引用本文： 薛鏡, 宋躍明, 劉浩, 李濤, 馬立泰. 負壓封閉引流術在治療脊柱術后早期深部感染中的應用. 華西醫學, 2014, 29(4): 685-687. doi: 10.7507/1002-0179.20140207 復制
隨著脊柱內固定器材在脊柱后路手術應用的增加，內固定相關的并發癥也逐漸增多，而術后感染就是最常見的并發癥之一，一旦感染，將給患者帶來嚴重后果。近年來，負壓封閉引流術（VSD）逐漸被用來治療脊柱術后感染，并且取得了良好的效果，但少有其并發癥的報道。Wimmer等[1]將術后20周以內發生的感染稱為早期感染，我院2009年3月－2012年采用VSD治療脊柱后路內固定術后早期深部感染患者9例，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者9例，其中男5例，女4例；年齡21～64歲，平均44.6歲；外傷7例，滑脫2例；術后2周內確診感染6例，2～3周確診感染3例，感染確診平均時間11 d。
1.2 臨床表現
7例患者有進行性加重的腰背疼痛、腰背肌痙攣伴切口紅腫、滲出；1例有竇道形成；8例伴體溫升高（＞38.0℃），其中3例體溫＞39.0℃。實驗室檢查提示血沉21～117 mm/h，平均65 mm/h；C反應蛋白9～220 mg/L，平均88 mg/L；白細胞計數（8.2～21.0）×109/L。切口滲出均作細菌培養，6例為陽性，分別是金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌1例。
1.3 影像學表現
所有患者均行X線片及CT檢查，未發現明顯異常。
1.4 治療
所有患者均接受沿原手術切口的手術清創，保留內固定并采用VSD及聯合抗生素治療的方法。術中徹底清除膿液及壞死組織，清除所植入骨并刮除椎間隙內炎性組織等并再次送細菌培養，反復采用過氧化氫、聚維酮碘溶液及生理鹽水沖洗干凈，然后接負壓封閉吸引；術中可先取出橫連以避免影響操作，徹底清創后重新安置橫連。術后繼續靜脈使用敏感抗菌藥物，未得到細菌培養及藥物敏感性試驗結果前可選用廣譜抗菌藥物，如頭孢曲松鈉。
2 結果
患者治療情況見表 1。9例患者接受1～3次VSD治療，平均2.1次，每次3～7 d。患者腰背部疼痛癥狀于術后1～2 d得到明顯緩解，平均1.3 d；感染癥狀于術后4～15 d消失，平均10.2 d；關閉切口術后時間為6～20 d，平均14.7 d；切口拆線時間為術后26～40 d，平均33 d。 6例經1～3次（平均2.2次）VSD治療后創面肉芽生長良好，縫合傷口；1例經過1次VSD治療5 d后因出血較多而直接改為普通換藥，換藥2周后縫合傷口；1例于安置VSD 7 d后因出血形成血凝塊致引流不暢而行第2次VSD治療，但3 d后再次出現引流不暢而改為普通換藥，并于3周后關閉傷口；1例經3次VSD治療后雖肉芽生長良好，但皮緣收縮至無法縫合，再次普通換藥3 d后接受植皮手術。
表1
患者治療情況
所有患者接受6～38個月的隨訪，平均18個月，傷口均愈合，未出現腰痛、切口疼痛、紅腫、滲出及竇道形成等，再次行影像學檢查未見骨質破壞，復查患者血沉、C反應蛋白及白細胞總數及分類恢復正常。
3 討論
脊柱內固定術后深部感染是一個嚴重的問題，不僅給患者造成嚴重的損害，也給醫生治療帶來困難。脊柱術后傷口感染發生率為1%～12%，隨著脊柱內固定器材使用的增加，術后感染的患者也隨著增多，內固定器材的使用可增加3%～6%的感染率[2]。治療脊柱后路內固定術后深部感染首先要做到早期診斷，但患者在感染早期往往沒有明顯的全身癥狀，或者僅表現為腰背部疼痛等，難以和正常的急性炎性反應作出鑒別。Kim等[3]認為血沉和C反應蛋白可作為脊柱術后早期感染的重要指標，其中C反應蛋白尤為敏感[4, 5]。術后7 d C反應蛋白仍＞80 mg/L則考慮有感染存在。本研究中9例患者C反應蛋白為9～220 mg/L，平均88 mg/L。
脊柱內固定術后深部感染的治療方式多種多樣，但對于保守治療無效的患者，采用手術清創聯合抗菌藥物仍然是治療脊柱內固定術后深部感染的金標準[6]。一旦確定感染并保守治療無效后應當及早行清創，術中要徹底清除膿液及壞死組織，清除所植入骨并刮除椎間隙內炎性組織。本組9例患者均為早期感染，尚未有明顯骨質破壞，術中不必取出內固定以避免影響脊柱穩定性[7]。因橫連下易出現感染并影響清創效果[8]，術中可先取出橫連，徹底清創后重新安置橫連。除術前外，術后繼續靜脈使用敏感抗菌藥物2～6周，然后更改口服抗菌藥物4～12周[9]，未得到細菌培養及藥物敏感性試驗結果前可以選用廣譜抗菌藥物。因脊柱深部感染可能引起硬膜內感染，可以選擇頭孢曲松鈉，在獲得藥物敏感性試驗結果后選用敏感抗菌藥物。術后患者感染癥狀體征消失后，連續2～3次行引流液細菌培養結果陰性后可去除VSD敷料，關閉傷口。值得注意的是，除術中清創外，關閉切口時每縫合一層也應當用過氧化氫、聚維酮碘溶液及生理鹽水反復沖洗，以減少再次感染的風險[10]。
負壓吸引裝置可增加局部機械壓力，吸走間質液而減少水腫以達到增加血流的目的，并可促進血管再生、細胞增殖及肉芽組織生長[11]。本組9例患者均接受1～3次VSD治療，術中無1例患者取出內固定，所有患者腰背部疼痛癥狀于術后1～2 d（平均1.3 d）得到明顯緩解；感染癥狀于術后4～15 d （平均10.2 d）消失；術后6～20 d （平均14.7d）關閉切口；術后26～40 d（平均33 d）拆除縫線。所有患者接受6～38個月的隨訪，傷口均愈合，未出現腰痛、切口疼痛、紅腫、滲出及竇道形成等，再次行影像學檢查未見骨質破壞，復查患者血沉、C反應蛋白及白細胞總數及分類恢復正常。
采用VSD治療傷口感染取得了一系列成就，有關VSD并發癥的報道也逐漸增多。Defranzo等[12]認為VSD可因負壓和海綿本身引起患者術后疼痛，又由于肉芽組織可能長入海綿，在更換海綿及引流管等候引起少量出血。Fox等[13]和Gwan-Nulla等[14]認為，殘存的海綿物質可引起持續的感染，并有可能引起中毒休克綜合征。Friedman等[15]發現VSD可引起潛在的蛋白及體液丟失，引起低蛋白血癥及全身水腫。Jones等[10]和Labler等[16]報道了與VSD相關的傷口出血和皮緣收縮。本組1例患者因出血較多而直接改為普通換藥，1例因反復出血形成血凝塊致引流不暢而改為普通換藥，1例因皮緣收縮至無法縫合，更改普通換藥后接受植皮手術，與Jones等[10]和Labler等[11]的報道相似。為減少上述并發癥的發生，應做到：① 安置VSD裝置前應當徹底清創；② VSD不應用于有腦脊液漏者；③ VSD不能用于有出血傾向者；④ 去除VSD裝置時應當徹底，不可殘留海綿等異物。
綜上所述，VSD治療脊柱后路內固定術后早期深部感染具有良好的療效，能早期緩解患者感染癥狀，促進傷口早期愈合，減少患者手術次數。但VSD所引起的出血等并發癥將給治療感染帶來不利影響。只有充分認識并在術前考慮到這一不利因素，才能將VSD的作用最大化。
隨著脊柱內固定器材在脊柱后路手術應用的增加，內固定相關的并發癥也逐漸增多，而術后感染就是最常見的并發癥之一，一旦感染，將給患者帶來嚴重后果。近年來，負壓封閉引流術（VSD）逐漸被用來治療脊柱術后感染，并且取得了良好的效果，但少有其并發癥的報道。Wimmer等[1]將術后20周以內發生的感染稱為早期感染，我院2009年3月－2012年采用VSD治療脊柱后路內固定術后早期深部感染患者9例，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者9例，其中男5例，女4例；年齡21～64歲，平均44.6歲；外傷7例，滑脫2例；術后2周內確診感染6例，2～3周確診感染3例，感染確診平均時間11 d。
1.2 臨床表現
7例患者有進行性加重的腰背疼痛、腰背肌痙攣伴切口紅腫、滲出；1例有竇道形成；8例伴體溫升高（＞38.0℃），其中3例體溫＞39.0℃。實驗室檢查提示血沉21～117 mm/h，平均65 mm/h；C反應蛋白9～220 mg/L，平均88 mg/L；白細胞計數（8.2～21.0）×109/L。切口滲出均作細菌培養，6例為陽性，分別是金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌1例。
1.3 影像學表現
所有患者均行X線片及CT檢查，未發現明顯異常。
1.4 治療
所有患者均接受沿原手術切口的手術清創，保留內固定并采用VSD及聯合抗生素治療的方法。術中徹底清除膿液及壞死組織，清除所植入骨并刮除椎間隙內炎性組織等并再次送細菌培養，反復采用過氧化氫、聚維酮碘溶液及生理鹽水沖洗干凈，然后接負壓封閉吸引；術中可先取出橫連以避免影響操作，徹底清創后重新安置橫連。術后繼續靜脈使用敏感抗菌藥物，未得到細菌培養及藥物敏感性試驗結果前可選用廣譜抗菌藥物，如頭孢曲松鈉。
2 結果
患者治療情況見表 1。9例患者接受1～3次VSD治療，平均2.1次，每次3～7 d。患者腰背部疼痛癥狀于術后1～2 d得到明顯緩解，平均1.3 d；感染癥狀于術后4～15 d消失，平均10.2 d；關閉切口術后時間為6～20 d，平均14.7 d；切口拆線時間為術后26～40 d，平均33 d。 6例經1～3次（平均2.2次）VSD治療后創面肉芽生長良好，縫合傷口；1例經過1次VSD治療5 d后因出血較多而直接改為普通換藥，換藥2周后縫合傷口；1例于安置VSD 7 d后因出血形成血凝塊致引流不暢而行第2次VSD治療，但3 d后再次出現引流不暢而改為普通換藥，并于3周后關閉傷口；1例經3次VSD治療后雖肉芽生長良好，但皮緣收縮至無法縫合，再次普通換藥3 d后接受植皮手術。
表1
患者治療情況
所有患者接受6～38個月的隨訪，平均18個月，傷口均愈合，未出現腰痛、切口疼痛、紅腫、滲出及竇道形成等，再次行影像學檢查未見骨質破壞，復查患者血沉、C反應蛋白及白細胞總數及分類恢復正常。
3 討論
脊柱內固定術后深部感染是一個嚴重的問題，不僅給患者造成嚴重的損害，也給醫生治療帶來困難。脊柱術后傷口感染發生率為1%～12%，隨著脊柱內固定器材使用的增加，術后感染的患者也隨著增多，內固定器材的使用可增加3%～6%的感染率[2]。治療脊柱后路內固定術后深部感染首先要做到早期診斷，但患者在感染早期往往沒有明顯的全身癥狀，或者僅表現為腰背部疼痛等，難以和正常的急性炎性反應作出鑒別。Kim等[3]認為血沉和C反應蛋白可作為脊柱術后早期感染的重要指標，其中C反應蛋白尤為敏感[4, 5]。術后7 d C反應蛋白仍＞80 mg/L則考慮有感染存在。本研究中9例患者C反應蛋白為9～220 mg/L，平均88 mg/L。
脊柱內固定術后深部感染的治療方式多種多樣，但對于保守治療無效的患者，采用手術清創聯合抗菌藥物仍然是治療脊柱內固定術后深部感染的金標準[6]。一旦確定感染并保守治療無效后應當及早行清創，術中要徹底清除膿液及壞死組織，清除所植入骨并刮除椎間隙內炎性組織。本組9例患者均為早期感染，尚未有明顯骨質破壞，術中不必取出內固定以避免影響脊柱穩定性[7]。因橫連下易出現感染并影響清創效果[8]，術中可先取出橫連，徹底清創后重新安置橫連。除術前外，術后繼續靜脈使用敏感抗菌藥物2～6周，然后更改口服抗菌藥物4～12周[9]，未得到細菌培養及藥物敏感性試驗結果前可以選用廣譜抗菌藥物。因脊柱深部感染可能引起硬膜內感染，可以選擇頭孢曲松鈉，在獲得藥物敏感性試驗結果后選用敏感抗菌藥物。術后患者感染癥狀體征消失后，連續2～3次行引流液細菌培養結果陰性后可去除VSD敷料，關閉傷口。值得注意的是，除術中清創外，關閉切口時每縫合一層也應當用過氧化氫、聚維酮碘溶液及生理鹽水反復沖洗，以減少再次感染的風險[10]。
負壓吸引裝置可增加局部機械壓力，吸走間質液而減少水腫以達到增加血流的目的，并可促進血管再生、細胞增殖及肉芽組織生長[11]。本組9例患者均接受1～3次VSD治療，術中無1例患者取出內固定，所有患者腰背部疼痛癥狀于術后1～2 d（平均1.3 d）得到明顯緩解；感染癥狀于術后4～15 d （平均10.2 d）消失；術后6～20 d （平均14.7d）關閉切口；術后26～40 d（平均33 d）拆除縫線。所有患者接受6～38個月的隨訪，傷口均愈合，未出現腰痛、切口疼痛、紅腫、滲出及竇道形成等，再次行影像學檢查未見骨質破壞，復查患者血沉、C反應蛋白及白細胞總數及分類恢復正常。
采用VSD治療傷口感染取得了一系列成就，有關VSD并發癥的報道也逐漸增多。Defranzo等[12]認為VSD可因負壓和海綿本身引起患者術后疼痛，又由于肉芽組織可能長入海綿，在更換海綿及引流管等候引起少量出血。Fox等[13]和Gwan-Nulla等[14]認為，殘存的海綿物質可引起持續的感染，并有可能引起中毒休克綜合征。Friedman等[15]發現VSD可引起潛在的蛋白及體液丟失，引起低蛋白血癥及全身水腫。Jones等[10]和Labler等[16]報道了與VSD相關的傷口出血和皮緣收縮。本組1例患者因出血較多而直接改為普通換藥，1例因反復出血形成血凝塊致引流不暢而改為普通換藥，1例因皮緣收縮至無法縫合，更改普通換藥后接受植皮手術，與Jones等[10]和Labler等[11]的報道相似。為減少上述并發癥的發生，應做到：① 安置VSD裝置前應當徹底清創；② VSD不應用于有腦脊液漏者；③ VSD不能用于有出血傾向者；④ 去除VSD裝置時應當徹底，不可殘留海綿等異物。
綜上所述，VSD治療脊柱后路內固定術后早期深部感染具有良好的療效，能早期緩解患者感染癥狀，促進傷口早期愈合，減少患者手術次數。但VSD所引起的出血等并發癥將給治療感染帶來不利影響。只有充分認識并在術前考慮到這一不利因素，才能將VSD的作用最大化。
