引用本文： 謝飛, 陳志遠, 曾家良, 葉永強. 基層醫院后交通動脈瘤的顯微手術治療. 華西醫學, 2014, 29(4): 679-681. doi: 10.7507/1002-0179.20140205 復制
后交通動脈瘤是顱內動脈瘤的常見類型[1, 2]，目前基層醫院對該病認識缺乏統一性。2008年1月－2012年12月，我院共完成后交通動脈瘤的顯微手術48例，取得較好療效，為基層醫院順利開展后交通動脈瘤的顯微手術治療積累了較多經驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共48例，男22例，女26例；年齡35～79歲，平均47.6歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級19例，Ⅳ級10例，Ⅴ級2例；以蛛網膜下腔出血起病42例，以動眼麻痹起病6例，其中1次出血40例，2次出血7例，3次及以上出血1例。術前三維CT血管造影（3D-CTA）明確診斷31例，全腦血管造影（DSA）明確診斷17例；醫保患者11例，新型農村合作醫療（新農合）患者31例，自費患者6例；術前等待時間1～5 d，平均2.7 d；住院費用2.2 萬～6.1萬元，平均3.1萬元。
1.2 影像學檢查
急診CT均顯示有蛛網膜下腔出血，動脈瘤位于左側者18例，右側30例。合并其他部位未破裂動脈瘤者9例，術前合并腦積水者3例。動脈瘤直徑＜10 mm 16個，10～25 mm 30個，＞25 mm 2個。
1.3 治療方法
1.3.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行顯微鏡下手術，采用翼點入路，銑刀移去骨瓣，磨除蝶骨嵴，使蝶骨嵴至顱底形成光滑平整的斜面[3]。弧形切開硬腦膜后，輕抬額葉，依次開放嗅池、視交叉池、頸動脈池及側裂池，逐漸釋放腦脊液，使腦組織下塌。顯微鏡下銳性解剖，顯露頸內動脈近心端，暴露動脈瘤，暴露分離瘤頸后夾閉，動脈瘤夾閉后盡量清除腦池內積血，術中常規切開瘤體后確認夾閉完全，無誤夾。
1.3.2 術后處理
術后送入監護室密切觀察生命體征，使用3H療法（即適當升高血壓、適當補液和改善血循環治療），加用尼莫地平、前列地爾防止血管痙攣等處理[4]，術后第2天復查頭顱CT，根據CT行間斷腰椎穿刺或腰椎穿刺持續引流。
1.4 統計學方法
對本研究數據采用統計軟件SPSS 19.0進行分析。計量資料采用均數±標準差，行獨立樣本的t檢驗；計數資料采用率表示，行χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
本組48例患者瘤頸均順利夾閉，出院時按格拉斯哥預后評分（GOS），治療結果好（GOS 4～5分）38例（79.2%）、差（GOS 2～3分）7例（14.6%），死亡（GOS 1分） 3例（6.3%）。本組Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級患者無死亡；Hunt-Hess分級Ⅳ級死亡2例，重殘1例；Ⅴ級死亡1例，植物狀態生存1例，術后并發腦積水2例，后期行腦室腹腔分流術后病情穩定。
2008年1月－2011年9月手術24例，2011年9月－2012年12月24例，兩組手術情況比較見表 1。
表1
兩組手術情況比較
3 討論
后交通動脈瘤通常是指發生于頸內動脈發出后交通動脈處的動脈瘤，真正的后交通動脈瘤極其少見[5]，多因蛛網膜下腔出血而被診斷，有較高的致殘率和致死率，嚴重危害廣大人民群眾健康[6]。目前基層醫院對該病的認識仍缺乏統一性，存在過分高估其風險性或認識不足的問題，多數是將患者轉移至上級醫院，甚至部分醫院仍在對蛛網膜下腔出血采取保守治療，收住神經內科，絕對臥床4～6周，給予止血藥、脫水劑、鈣離子拮抗劑，應用神經功能恢復藥，給予降顱壓及降血壓藥，維持水電解質及酸堿平衡以及加強營養支持等對癥治療，1～2周后復查CT，如腦池內高密度影消失，血液吸收，就算“治愈”出院[7]，不僅增加了患者的費用，而且延誤了病情的診斷治療，甚至危及患者生命。基層醫院在開展此類手術時會遇到諸多難題，例如術者經驗不足，配套設施不到位，患者經濟困難以及相關科室協調不一致等。我院通過大膽嘗試，逐漸積累了顯微手術治療該疾病的臨床經驗。
本組資料顯示，后交通動脈瘤可發生在任何年齡，35～79歲均可發病，平均年齡47.6歲，發病年齡趨于年輕化，與文獻報道一致[8]；本組男女之比為1︰1.18，女性多于男性；付費方面：醫保患者11例，新農合患者31例，自費患者6例，患者大部分來自農村，新農合患者占到了65%，與農村新型合作醫療制度的實施有關[9]；患者術前等待時間為1～5 d，平均2.7 d；醫療總費用為2.8萬～6.1萬，平均3.1萬。因動脈瘤發生破裂后有再次破裂的可能，再次破裂出血的病死率高達40%～75%[10]。未開展此類手術前，患者多數因為病情太重或經濟困難放棄治療而發生動脈瘤再次破裂死亡。Qu等[11]報道了52例未處理的蛛網膜下腔出血患者死亡48例，占總數的92.3%。隨著農村新型合作醫療制度的深入實施，醫療費用報銷辦法不斷完善以及認知水平的不斷提升，基層醫院開展此類手術后，能大大降低患者病死率及致殘率，取得良好的成本效益。
關于術前檢查，DSA具有較高的靈敏度和特異度[12]，甚至被認為是影像學技術診斷顱內動脈瘤方法中的“金標準”[13]。但DSA檢查有一定的創傷性，操作過程相對復雜，耗費時間長，存在引起血栓形成、血管痙攣、誘發動脈瘤再次破裂出血等并發癥的風險[14]，不適用于危重患者特別是Hunt-Hess分級Ⅲ級以上的患者。因為其費用高，風險大[15]，往往與家屬溝通了DSA檢查的必要性、風險性及費用后，部分家屬仍因經濟困難或不愿意承擔風險而放棄了檢查，本組研究發現患者家屬對CTA的接受程度遠遠高于DSA（選擇DSA與CTA之比為1︰1.8）。本組患者中有31例僅行3D-CTA檢查后明確診斷并手術取得滿意療效，表明3D-CTA在診斷后交通動脈瘤中有具有很高的特異度和靈敏度。有時后交通動脈瘤被床突遮擋，普通DSA無法判別，3D-CTA在確定動脈瘤的位置和方向，瘤頸的大小等方面具有重要意義。有研究顯示3D-CTA在瘤壁鈣化、載瘤動脈的顯示、瘤周解剖標志等方面，明顯優于DSA[16]，并且其方便易行，費用低廉，適宜于急診檢查，因此對于入院后病情較危重，特別是合并腦內血腫的患者，應首選急診3D-CTA檢查。
本組研究發現后交通動脈瘤開展面臨最大的難題是技術不成熟，顯微操作不熟練，解剖知識欠缺等等。本研究結果顯示，隨著手術的開展，醫務人員不斷到上級醫院進行專業培訓，技術不斷成熟，手術時間明顯縮短，術中破裂率明顯降低，出院時GOS評分明顯提高，平均住院費用有所下降。在手術技巧方面，根據文獻報道總結為3個方面，即顯露、分離和夾閉[17]，本組均通過釋放腦脊液達到顯露目的，牽拉顯露時須注意大多數后交通動脈瘤與顳葉粘連，此時強行牽拉顳葉可能造成難以控制的動脈瘤破裂大出血，因此應避免對顳葉的牽拉。大多數患者可以通過解剖各腦底池，充分耐心釋放腦脊液實現顯露的目的，少部分患者因蛛網膜下腔廣泛粘連，釋放腦脊液困難，或血管痙攣腦腫脹，可以通過于Paine點（取蝶骨嵴水平轉角處為起點，以外側裂與底邊作邊長為2.5 cm的等邊三角形，頂指向額葉，以等邊三角形頂點為穿刺點，垂直于皮層約5 cm即可進入側腦室）穿刺腦室充分引流腦脊液[18]；若因腦室受壓，穿刺困難，有時需吸除部分軟化的腦組織達到充分減壓。分離、夾閉動脈瘤時強調銳性解剖，待腦壓下降滿意后，暴露頸內動脈近心端，以建立血管控制。有時后交通動脈瘤瘤體部分被床突所遮擋，需切開部分床突硬膜，必要時磨除部分床突以顯露近端和瘤頸。發現動脈瘤后應充分辨認確定后交通動脈及其穿支、脈絡膜前動脈等，充分顯露瘤頸顯露后夾閉。
總之，基層醫院應該克服種種困難，敢于積極開展該類手術，隨著病例數的增加，經驗的不斷積累，越來越多的低收入人群會從中受益。
后交通動脈瘤是顱內動脈瘤的常見類型[1, 2]，目前基層醫院對該病認識缺乏統一性。2008年1月－2012年12月，我院共完成后交通動脈瘤的顯微手術48例，取得較好療效，為基層醫院順利開展后交通動脈瘤的顯微手術治療積累了較多經驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共48例，男22例，女26例；年齡35～79歲，平均47.6歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級19例，Ⅳ級10例，Ⅴ級2例；以蛛網膜下腔出血起病42例，以動眼麻痹起病6例，其中1次出血40例，2次出血7例，3次及以上出血1例。術前三維CT血管造影（3D-CTA）明確診斷31例，全腦血管造影（DSA）明確診斷17例；醫保患者11例，新型農村合作醫療（新農合）患者31例，自費患者6例；術前等待時間1～5 d，平均2.7 d；住院費用2.2 萬～6.1萬元，平均3.1萬元。
1.2 影像學檢查
急診CT均顯示有蛛網膜下腔出血，動脈瘤位于左側者18例，右側30例。合并其他部位未破裂動脈瘤者9例，術前合并腦積水者3例。動脈瘤直徑＜10 mm 16個，10～25 mm 30個，＞25 mm 2個。
1.3 治療方法
1.3.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行顯微鏡下手術，采用翼點入路，銑刀移去骨瓣，磨除蝶骨嵴，使蝶骨嵴至顱底形成光滑平整的斜面[3]。弧形切開硬腦膜后，輕抬額葉，依次開放嗅池、視交叉池、頸動脈池及側裂池，逐漸釋放腦脊液，使腦組織下塌。顯微鏡下銳性解剖，顯露頸內動脈近心端，暴露動脈瘤，暴露分離瘤頸后夾閉，動脈瘤夾閉后盡量清除腦池內積血，術中常規切開瘤體后確認夾閉完全，無誤夾。
1.3.2 術后處理
術后送入監護室密切觀察生命體征，使用3H療法（即適當升高血壓、適當補液和改善血循環治療），加用尼莫地平、前列地爾防止血管痙攣等處理[4]，術后第2天復查頭顱CT，根據CT行間斷腰椎穿刺或腰椎穿刺持續引流。
1.4 統計學方法
對本研究數據采用統計軟件SPSS 19.0進行分析。計量資料采用均數±標準差，行獨立樣本的t檢驗；計數資料采用率表示，行χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
本組48例患者瘤頸均順利夾閉，出院時按格拉斯哥預后評分（GOS），治療結果好（GOS 4～5分）38例（79.2%）、差（GOS 2～3分）7例（14.6%），死亡（GOS 1分） 3例（6.3%）。本組Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級患者無死亡；Hunt-Hess分級Ⅳ級死亡2例，重殘1例；Ⅴ級死亡1例，植物狀態生存1例，術后并發腦積水2例，后期行腦室腹腔分流術后病情穩定。
2008年1月－2011年9月手術24例，2011年9月－2012年12月24例，兩組手術情況比較見表 1。
表1
兩組手術情況比較
3 討論
后交通動脈瘤通常是指發生于頸內動脈發出后交通動脈處的動脈瘤，真正的后交通動脈瘤極其少見[5]，多因蛛網膜下腔出血而被診斷，有較高的致殘率和致死率，嚴重危害廣大人民群眾健康[6]。目前基層醫院對該病的認識仍缺乏統一性，存在過分高估其風險性或認識不足的問題，多數是將患者轉移至上級醫院，甚至部分醫院仍在對蛛網膜下腔出血采取保守治療，收住神經內科，絕對臥床4～6周，給予止血藥、脫水劑、鈣離子拮抗劑，應用神經功能恢復藥，給予降顱壓及降血壓藥，維持水電解質及酸堿平衡以及加強營養支持等對癥治療，1～2周后復查CT，如腦池內高密度影消失，血液吸收，就算“治愈”出院[7]，不僅增加了患者的費用，而且延誤了病情的診斷治療，甚至危及患者生命。基層醫院在開展此類手術時會遇到諸多難題，例如術者經驗不足，配套設施不到位，患者經濟困難以及相關科室協調不一致等。我院通過大膽嘗試，逐漸積累了顯微手術治療該疾病的臨床經驗。
本組資料顯示，后交通動脈瘤可發生在任何年齡，35～79歲均可發病，平均年齡47.6歲，發病年齡趨于年輕化，與文獻報道一致[8]；本組男女之比為1︰1.18，女性多于男性；付費方面：醫保患者11例，新農合患者31例，自費患者6例，患者大部分來自農村，新農合患者占到了65%，與農村新型合作醫療制度的實施有關[9]；患者術前等待時間為1～5 d，平均2.7 d；醫療總費用為2.8萬～6.1萬，平均3.1萬。因動脈瘤發生破裂后有再次破裂的可能，再次破裂出血的病死率高達40%～75%[10]。未開展此類手術前，患者多數因為病情太重或經濟困難放棄治療而發生動脈瘤再次破裂死亡。Qu等[11]報道了52例未處理的蛛網膜下腔出血患者死亡48例，占總數的92.3%。隨著農村新型合作醫療制度的深入實施，醫療費用報銷辦法不斷完善以及認知水平的不斷提升，基層醫院開展此類手術后，能大大降低患者病死率及致殘率，取得良好的成本效益。
關于術前檢查，DSA具有較高的靈敏度和特異度[12]，甚至被認為是影像學技術診斷顱內動脈瘤方法中的“金標準”[13]。但DSA檢查有一定的創傷性，操作過程相對復雜，耗費時間長，存在引起血栓形成、血管痙攣、誘發動脈瘤再次破裂出血等并發癥的風險[14]，不適用于危重患者特別是Hunt-Hess分級Ⅲ級以上的患者。因為其費用高，風險大[15]，往往與家屬溝通了DSA檢查的必要性、風險性及費用后，部分家屬仍因經濟困難或不愿意承擔風險而放棄了檢查，本組研究發現患者家屬對CTA的接受程度遠遠高于DSA（選擇DSA與CTA之比為1︰1.8）。本組患者中有31例僅行3D-CTA檢查后明確診斷并手術取得滿意療效，表明3D-CTA在診斷后交通動脈瘤中有具有很高的特異度和靈敏度。有時后交通動脈瘤被床突遮擋，普通DSA無法判別，3D-CTA在確定動脈瘤的位置和方向，瘤頸的大小等方面具有重要意義。有研究顯示3D-CTA在瘤壁鈣化、載瘤動脈的顯示、瘤周解剖標志等方面，明顯優于DSA[16]，并且其方便易行，費用低廉，適宜于急診檢查，因此對于入院后病情較危重，特別是合并腦內血腫的患者，應首選急診3D-CTA檢查。
本組研究發現后交通動脈瘤開展面臨最大的難題是技術不成熟，顯微操作不熟練，解剖知識欠缺等等。本研究結果顯示，隨著手術的開展，醫務人員不斷到上級醫院進行專業培訓，技術不斷成熟，手術時間明顯縮短，術中破裂率明顯降低，出院時GOS評分明顯提高，平均住院費用有所下降。在手術技巧方面，根據文獻報道總結為3個方面，即顯露、分離和夾閉[17]，本組均通過釋放腦脊液達到顯露目的，牽拉顯露時須注意大多數后交通動脈瘤與顳葉粘連，此時強行牽拉顳葉可能造成難以控制的動脈瘤破裂大出血，因此應避免對顳葉的牽拉。大多數患者可以通過解剖各腦底池，充分耐心釋放腦脊液實現顯露的目的，少部分患者因蛛網膜下腔廣泛粘連，釋放腦脊液困難，或血管痙攣腦腫脹，可以通過于Paine點（取蝶骨嵴水平轉角處為起點，以外側裂與底邊作邊長為2.5 cm的等邊三角形，頂指向額葉，以等邊三角形頂點為穿刺點，垂直于皮層約5 cm即可進入側腦室）穿刺腦室充分引流腦脊液[18]；若因腦室受壓，穿刺困難，有時需吸除部分軟化的腦組織達到充分減壓。分離、夾閉動脈瘤時強調銳性解剖，待腦壓下降滿意后，暴露頸內動脈近心端，以建立血管控制。有時后交通動脈瘤瘤體部分被床突所遮擋，需切開部分床突硬膜，必要時磨除部分床突以顯露近端和瘤頸。發現動脈瘤后應充分辨認確定后交通動脈及其穿支、脈絡膜前動脈等，充分顯露瘤頸顯露后夾閉。
總之，基層醫院應該克服種種困難，敢于積極開展該類手術，隨著病例數的增加，經驗的不斷積累，越來越多的低收入人群會從中受益。
