引用本文： 劉洋, 何春水, 張麗峰, 曾偉, 劉源. 肘部高位動靜脈內瘺成形術在血液透析中的應用. 華西醫學, 2014, 29(4): 682-684. doi: 10.7507/1002-0179.20140206 復制
我科自2006 年開展動靜脈內瘺成形術以來，已為幾百例維持性血液透析患者進行了前臂（橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈）動靜脈內瘺吻合術，絕大部分均取得了滿意的效果，但少部分患者因多次前臂動靜脈內瘺失敗而不得不改行經肘部高位建立自體動靜脈內瘺血管通路進行維持性血液透析。2010年1月－2012年6月，我們對89例血液透析患者進行肘部高位動靜脈內瘺成形術，除少數患者發生相關并發癥外，大多數患者均獲得滿意療效。現將手術操作中的經驗教訓總結如下，以供大家參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者89例，其中男39例，女50例；年齡24～77歲，平均57.5歲；均為終末期腎臟病患者，需長期血液透析。原發病：慢性腎小球炎36例，糖尿病腎病32例（合并冠心病10例），梗阻性腎病10例，高血壓腎病7例，不明原因4例。血透時間3～60個月，平均22.2個月。做前臂內瘺2～4次，平均2.6次，2例內瘺失敗行永久性頸內靜脈導管使用時間為8～24個月。
1.2 術前準備
全部患者術前均給予充分透析，糾正貧血，控制血壓，糾正水電解質，酸堿紊亂，均達到干體質量，心臟彩色多普勒超聲射血分數（EF）值＞50%，A峰E峰流速比值（E/A）值＞1.2。選擇充盈良好，有彈性，未經靜脈穿刺過的肘正中靜脈，相連的頭靜脈或貴要靜脈近心端長度＞10 cm，對充盈不佳者均使用彩色多普勒超聲證實靜脈回流通暢。根據血管情況其中34例選擇肱動脈與頭靜脈，32例選擇橈動脈起始部與深靜脈穿支，18例選擇肱動脈與正中靜脈，5例選擇肱動脈與貴要靜脈行端側吻合術。
1.3 手術方法
全部手術均在手術室進行，局部消毒、鋪巾、1%利多卡因浸潤麻醉。在肘窩橫紋上2 cm（肱動脈）或者下2 cm（橈動脈），自肱二頭肌腱內側摸到動脈搏動處向橈側作一長約2 cm橫切口，切開皮膚，逐層分離皮下組織、筋膜、找到淺靜脈（頭靜脈，肘正中靜脈或貴要靜脈）及深靜脈穿支，仔細分離肱動脈或橈動脈，結扎周圍的血管細小分支，結扎切斷淺靜脈遠端。近心端用生理鹽水反復沖洗，然后用血管夾夾緊，在肱動脈上作一長約0.5 cm縱切口，均采用靜脈端與動脈側吻合，吻合口徑約為5 mm，用7-0血管縫線一定點連續縫合。開放血流后觀察通暢情況，將導致內瘺血流下行到前臂的靜脈交通支結扎。待吻合口無滲血并可觸及血管震顫后再逐層縫合皮下組織皮膚。
1.4 判斷內瘺術成功的依據
術后8～12周內瘺成熟，且能成功用于血液透析，血流量保持在250 mL/min以上為內瘺術成功。
2 結果
觀察對象均在術后2周左右拆線，平均12 d。早期并發癥：3例術后發生急性左心衰，其中2例經過治療逐漸好轉，1例救治無效死亡。5例術后發生吻合口血栓，均在術后12 h內行取栓術，4例再通良好，1例失敗改行人造血管內瘺成形術。23例患者早期前臂水腫明顯，囑抬高手臂，活動手指后均緩解。遠期并發癥：2例患者出現腫脹手綜合征，血管造影顯示為鎖骨下靜脈狹窄，經球囊擴張后好轉；無竊血綜合征發生，行二期內瘺血管表淺化手術18例。
本組患者動靜脈內瘺首次使用時間在術后4～6周，平均4.5周；穿刺成功率100%；血流量250～300 mL/min；至今已使用2～51個月，平均18.2個月。血液透析后穿刺部位用彈性繃帶壓迫30 min即可，比普通內瘺壓迫時間（20 min）稍長。
3 討論
終末期腎功能衰竭患者依賴長期血液透析維持生命，目前維持性血液透析血管通路主要是：① 動靜脈內瘺，包括：自體動靜脈內瘺、同種異體移植動靜脈內瘺或人造血管移植物內瘺等[1]；② 中心靜脈長期導管（或帶袖套中心靜脈導管）[2]、完全置于皮下的導管裝置等[3]。主流觀點認為，內瘺首選，人造血管次之，中心靜脈導管最后考慮。因此血管內瘺是血液透析患者的生命線。1966年Brescia等[4]采用腕部橈動脈和頭靜脈吻合建立動靜脈內瘺，目前這仍是建立內瘺的首選部位。
然而，很多腎功能衰竭患者因為一些自身或外在因素使得橈動脈和頭靜脈無法實施動靜脈造瘺術，其原因有以下幾種：① 自身血管發育不良導致前臂頭靜脈和（或）橈動脈主干較細；② 長期作為補液通路反復穿刺及藥物損傷導致頭靜脈主干硬化、纖維化甚至閉塞；③ 因先天性疾病（如血栓閉塞性脈管炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）導致的外周靜脈無菌性炎癥進而發展成為靜脈纖維化閉鎖；④ 糖尿病性或動脈硬化導致的遠端橈動脈嚴重狹窄或閉塞[5]。同時由于個體差異、內瘺制作技術等原因，還存在大量的患者在已成功進行了腕部橈動脈-頭靜脈造瘺術后，因出現反復血栓形成或內瘺成熟不良血流量達不到要求使血液透析無法正常進行[6]。當該部位不適合再度建立內瘺時，則逐步上移行高位前臂內瘺術。如果前臂已不能行內瘺手術，就需考慮肘部高位內瘺或人造血管內瘺，及永久性頸內靜脈導管。我們一般主張首先考慮肘部高位內瘺，因為依靠人工血管建立血管通路其價格昂貴，材料來源困難，易出現血栓、感染、動脈瘤等并發癥不能滿足大部分血液透析患者的需要[7]。永久性頸內靜脈導管也易反復感染而被迫退出使用[8]。臨床上，我們選用的肘部高位動靜脈內瘺術式一般有4種：肱動脈與頭靜脈，橈動脈起始部與深靜脈穿支，肱動脈與正中靜脈，肱動脈與貴要靜脈。其中前兩種術式常用，各存在不同的優缺點。
肱動脈與頭靜脈，此術為臨床比較經典常用的術式，優點為：① 頭靜脈表淺、穿刺方便，常為前臂內瘺術的首選靜脈，較多患者的頭靜脈由于作為前臂內瘺的輸出端，往往充盈比較良好，常為二次或者三次手術的首選靜脈。② 肱動脈與頭靜脈相隔比較臨近，手術難度較小，術后動脈端與靜脈端的牽拉剪切力也較小。③ 肱動脈血壓較前臂動脈血壓高，流速快，吻合口狹窄、急性血栓形成以及術后血液透析流量不足的可能性相對也較少[9]。然而，頭靜脈擴張也有如下的弊端：① 增加心臟負荷，肱動脈較大的血流量不僅增加了竊血的發生，更嚴重的是大量的回心血流明顯增加心臟的前負荷，發生心功能衰竭的概率大大增加。本組患者有3例在術后出現了急性左心衰，其中2例為肱動脈與頭靜脈吻合。但也有研究表明，上肢不同部位動靜脈內瘺的血流量對心功能的影響無肯定的相關性，只要患者無臨床心衰表現，通過充分透析，適當注意吻合口大小，就不必過分擔心動靜脈內瘺對心臟功能的影響[10]。② 對靜脈回流影響大，易出現術后早期前臂水腫。本組23例術后發生肢體腫脹，有13例為此術后發生，這可能與肱動脈血壓高，內瘺形成后靜脈充分擴張，靜脈回流減少滲出增加有關。通過局部應用25%硫酸鎂冷濕敷，抬高內瘺側肢體，肢體腫脹逐漸緩解[11]。③ 竊血綜合征的發生。有研究表明，由于肱動脈血壓較高，理論上出現前臂竊血綜合征的幾率也較大。但我們在該組患者中選用的吻合口徑為5 mm，術后無患者出現竊血綜合征，所以當選用肱動脈與頭靜脈吻合時，吻合口徑的控制尤為重要[12]。④ 吻合口位于肘關節處，因肘關節屈曲運動導致吻合口血栓的幾率較為增大。⑤ 吻合口位置較高也使得可穿刺部位大大縮短。
橈動脈起始部與深靜脈穿支，此術式為肘部高位動靜脈內瘺的一種改良術式。局部麻醉下進行，切口沿術前B型超聲定位深靜脈穿支標記位置，取肘前縱切口，切開皮膚、皮下組織，小心游離皮膚，解剖分離肘正中靜脈穿支至適當長度，適度擴張后備用；在旋前圓肌與肱橈肌之間暴露橈動脈起始段，根據靜脈位置，于橈動脈前內側開窗，直徑為5～7 mm，在直視下行橈動脈-肘正中靜脈交通支端側吻合[13]。該術式具有以下優點：① 橈動脈起始部內瘺很少干撓尺動脈的血流量，不易發生竊血綜合征，曾用遠端橈動脈作為內瘺的患者尤為適合，本組無竊血綜合征發生。② 可最大程度地利用血管建立內瘺，本組采用深靜脈穿支作為輸出端，同時擴張頭靜脈和貴要靜脈，這是由于部分患者頭靜脈直徑較小或曾有靜脈損害，但貴要靜脈往往保存完好，這有利于提高手術成功率[14]。本組有5例患者進行二期內瘺血管表淺化手術，均為頭靜脈擴張不好但貴要靜脈擴張良好而施行的貴要靜脈表淺化。③ 吻合口部位位于上肢遠端，可穿刺部位范圍大，延長了內瘺的使用時間，可保證長期使用。一旦發生閉塞或手術失敗，可在其近心端再次手術造瘺。④ 肘正中靜脈交通支解剖位置比較固定易于定位，能通過B型超聲或靜脈造影評估[15]。⑤ 肘正中靜脈交通支直徑與正中靜脈直徑差異不大且與橈動脈近端距離較近，利于吻合操作。但此術式也存在缺點：① 終末期腎功能衰竭者大都存在一定程度的血管病變[16]，橈動脈條件不一定很好，較為纖細或硬化嚴重，吻合口狹窄、急性血栓形成及術后血液透析流量不足的可能性相對也較大[17]。本組發生的5例吻合口血栓，有4例均為此種術式。② 部分患者未能尋獲深靜脈穿支，或穿支管徑較為纖細，不能滿足輸出端的需要。本組中就有4例患者因以上情況改為其他術式。因此該術式在術前行B型超聲檢查評估血管條件及血液動力學情況尤為重要，關系到手術的成敗。對于該術式，有如下排除標準：① 動脈內徑＜1.5 mm；② 動脈狹窄達到50%；③ 動脈流速＜20 cm/s；④ 靜脈直徑＜1.5 mm，擴張后直徑＜2.5 mm；⑤ 近端頭靜脈、貴要靜脈均閉塞；⑥ 上肢明顯腫脹或上肢深靜脈血栓形成或閉塞；⑦ 胸壁淺靜脈擴張。通過影像學評估我們不僅能判斷血管條件是否適合行動靜脈內瘺，而且能有助于選擇手術切口和入路，確定吻合部位。
肱動脈與正中靜脈，肱動脈與貴要靜脈，一般均為前兩種術式無法進行的情況下的替代術式，由于貴要靜脈位置較深，往往需要行二期內瘺血管表淺化手術才能滿足平時的必要透析[18]。
綜上所述，肘部高位動靜脈內瘺成形術具有可選術式廣泛，成功率高等優點，可作為血管條件欠佳的透析患者一種較好的選擇。在我們所選擇的4種吻合方式中，推薦以肱動脈與頭靜脈吻合，橈動脈起始部與深靜脈穿支吻合兩種方式為首選。
我科自2006 年開展動靜脈內瘺成形術以來，已為幾百例維持性血液透析患者進行了前臂（橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈）動靜脈內瘺吻合術，絕大部分均取得了滿意的效果，但少部分患者因多次前臂動靜脈內瘺失敗而不得不改行經肘部高位建立自體動靜脈內瘺血管通路進行維持性血液透析。2010年1月－2012年6月，我們對89例血液透析患者進行肘部高位動靜脈內瘺成形術，除少數患者發生相關并發癥外，大多數患者均獲得滿意療效。現將手術操作中的經驗教訓總結如下，以供大家參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者89例，其中男39例，女50例；年齡24～77歲，平均57.5歲；均為終末期腎臟病患者，需長期血液透析。原發病：慢性腎小球炎36例，糖尿病腎病32例（合并冠心病10例），梗阻性腎病10例，高血壓腎病7例，不明原因4例。血透時間3～60個月，平均22.2個月。做前臂內瘺2～4次，平均2.6次，2例內瘺失敗行永久性頸內靜脈導管使用時間為8～24個月。
1.2 術前準備
全部患者術前均給予充分透析，糾正貧血，控制血壓，糾正水電解質，酸堿紊亂，均達到干體質量，心臟彩色多普勒超聲射血分數（EF）值＞50%，A峰E峰流速比值（E/A）值＞1.2。選擇充盈良好，有彈性，未經靜脈穿刺過的肘正中靜脈，相連的頭靜脈或貴要靜脈近心端長度＞10 cm，對充盈不佳者均使用彩色多普勒超聲證實靜脈回流通暢。根據血管情況其中34例選擇肱動脈與頭靜脈，32例選擇橈動脈起始部與深靜脈穿支，18例選擇肱動脈與正中靜脈，5例選擇肱動脈與貴要靜脈行端側吻合術。
1.3 手術方法
全部手術均在手術室進行，局部消毒、鋪巾、1%利多卡因浸潤麻醉。在肘窩橫紋上2 cm（肱動脈）或者下2 cm（橈動脈），自肱二頭肌腱內側摸到動脈搏動處向橈側作一長約2 cm橫切口，切開皮膚，逐層分離皮下組織、筋膜、找到淺靜脈（頭靜脈，肘正中靜脈或貴要靜脈）及深靜脈穿支，仔細分離肱動脈或橈動脈，結扎周圍的血管細小分支，結扎切斷淺靜脈遠端。近心端用生理鹽水反復沖洗，然后用血管夾夾緊，在肱動脈上作一長約0.5 cm縱切口，均采用靜脈端與動脈側吻合，吻合口徑約為5 mm，用7-0血管縫線一定點連續縫合。開放血流后觀察通暢情況，將導致內瘺血流下行到前臂的靜脈交通支結扎。待吻合口無滲血并可觸及血管震顫后再逐層縫合皮下組織皮膚。
1.4 判斷內瘺術成功的依據
術后8～12周內瘺成熟，且能成功用于血液透析，血流量保持在250 mL/min以上為內瘺術成功。
2 結果
觀察對象均在術后2周左右拆線，平均12 d。早期并發癥：3例術后發生急性左心衰，其中2例經過治療逐漸好轉，1例救治無效死亡。5例術后發生吻合口血栓，均在術后12 h內行取栓術，4例再通良好，1例失敗改行人造血管內瘺成形術。23例患者早期前臂水腫明顯，囑抬高手臂，活動手指后均緩解。遠期并發癥：2例患者出現腫脹手綜合征，血管造影顯示為鎖骨下靜脈狹窄，經球囊擴張后好轉；無竊血綜合征發生，行二期內瘺血管表淺化手術18例。
本組患者動靜脈內瘺首次使用時間在術后4～6周，平均4.5周；穿刺成功率100%；血流量250～300 mL/min；至今已使用2～51個月，平均18.2個月。血液透析后穿刺部位用彈性繃帶壓迫30 min即可，比普通內瘺壓迫時間（20 min）稍長。
3 討論
終末期腎功能衰竭患者依賴長期血液透析維持生命，目前維持性血液透析血管通路主要是：① 動靜脈內瘺，包括：自體動靜脈內瘺、同種異體移植動靜脈內瘺或人造血管移植物內瘺等[1]；② 中心靜脈長期導管（或帶袖套中心靜脈導管）[2]、完全置于皮下的導管裝置等[3]。主流觀點認為，內瘺首選，人造血管次之，中心靜脈導管最后考慮。因此血管內瘺是血液透析患者的生命線。1966年Brescia等[4]采用腕部橈動脈和頭靜脈吻合建立動靜脈內瘺，目前這仍是建立內瘺的首選部位。
然而，很多腎功能衰竭患者因為一些自身或外在因素使得橈動脈和頭靜脈無法實施動靜脈造瘺術，其原因有以下幾種：① 自身血管發育不良導致前臂頭靜脈和（或）橈動脈主干較細；② 長期作為補液通路反復穿刺及藥物損傷導致頭靜脈主干硬化、纖維化甚至閉塞；③ 因先天性疾病（如血栓閉塞性脈管炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）導致的外周靜脈無菌性炎癥進而發展成為靜脈纖維化閉鎖；④ 糖尿病性或動脈硬化導致的遠端橈動脈嚴重狹窄或閉塞[5]。同時由于個體差異、內瘺制作技術等原因，還存在大量的患者在已成功進行了腕部橈動脈-頭靜脈造瘺術后，因出現反復血栓形成或內瘺成熟不良血流量達不到要求使血液透析無法正常進行[6]。當該部位不適合再度建立內瘺時，則逐步上移行高位前臂內瘺術。如果前臂已不能行內瘺手術，就需考慮肘部高位內瘺或人造血管內瘺，及永久性頸內靜脈導管。我們一般主張首先考慮肘部高位內瘺，因為依靠人工血管建立血管通路其價格昂貴，材料來源困難，易出現血栓、感染、動脈瘤等并發癥不能滿足大部分血液透析患者的需要[7]。永久性頸內靜脈導管也易反復感染而被迫退出使用[8]。臨床上，我們選用的肘部高位動靜脈內瘺術式一般有4種：肱動脈與頭靜脈，橈動脈起始部與深靜脈穿支，肱動脈與正中靜脈，肱動脈與貴要靜脈。其中前兩種術式常用，各存在不同的優缺點。
肱動脈與頭靜脈，此術為臨床比較經典常用的術式，優點為：① 頭靜脈表淺、穿刺方便，常為前臂內瘺術的首選靜脈，較多患者的頭靜脈由于作為前臂內瘺的輸出端，往往充盈比較良好，常為二次或者三次手術的首選靜脈。② 肱動脈與頭靜脈相隔比較臨近，手術難度較小，術后動脈端與靜脈端的牽拉剪切力也較小。③ 肱動脈血壓較前臂動脈血壓高，流速快，吻合口狹窄、急性血栓形成以及術后血液透析流量不足的可能性相對也較少[9]。然而，頭靜脈擴張也有如下的弊端：① 增加心臟負荷，肱動脈較大的血流量不僅增加了竊血的發生，更嚴重的是大量的回心血流明顯增加心臟的前負荷，發生心功能衰竭的概率大大增加。本組患者有3例在術后出現了急性左心衰，其中2例為肱動脈與頭靜脈吻合。但也有研究表明，上肢不同部位動靜脈內瘺的血流量對心功能的影響無肯定的相關性，只要患者無臨床心衰表現，通過充分透析，適當注意吻合口大小，就不必過分擔心動靜脈內瘺對心臟功能的影響[10]。② 對靜脈回流影響大，易出現術后早期前臂水腫。本組23例術后發生肢體腫脹，有13例為此術后發生，這可能與肱動脈血壓高，內瘺形成后靜脈充分擴張，靜脈回流減少滲出增加有關。通過局部應用25%硫酸鎂冷濕敷，抬高內瘺側肢體，肢體腫脹逐漸緩解[11]。③ 竊血綜合征的發生。有研究表明，由于肱動脈血壓較高，理論上出現前臂竊血綜合征的幾率也較大。但我們在該組患者中選用的吻合口徑為5 mm，術后無患者出現竊血綜合征，所以當選用肱動脈與頭靜脈吻合時，吻合口徑的控制尤為重要[12]。④ 吻合口位于肘關節處，因肘關節屈曲運動導致吻合口血栓的幾率較為增大。⑤ 吻合口位置較高也使得可穿刺部位大大縮短。
橈動脈起始部與深靜脈穿支，此術式為肘部高位動靜脈內瘺的一種改良術式。局部麻醉下進行，切口沿術前B型超聲定位深靜脈穿支標記位置，取肘前縱切口，切開皮膚、皮下組織，小心游離皮膚，解剖分離肘正中靜脈穿支至適當長度，適度擴張后備用；在旋前圓肌與肱橈肌之間暴露橈動脈起始段，根據靜脈位置，于橈動脈前內側開窗，直徑為5～7 mm，在直視下行橈動脈-肘正中靜脈交通支端側吻合[13]。該術式具有以下優點：① 橈動脈起始部內瘺很少干撓尺動脈的血流量，不易發生竊血綜合征，曾用遠端橈動脈作為內瘺的患者尤為適合，本組無竊血綜合征發生。② 可最大程度地利用血管建立內瘺，本組采用深靜脈穿支作為輸出端，同時擴張頭靜脈和貴要靜脈，這是由于部分患者頭靜脈直徑較小或曾有靜脈損害，但貴要靜脈往往保存完好，這有利于提高手術成功率[14]。本組有5例患者進行二期內瘺血管表淺化手術，均為頭靜脈擴張不好但貴要靜脈擴張良好而施行的貴要靜脈表淺化。③ 吻合口部位位于上肢遠端，可穿刺部位范圍大，延長了內瘺的使用時間，可保證長期使用。一旦發生閉塞或手術失敗，可在其近心端再次手術造瘺。④ 肘正中靜脈交通支解剖位置比較固定易于定位，能通過B型超聲或靜脈造影評估[15]。⑤ 肘正中靜脈交通支直徑與正中靜脈直徑差異不大且與橈動脈近端距離較近，利于吻合操作。但此術式也存在缺點：① 終末期腎功能衰竭者大都存在一定程度的血管病變[16]，橈動脈條件不一定很好，較為纖細或硬化嚴重，吻合口狹窄、急性血栓形成及術后血液透析流量不足的可能性相對也較大[17]。本組發生的5例吻合口血栓，有4例均為此種術式。② 部分患者未能尋獲深靜脈穿支，或穿支管徑較為纖細，不能滿足輸出端的需要。本組中就有4例患者因以上情況改為其他術式。因此該術式在術前行B型超聲檢查評估血管條件及血液動力學情況尤為重要，關系到手術的成敗。對于該術式，有如下排除標準：① 動脈內徑＜1.5 mm；② 動脈狹窄達到50%；③ 動脈流速＜20 cm/s；④ 靜脈直徑＜1.5 mm，擴張后直徑＜2.5 mm；⑤ 近端頭靜脈、貴要靜脈均閉塞；⑥ 上肢明顯腫脹或上肢深靜脈血栓形成或閉塞；⑦ 胸壁淺靜脈擴張。通過影像學評估我們不僅能判斷血管條件是否適合行動靜脈內瘺，而且能有助于選擇手術切口和入路，確定吻合部位。
肱動脈與正中靜脈，肱動脈與貴要靜脈，一般均為前兩種術式無法進行的情況下的替代術式，由于貴要靜脈位置較深，往往需要行二期內瘺血管表淺化手術才能滿足平時的必要透析[18]。
綜上所述，肘部高位動靜脈內瘺成形術具有可選術式廣泛，成功率高等優點，可作為血管條件欠佳的透析患者一種較好的選擇。在我們所選擇的4種吻合方式中，推薦以肱動脈與頭靜脈吻合，橈動脈起始部與深靜脈穿支吻合兩種方式為首選。