。
1.2 方法
1.2.1 臨床評定
根據美國脊髓損傷協會（ASIA）的神經功能分類標準確定SCI平面和損傷程度[4]。A完全性損傷：在骶段骶4-骶5無任何感覺或運動功能保留。B不完全性損傷：在神經損傷平面以下包括骶段骶4-骶5存在感覺功能，但無運動功能。C不完全性損傷：在神經平面以下存在運動功能，且平面以下一半以上的關鍵肌肌力＜3級（0～2級）。D不完全性損傷：在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力≥3級。E正常：感覺和運動功能正常。據根預后特征，將患者分為頸7以上、頸8-胸6、胸7-腰2、腰3-骶2、骶2以下5個層次。日常生活能力用改良Barthel指數（MBI）進行評定，滿分為100分，分3個級別，即生活基本自理（＞60分），生活部分自理（40～60分）和生活依賴（＜40分）。
1.2.2 基礎康復處理
康復護理包括：康復宣教[5]、翻身、體位擺放、壓瘡處理[6]、呼吸和排痰訓練[7]、膀胱[8]和直腸管理[9]。物理治療[10]包括：臥床期的康復治療（肢體位的擺放、關節被動運動、肌肉長度保持訓練、主動訓練等）、離床期的康復治療（電動起立床站立訓練、坐位平衡訓練、肌力訓練、肌痙攣的康復治療等）、物理因子治療、藥物治療、假肢矯形器[11]的應用。
1.2.3 作業療法處理
第1階段：根據MBI評分結果分析原因，因人而異制定個性化治療方案。平均作業治療時間達3個月。具體訓練方法如下：① 大小便控制障礙：醫治護患者四方共同溝通后，制定符合患者的治療方案。通過測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，分析膀胱的容量、首次排尿感、強烈排尿感、殘余尿量。選擇性使用間歇導尿、入水量控制技術、膀胱功能訓練[12]（包括肛門牽拉訓練、盆底肌訓練、行為技巧訓練）進行治療。② 進食障礙：臥床期雙上肢肌力在1～2級時，行床邊助力訓練，如：四輪滑板；離床期當能離床便可模擬進食訓練。③ 穿衣障礙：坐位平衡穩定時，根據患者的肢體功能情況選擇性使用便于穿脫的衣褲進行穿衣訓練。④ 如廁障礙：根據病情選擇不同方式進行如廁訓練：早期：在坐位時先練習臀部重心轉移，進行左右側移，無法完成可借助一側扶手進行訓練；中期：在坐位上穿脫褲子、拉鏈和扣環和整理衣褲；后期：清潔處理。⑤ 個人衛生：一側或雙側上肢可抗重力時，開始練習。⑥ 轉移：坐位平衡達2級，開始床邊的左右移動，再過渡到床與輪椅之間的轉移。⑦ 洗澡：詳細了解患者家居情況，根據現有的能力選擇適合的洗澡方式（浴池、盆浴、淋浴），并通過對洗澡環境的改變來減少依賴程度。⑧ 行走：根據傷員行走綜合能力，選擇適合的代步方式進行針對性訓練。⑨ 上、下樓梯：站立平衡達2級，依據肢體功能情況進行階梯訓練。出院時，根據個體需要制定出院指導和對家居環境改造（道路、坡道、門檻、廁所、浴室、廚房）給予意見和如有需求協助完成。返家后，每周定期電話回訪[13]，隨時跟進情況。
第2階段：將返家3個月后的患者再次收入院，對患者ADL進行評估，根據不同需求進行平均3周的作業治療。具體訓練方法如下：① 大小便控制障礙：出院后，因導管的選擇、不恰當的處理方式和個人衛生問題，易出現尿路感染。加強間歇性清潔導尿訓練。② 進食和個人衛生障礙：頸7及以上平面損傷的患者，因雙手抓握能力差，導致進食和個人衛生出現依賴，可制作手腕萬能帶和支具，代償雙手抓握能力。③ 穿衣障礙：當肢體功能得不到改善時，根據具體肢體功能狀態改變穿衣方式或對衣物進行改造，重新訓練。④ 洗澡障礙：回家后自己獨立去洗澡的時間很少，分析以環境和人為因素為主，通過改造階梯、地面、浴器的高度以及重新將洗澡細分為若干個活動，進行分步訓練再匯總類化。⑤ 如廁障礙：根據不同狀態選擇方便合理的方式解決（紙尿褲、導尿管）。⑥ 轉移障礙：年齡偏大的患者，出于對安全性能的考慮，身邊都需有人協助。⑦ 行走障礙：回家后，因活動空間和安全性等問題限制，患者對移動能力的要求提高以及有部分患者功能減退，根據具體情況，重新選擇移動方式和輔助器具（輪椅、腋拐、助行器、下肢矯形器）進行訓練[14]。
1.2.4 療效評定
采用MBI評價ADL。共10項，每項0～15分，總分100分。首次評定在康復治療前24 h內，由康復醫生和治療師共同進行；出院前3 d由同級別治療師進行再次評估。
1.3 統計學方法
應用SPSS 10.0軟件包進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用構成比表示，治療前后MBI評分比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準a=0.05。
2 結果
按ASIA損傷分級A級6例，B級2例，C級7例，D級11例。SCI平面完全性損傷6例（23.1%），不完全性損傷20例（76.9%），見表 1。ADL方面，大便控制、小便控制、行走3項在2次評估后明顯提高（P＜0.05），進食、穿衣、如廁、個人衛生、洗澡、轉移、上樓梯兩次評估差異無統計學意義。見表 2。
表1
患者的病情分類
表2
治療后患者日常生活能力MBI評估比較（n=26，3 討論
汶川地震發生于2008年5月12日14：28，正值上班時間，脊髓損傷患者大部分是由直接暴力導致。其致殘率極高，傷后完全性損傷占42.86%，不完全損傷占57.14%[15]。肢體功能均呈現不同程度的障礙，而導致ADL全部或部分喪失。作業治療是一種通過設計及利用治療活動來提高殘疾人在自理、工作及閑暇活動中的獨立能力的康復治療方式[16]。而作業又是漸變的活動，會因人們的需要、能力及環境的轉變而轉變[17]，并且在臨床治療中，作業治療始終堅持“以患者為中心”的人性觀念[18]。所以，進行早期、分階段和持續性作業治療來解決傷員在不同時期的日常生活需求就顯得非常必要了。吳軍發等[19]通過對30例脊髓損傷患者進行系統康復教育和康復治療后，也發現患者的MBI有明顯升高。本研究中的全部患者均有不同程度的日常生活活動能力受限，這是今后作業治療處理的重點方面。
大小便控制障礙：頸7及以下平面損傷的患者具有自我處理能力，頸7以上平面損傷的患者均教會其自我處理大小便，結果顯示治療后大便控制和小便控制均有明顯提高，達到顯著的療效。行走障礙：功能恢復的主要表現為獨立運動和生活自理兩方面。根據患者最后的能力，來選擇合適的輔助器具（輪椅、腋拐、助行器、下肢矯形器）進行針對性訓練。經治療后，4例可完全獨立步行占15.3%。穿戴KAFO扶雙拐治療性步5例，占19.2%，有17例（占65.4%）上胸段嚴重損傷患者，輪椅依然是其主要的運動方式，其中15例達到輪椅獨立（占65.4%），行動能力顯著提高。進食障礙：大部分入科患者出現過獨立進食困難。頸7及以上平面損傷的患者（11.5%），早期因雙手抓握能力差，可制作簡單的手腕附具和支具，代償雙手抓握能力，胸和胸以下平面損傷的患者克服體位性低血壓后，100%的患者可獨立完成進食。如廁障礙分3期進行訓練，當患者能很好完成每一步驟時，可匯總類化到實際操作中，如果患者無法使用馬桶時，可在輪椅上操作，并教會患者如何清理便盆。洗澡障礙：詳細了解患者的洗澡方式和浴室環境選擇適合的方式，將洗澡細分為若干個活動，進行單獨訓練再匯總類化。出院時，給予環境改造方案。進食、穿衣、個人衛生、如廁、洗澡、轉移、上樓梯活動，經過治療大部分患者最后得到很好的療效，但兩階段差異無統計學意義。分析原因為第1階段患者MBI治療后得分均高，第2階段統計得分無明顯提高。大便控制、小便控制、行走經第2階段治療后效果顯著提高，具有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為在后期通過共同努力找到個性化的控制大小便的刺激點與解決方法和適應重建的移動方式。通過多次、重復的訓練，患者已熟練掌握所需技能，并很好的運用到日常生活中。
本研究中發現第1階段結束后，患者居家3個月中生活自理和經濟來源問題困擾著患者，導致ADL不同幅度的下降[20]，此外膀胱、壓瘡、疼痛、感染等并發癥問題也無法得到及時發現和解決[21]，如果建立起患者長期互助組織，在互相幫助下解決遇到的問題，既可節約醫療費用，也可在一定程度上對患者經濟來源及心理問題進行幫扶和干預。如何完善患者-社區-醫院三方轉診制度也是下一步研究的重點。
2008年的汶川地震是一場破壞性極強、波及范圍極大的地震，造成69 227人遇難，374 643人受傷，17 923人失蹤。其中骨折傷員最為多見，約占地震傷員的50%，而骨折傷員中有1/4為脊柱骨折，其所造成的脊髓損傷將遺留不同程度的終生殘疾[1]。因此，怎樣提高傷員功能水平和自理能力等問題已迫在眉睫[2]。2008年7月起，在國家政府扶持及外來資源的幫助下，脊髓損傷患者被轉診到不同省、市醫院進行手術處理。綿竹市人民醫院康復科對2008年7月－2011年6月陸續收治26例返鄉后的脊髓損傷患者進行康復治療。本研究主要探討不同階段的作業治療對日常生活能力（ADL）的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
地震脊髓損傷患者26例，男10例，女16例；年齡12～79歲，平均46歲，其中12～25歲2例，26～36歲9例，37～47歲7例，48～59歲3例，≥60歲5例。
納入標準：受傷前生活完全自理且無明顯認知障礙[3]，生命體征平穩，可配合檢查和治療的脊髓損傷患者。排除標準：① 意識障礙；② 嚴重認知障礙；③ 精神障礙；④ 嚴重的心肺功能不全；⑤ 嚴重肝腎疾病等。
1.2 方法
1.2.1 臨床評定
根據美國脊髓損傷協會（ASIA）的神經功能分類標準確定SCI平面和損傷程度[4]。A完全性損傷：在骶段骶4-骶5無任何感覺或運動功能保留。B不完全性損傷：在神經損傷平面以下包括骶段骶4-骶5存在感覺功能，但無運動功能。C不完全性損傷：在神經平面以下存在運動功能，且平面以下一半以上的關鍵肌肌力＜3級（0～2級）。D不完全性損傷：在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力≥3級。E正常：感覺和運動功能正常。據根預后特征，將患者分為頸7以上、頸8-胸6、胸7-腰2、腰3-骶2、骶2以下5個層次。日常生活能力用改良Barthel指數（MBI）進行評定，滿分為100分，分3個級別，即生活基本自理（＞60分），生活部分自理（40～60分）和生活依賴（＜40分）。
1.2.2 基礎康復處理
康復護理包括：康復宣教[5]、翻身、體位擺放、壓瘡處理[6]、呼吸和排痰訓練[7]、膀胱[8]和直腸管理[9]。物理治療[10]包括：臥床期的康復治療（肢體位的擺放、關節被動運動、肌肉長度保持訓練、主動訓練等）、離床期的康復治療（電動起立床站立訓練、坐位平衡訓練、肌力訓練、肌痙攣的康復治療等）、物理因子治療、藥物治療、假肢矯形器[11]的應用。
1.2.3 作業療法處理
第1階段：根據MBI評分結果分析原因，因人而異制定個性化治療方案。平均作業治療時間達3個月。具體訓練方法如下：① 大小便控制障礙：醫治護患者四方共同溝通后，制定符合患者的治療方案。通過測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，分析膀胱的容量、首次排尿感、強烈排尿感、殘余尿量。選擇性使用間歇導尿、入水量控制技術、膀胱功能訓練[12]（包括肛門牽拉訓練、盆底肌訓練、行為技巧訓練）進行治療。② 進食障礙：臥床期雙上肢肌力在1～2級時，行床邊助力訓練，如：四輪滑板；離床期當能離床便可模擬進食訓練。③ 穿衣障礙：坐位平衡穩定時，根據患者的肢體功能情況選擇性使用便于穿脫的衣褲進行穿衣訓練。④ 如廁障礙：根據病情選擇不同方式進行如廁訓練：早期：在坐位時先練習臀部重心轉移，進行左右側移，無法完成可借助一側扶手進行訓練；中期：在坐位上穿脫褲子、拉鏈和扣環和整理衣褲；后期：清潔處理。⑤ 個人衛生：一側或雙側上肢可抗重力時，開始練習。⑥ 轉移：坐位平衡達2級，開始床邊的左右移動，再過渡到床與輪椅之間的轉移。⑦ 洗澡：詳細了解患者家居情況，根據現有的能力選擇適合的洗澡方式（浴池、盆浴、淋浴），并通過對洗澡環境的改變來減少依賴程度。⑧ 行走：根據傷員行走綜合能力，選擇適合的代步方式進行針對性訓練。⑨ 上、下樓梯：站立平衡達2級，依據肢體功能情況進行階梯訓練。出院時，根據個體需要制定出院指導和對家居環境改造（道路、坡道、門檻、廁所、浴室、廚房）給予意見和如有需求協助完成。返家后，每周定期電話回訪[13]，隨時跟進情況。
第2階段：將返家3個月后的患者再次收入院，對患者ADL進行評估，根據不同需求進行平均3周的作業治療。具體訓練方法如下：① 大小便控制障礙：出院后，因導管的選擇、不恰當的處理方式和個人衛生問題，易出現尿路感染。加強間歇性清潔導尿訓練。② 進食和個人衛生障礙：頸7及以上平面損傷的患者，因雙手抓握能力差，導致進食和個人衛生出現依賴，可制作手腕萬能帶和支具，代償雙手抓握能力。③ 穿衣障礙：當肢體功能得不到改善時，根據具體肢體功能狀態改變穿衣方式或對衣物進行改造，重新訓練。④ 洗澡障礙：回家后自己獨立去洗澡的時間很少，分析以環境和人為因素為主，通過改造階梯、地面、浴器的高度以及重新將洗澡細分為若干個活動，進行分步訓練再匯總類化。⑤ 如廁障礙：根據不同狀態選擇方便合理的方式解決（紙尿褲、導尿管）。⑥ 轉移障礙：年齡偏大的患者，出于對安全性能的考慮，身邊都需有人協助。⑦ 行走障礙：回家后，因活動空間和安全性等問題限制，患者對移動能力的要求提高以及有部分患者功能減退，根據具體情況，重新選擇移動方式和輔助器具（輪椅、腋拐、助行器、下肢矯形器）進行訓練[14]。
1.2.4 療效評定
采用MBI評價ADL。共10項，每項0～15分，總分100分。首次評定在康復治療前24 h內，由康復醫生和治療師共同進行；出院前3 d由同級別治療師進行再次評估。
1.3 統計學方法
應用SPSS 10.0軟件包進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用構成比表示，治療前后MBI評分比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準a=0.05。
2 結果
按ASIA損傷分級A級6例，B級2例，C級7例，D級11例。SCI平面完全性損傷6例（23.1%），不完全性損傷20例（76.9%），見表 1。ADL方面，大便控制、小便控制、行走3項在2次評估后明顯提高（P＜0.05），進食、穿衣、如廁、個人衛生、洗澡、轉移、上樓梯兩次評估差異無統計學意義。見表 2。
表1
患者的病情分類
表2
治療后患者日常生活能力MBI評估比較（n=26，3 討論
汶川地震發生于2008年5月12日14：28，正值上班時間，脊髓損傷患者大部分是由直接暴力導致。其致殘率極高，傷后完全性損傷占42.86%，不完全損傷占57.14%[15]。肢體功能均呈現不同程度的障礙，而導致ADL全部或部分喪失。作業治療是一種通過設計及利用治療活動來提高殘疾人在自理、工作及閑暇活動中的獨立能力的康復治療方式[16]。而作業又是漸變的活動，會因人們的需要、能力及環境的轉變而轉變[17]，并且在臨床治療中，作業治療始終堅持“以患者為中心”的人性觀念[18]。所以，進行早期、分階段和持續性作業治療來解決傷員在不同時期的日常生活需求就顯得非常必要了。吳軍發等[19]通過對30例脊髓損傷患者進行系統康復教育和康復治療后，也發現患者的MBI有明顯升高。本研究中的全部患者均有不同程度的日常生活活動能力受限，這是今后作業治療處理的重點方面。
大小便控制障礙：頸7及以下平面損傷的患者具有自我處理能力，頸7以上平面損傷的患者均教會其自我處理大小便，結果顯示治療后大便控制和小便控制均有明顯提高，達到顯著的療效。行走障礙：功能恢復的主要表現為獨立運動和生活自理兩方面。根據患者最后的能力，來選擇合適的輔助器具（輪椅、腋拐、助行器、下肢矯形器）進行針對性訓練。經治療后，4例可完全獨立步行占15.3%。穿戴KAFO扶雙拐治療性步5例，占19.2%，有17例（占65.4%）上胸段嚴重損傷患者，輪椅依然是其主要的運動方式，其中15例達到輪椅獨立（占65.4%），行動能力顯著提高。進食障礙：大部分入科患者出現過獨立進食困難。頸7及以上平面損傷的患者（11.5%），早期因雙手抓握能力差，可制作簡單的手腕附具和支具，代償雙手抓握能力，胸和胸以下平面損傷的患者克服體位性低血壓后，100%的患者可獨立完成進食。如廁障礙分3期進行訓練，當患者能很好完成每一步驟時，可匯總類化到實際操作中，如果患者無法使用馬桶時，可在輪椅上操作，并教會患者如何清理便盆。洗澡障礙：詳細了解患者的洗澡方式和浴室環境選擇適合的方式，將洗澡細分為若干個活動，進行單獨訓練再匯總類化。出院時，給予環境改造方案。進食、穿衣、個人衛生、如廁、洗澡、轉移、上樓梯活動，經過治療大部分患者最后得到很好的療效，但兩階段差異無統計學意義。分析原因為第1階段患者MBI治療后得分均高，第2階段統計得分無明顯提高。大便控制、小便控制、行走經第2階段治療后效果顯著提高，具有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為在后期通過共同努力找到個性化的控制大小便的刺激點與解決方法和適應重建的移動方式。通過多次、重復的訓練，患者已熟練掌握所需技能，并很好的運用到日常生活中。
本研究中發現第1階段結束后，患者居家3個月中生活自理和經濟來源問題困擾著患者，導致ADL不同幅度的下降[20]，此外膀胱、壓瘡、疼痛、感染等并發癥問題也無法得到及時發現和解決[21]，如果建立起患者長期互助組織，在互相幫助下解決遇到的問題，既可節約醫療費用，也可在一定程度上對患者經濟來源及心理問題進行幫扶和干預。如何完善患者-社區-醫院三方轉診制度也是下一步研究的重點。
