引用本文： 付丹. 慢性胰腺炎臨床特征分析. 華西醫學, 2014, 29(4): 672-675. doi: 10.7507/1002-0179.20140203 復制
慢性胰腺炎（CP）是由各種原因引起的以胰腺細胞破壞，進行性纖維化為主的病變。臨床主要表現為反復腹痛，胰腺內、外分泌功能降低，從而導致脂肪瀉、糖尿病。CP病程遷延，臨床表現多樣，可嚴重影響患者的日常生活。目前對CP的病因、發病機制尚不甚清楚，并有報道認為CP是胰腺癌的危險因素之一[1]。CP尚缺乏特異性的治療方法，加強對其認識，開展多種胰腺影像和功能檢查，是提高CP診斷和治療水平的重要途徑。現將成都市第六人民醫院2008年2月－2011年12月間資料完整、經臨床診斷及手術病理證實的47例CP患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年2月－2011年12月間，診斷明確的CP患者共47例，其中男35例，女12例，男女比例為2.91︰1；年齡29～71歲，平均41.3歲；病程15個月～21年，平均39.6個月。所有患者行腹部B型超聲、腹部X線平片、CT檢查，部分患者行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查。
47例患者的病因構成，膽源性24例（51.1%），主要是膽總管結石癥、膽囊結石、慢性膽囊炎；酒精性17例（36.2%），有長期大量飲酒史及酗酒史（時間＞5年，酒精攝入量＞150 g/d）14例（29.8%），少量飲酒史3例，其中飲酒時間最長者32年，平均飲酒70～230 g/d；甲狀腺功能亢進1例（2.1%）；胰腺分裂癥（經ERCP證實）1例（2.1%）；病因不明者4例（8.5%）。
臨床表現為腹痛41例（87.2%），伴放射痛34例（72.3%）；黃疸5例（10.6%）；排便次數增多及脂肪瀉12例（25.5%）；體質量下降31例（65.9%）；糖尿病13例（27.6%）。腹部體征主要是上腹部壓痛，出現腹部壓痛23例（48.9%），可捫及腹部包塊5例（10.6%），黃疸3例（6.4%）。
2012年上海會議制訂的CP診治指南[2]中根據主要臨床表現將CP分為Ⅰ型（急性發作型）、Ⅱ型（慢性腹痛型）、Ⅲ型（局部并發癥型）和Ⅳ型（外內分泌功能不全型）；并根據CP的臨床表現和合并癥進行分期。1期為僅有Ⅰ型或Ⅱ型臨床表現；2期為出現Ⅲ型臨床表現；3期為出現Ⅳ型臨表現。47例CP患者中，以Ⅱ型（21例，44.7%）和1期（24例，51.1%）居多，其次為Ⅳ型（13例，27.6%）和3期（13例，27.6%），再次為Ⅲ型（10例，21.3%）和2期（10例，21.3%），最后為Ⅰ型（3例，6.4%）。
1.2 方法
以2012年制訂的CP診治指南的診斷標準進行診斷[2]。回顧性分析47例患者的診斷、治療經過。
2 結果
2.1 實驗室檢查
空腹血糖升高16例（34.0%），經口服葡萄糖耐量試驗確診為糖尿病13例（27.6%）；血清淀粉酶升高9例（19.1%），總膽紅素升高8例（17.0%），轉氨酶升高超過正常上限2倍4例（8.5%），糞便中檢測蘇丹Ⅲ染色陽性11例（23.4%），血脂升高1例（2.1%）。
2.2 影像學檢查
所有患者均經B型超聲、腹部X線平片及腹部增強CT檢查。超聲檢查發現胰腺彌漫性腫大，表面不光滑，內部回聲不均勻，部分強回聲，部分患者顯示胰管擴張，粗細不均。腹部X線平片中胰腺區域有鈣化灶、陽性結石影9例（19.1%）。CT檢查可見胰腺形態比例失調，輪廓不規則、彌漫性或局限性胰腺增大，可見斑點狀鈣化，胰管擴張或呈擴張、狹窄交替，部分可見胰管內結石，有胰腺假性囊腫10例（21.3%）。接受ERCP檢查35例（74.5%），胰管改變18例（51.4%），表現為胰管及其分支出現扭曲、變形、擴大、輪廓不規則和狹窄。47例患者均按CP診治指南[2]明確診斷，其中由臨床癥狀結合超聲檢查基本確診16例（34.0%），CT檢查確診41例（87.2%），ERCP檢查確診31例（88.6%）。腹部X線平片（德國西門子DR直接數字化X射線機）有鈣化灶者經進一步檢查確診9例。
2.3 治療方法
47例患者分別接受外科手術治療、內鏡下介入治療、藥物治療或聯合治療。因長期慢性腹痛行手術治療13例（27.6%），其中行胰腺被膜切開引流術1例，行乳頭部胰管口切開引流術4例，行胰管空腸吻合術6例，行保留十二指腸的胰頭切除術2例。腹痛癥狀明顯緩解10例，無明顯緩解3例。
內鏡下治療24例（51.1%），其中行乳頭切開術13例，行胰管支架術6例，行假性囊腫內鏡下引流術5例。術后3個月內腹痛均緩解21例，遠期3個月后腹痛緩解15例，術后無緩解3例，追加外科手術2例。
單純藥物治療10例（21.2%），藥物選擇胰酶制劑、質子泵抑制劑，合并糖尿病者予以口服降糖藥治療。疼痛明顯者加用止痛劑，藥物治療后平均7～14 d，疼痛減輕，完全緩解4例。在13例糖尿病合并癥者中，口服降血糖藥8例，使用胰島素5例，治療過程中遵循個體化原則，嚴密監測血糖，預防低血糖的出現，血糖均得到滿意控制。所有接受外科手術和內鏡介入治療的患者都行常規聯合藥物治療。
3 討論
CP是以胰腺組織慢性炎癥和纖維化以及胰腺內外分泌功能缺陷為特點的疾病[3]。腹痛是CP，尤其是酒精性CP的突出癥狀[4]。晚期CP常可見胰腺外分泌功能不足的表現[5]。
CP的發病率逐年上升，但其發病機制仍不明確，發病病因存在明顯的地域差異[6]，在國外CP以慢性酒精中毒為主要病因，而我國CP最常見病因是膽道系統疾病，其次為酒精性，部分無明顯病因者稱為特發性[7-9]。在本研究中，以膽道系統疾病為病因24例（51.1%），其次為酒精性17例（36.2%），病因不明者4例（8.5%），與國內多數研究結果相似[10]，但酒精性CP比例增大，多與酒精攝入量大幅增加有關。2007年全國多中心CP臨床流行病學調查顯示我國CP發病年齡為5～85歲，平均49歲，高峰在60歲，男女比例為1.86︰1[11]。王洛偉等[12]的研究男女比例為2.8︰1，診斷時平均55歲。而本研究男女比例為2.91︰1，年齡29～71歲，平均41歲，與之略有不同。
CP的主要臨床表現之一是腹痛，有外分泌功能不全的表現[13]。在本研究中，出現腹痛41例（87.2%）；黃疸5例（10.6%）。胰腺內分泌功能不全，可導致糖尿病。本組13例糖尿病并發癥中，早期癥狀較輕，5例患者晚期癥狀較為嚴重。外分泌功能不全，患者出現消化不良癥狀，重者可見脂肪瀉，長期患者消瘦明顯，12例（25.5%）表現為排便次數增多及脂肪瀉，與畢青[14]的研究結果一致。
影像學檢查是診斷CP的重要手段。CP診治指南指出影像學檢查提示胰腺鈣化、胰管結石、胰管狹窄或擴張等可診斷CP[2]。腹部X線平片和B型超聲檢查，目前仍為最初的篩選診斷手段[15, 16]。本研究中僅9例CP患者腹部X線平片發現胰腺區鈣化或陽性結石影，且均經過進一步影像學檢查確診。超聲檢查由于受腸內氣體和體內脂肪干擾，在CP的應用受限[17]，本研究中僅16例（34.0%）患者超聲檢查提示異常，因此均作為初篩檢查使用。CT不受腸內氣體和體內脂肪的干擾，其對CP診斷的靈敏度和特異度分別為80%～90%和85%[18]，但對早期胰腺病理改變輕微的CP的診斷作用受限[15]。本研究中CT檢查確診41例（87.2%）與國內同種研究的確診比例一致[19]。ERCP最大的優勢是可發現早期和輕型病變的胰腺小胰管或分支出現的擴張和不規則，也可發現中期主胰管的類似改變。ERCP診斷CP的靈敏度和特異度分別70%～90%和80%～100%[20]。本研究中有35例行ERCP檢查確診31例（88.6%），無并發癥發生。
根據2012年制訂的CP診治指南的標準將納入研究的47例患者進行分型及分期，發現Ⅱ型和1期患者居多，分別為21例（44.7%）和24例（51.1%），腹痛為主要表現的患者居多，其次為Ⅳ型和3期，即以外分泌和內分泌功能不足的表現為主。CP的治療主要是針對癥狀進行治療，常采用的治療包括非手術治療、侵入性的微創治療和手術治療。臨床上對CP的治療缺乏特異性藥物，多用胰酶制劑與抑酸劑合用。內鏡下介入治療是近年來CP治療中發展較快的方法之一。可替代部分手術治療，內鏡治療可以緩解癥狀，減少手術并發癥[21, 22]，本研究中24例（51.1%）患者接受內鏡下治療，21例（44.7%）患者腹痛近期緩解。R?sch等[23]對1 000余例患者長期隨訪的多中心研究表明，內鏡治療可使2/3的腹痛型梗阻性CP疼痛完全或部分緩解，但只有疼痛型CP患者才適于行內鏡治療。研究發現內鏡治療胰管結石的疼痛緩解率短期可達77%～100%，長期可達54%～86%[24, 25]。
CP晚期手術治療的目的就是用盡可能簡單的術式來治療并發癥對胰實質的損害和盡可能少的切除胰實質以避免糖尿病和外分泌功能不足[26, 27]。循證醫學研究表明，保留十二指腸或幽門的胰十二指腸切除術可緩解90%患者的疼痛，并可改善患者生活質量[28]。本研究中13例患者（27.6%）因長期慢性腹痛行手術治療，10例腹痛癥狀明顯緩解，有效率為76.9%，低于循證醫學研究的90%[28]。郭靜會等[29]報道52.6%的CP患者行外科治療癥狀好轉，但7%的患者術后癥狀反復，需再次手術治療。
CP發病機制復雜，發病率在國內外有逐年升高的趨勢，病因多種多樣，診斷困難，頑固性疼痛和并發癥的治療棘手，涉及外科、消化科、內分泌科、放射科、心理科、營養學科甚至多機構多學科的綜合治療。迫切需要開展CP的流行病學、病因學、診斷學和治療學等相關基礎與臨床研究，為CP的診治提供理論和實踐依據。
慢性胰腺炎（CP）是由各種原因引起的以胰腺細胞破壞，進行性纖維化為主的病變。臨床主要表現為反復腹痛，胰腺內、外分泌功能降低，從而導致脂肪瀉、糖尿病。CP病程遷延，臨床表現多樣，可嚴重影響患者的日常生活。目前對CP的病因、發病機制尚不甚清楚，并有報道認為CP是胰腺癌的危險因素之一[1]。CP尚缺乏特異性的治療方法，加強對其認識，開展多種胰腺影像和功能檢查，是提高CP診斷和治療水平的重要途徑。現將成都市第六人民醫院2008年2月－2011年12月間資料完整、經臨床診斷及手術病理證實的47例CP患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年2月－2011年12月間，診斷明確的CP患者共47例，其中男35例，女12例，男女比例為2.91︰1；年齡29～71歲，平均41.3歲；病程15個月～21年，平均39.6個月。所有患者行腹部B型超聲、腹部X線平片、CT檢查，部分患者行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查。
47例患者的病因構成，膽源性24例（51.1%），主要是膽總管結石癥、膽囊結石、慢性膽囊炎；酒精性17例（36.2%），有長期大量飲酒史及酗酒史（時間＞5年，酒精攝入量＞150 g/d）14例（29.8%），少量飲酒史3例，其中飲酒時間最長者32年，平均飲酒70～230 g/d；甲狀腺功能亢進1例（2.1%）；胰腺分裂癥（經ERCP證實）1例（2.1%）；病因不明者4例（8.5%）。
臨床表現為腹痛41例（87.2%），伴放射痛34例（72.3%）；黃疸5例（10.6%）；排便次數增多及脂肪瀉12例（25.5%）；體質量下降31例（65.9%）；糖尿病13例（27.6%）。腹部體征主要是上腹部壓痛，出現腹部壓痛23例（48.9%），可捫及腹部包塊5例（10.6%），黃疸3例（6.4%）。
2012年上海會議制訂的CP診治指南[2]中根據主要臨床表現將CP分為Ⅰ型（急性發作型）、Ⅱ型（慢性腹痛型）、Ⅲ型（局部并發癥型）和Ⅳ型（外內分泌功能不全型）；并根據CP的臨床表現和合并癥進行分期。1期為僅有Ⅰ型或Ⅱ型臨床表現；2期為出現Ⅲ型臨床表現；3期為出現Ⅳ型臨表現。47例CP患者中，以Ⅱ型（21例，44.7%）和1期（24例，51.1%）居多，其次為Ⅳ型（13例，27.6%）和3期（13例，27.6%），再次為Ⅲ型（10例，21.3%）和2期（10例，21.3%），最后為Ⅰ型（3例，6.4%）。
1.2 方法
以2012年制訂的CP診治指南的診斷標準進行診斷[2]。回顧性分析47例患者的診斷、治療經過。
2 結果
2.1 實驗室檢查
空腹血糖升高16例（34.0%），經口服葡萄糖耐量試驗確診為糖尿病13例（27.6%）；血清淀粉酶升高9例（19.1%），總膽紅素升高8例（17.0%），轉氨酶升高超過正常上限2倍4例（8.5%），糞便中檢測蘇丹Ⅲ染色陽性11例（23.4%），血脂升高1例（2.1%）。
2.2 影像學檢查
所有患者均經B型超聲、腹部X線平片及腹部增強CT檢查。超聲檢查發現胰腺彌漫性腫大，表面不光滑，內部回聲不均勻，部分強回聲，部分患者顯示胰管擴張，粗細不均。腹部X線平片中胰腺區域有鈣化灶、陽性結石影9例（19.1%）。CT檢查可見胰腺形態比例失調，輪廓不規則、彌漫性或局限性胰腺增大，可見斑點狀鈣化，胰管擴張或呈擴張、狹窄交替，部分可見胰管內結石，有胰腺假性囊腫10例（21.3%）。接受ERCP檢查35例（74.5%），胰管改變18例（51.4%），表現為胰管及其分支出現扭曲、變形、擴大、輪廓不規則和狹窄。47例患者均按CP診治指南[2]明確診斷，其中由臨床癥狀結合超聲檢查基本確診16例（34.0%），CT檢查確診41例（87.2%），ERCP檢查確診31例（88.6%）。腹部X線平片（德國西門子DR直接數字化X射線機）有鈣化灶者經進一步檢查確診9例。
2.3 治療方法
47例患者分別接受外科手術治療、內鏡下介入治療、藥物治療或聯合治療。因長期慢性腹痛行手術治療13例（27.6%），其中行胰腺被膜切開引流術1例，行乳頭部胰管口切開引流術4例，行胰管空腸吻合術6例，行保留十二指腸的胰頭切除術2例。腹痛癥狀明顯緩解10例，無明顯緩解3例。
內鏡下治療24例（51.1%），其中行乳頭切開術13例，行胰管支架術6例，行假性囊腫內鏡下引流術5例。術后3個月內腹痛均緩解21例，遠期3個月后腹痛緩解15例，術后無緩解3例，追加外科手術2例。
單純藥物治療10例（21.2%），藥物選擇胰酶制劑、質子泵抑制劑，合并糖尿病者予以口服降糖藥治療。疼痛明顯者加用止痛劑，藥物治療后平均7～14 d，疼痛減輕，完全緩解4例。在13例糖尿病合并癥者中，口服降血糖藥8例，使用胰島素5例，治療過程中遵循個體化原則，嚴密監測血糖，預防低血糖的出現，血糖均得到滿意控制。所有接受外科手術和內鏡介入治療的患者都行常規聯合藥物治療。
3 討論
CP是以胰腺組織慢性炎癥和纖維化以及胰腺內外分泌功能缺陷為特點的疾病[3]。腹痛是CP，尤其是酒精性CP的突出癥狀[4]。晚期CP常可見胰腺外分泌功能不足的表現[5]。
CP的發病率逐年上升，但其發病機制仍不明確，發病病因存在明顯的地域差異[6]，在國外CP以慢性酒精中毒為主要病因，而我國CP最常見病因是膽道系統疾病，其次為酒精性，部分無明顯病因者稱為特發性[7-9]。在本研究中，以膽道系統疾病為病因24例（51.1%），其次為酒精性17例（36.2%），病因不明者4例（8.5%），與國內多數研究結果相似[10]，但酒精性CP比例增大，多與酒精攝入量大幅增加有關。2007年全國多中心CP臨床流行病學調查顯示我國CP發病年齡為5～85歲，平均49歲，高峰在60歲，男女比例為1.86︰1[11]。王洛偉等[12]的研究男女比例為2.8︰1，診斷時平均55歲。而本研究男女比例為2.91︰1，年齡29～71歲，平均41歲，與之略有不同。
CP的主要臨床表現之一是腹痛，有外分泌功能不全的表現[13]。在本研究中，出現腹痛41例（87.2%）；黃疸5例（10.6%）。胰腺內分泌功能不全，可導致糖尿病。本組13例糖尿病并發癥中，早期癥狀較輕，5例患者晚期癥狀較為嚴重。外分泌功能不全，患者出現消化不良癥狀，重者可見脂肪瀉，長期患者消瘦明顯，12例（25.5%）表現為排便次數增多及脂肪瀉，與畢青[14]的研究結果一致。
影像學檢查是診斷CP的重要手段。CP診治指南指出影像學檢查提示胰腺鈣化、胰管結石、胰管狹窄或擴張等可診斷CP[2]。腹部X線平片和B型超聲檢查，目前仍為最初的篩選診斷手段[15, 16]。本研究中僅9例CP患者腹部X線平片發現胰腺區鈣化或陽性結石影，且均經過進一步影像學檢查確診。超聲檢查由于受腸內氣體和體內脂肪干擾，在CP的應用受限[17]，本研究中僅16例（34.0%）患者超聲檢查提示異常，因此均作為初篩檢查使用。CT不受腸內氣體和體內脂肪的干擾，其對CP診斷的靈敏度和特異度分別為80%～90%和85%[18]，但對早期胰腺病理改變輕微的CP的診斷作用受限[15]。本研究中CT檢查確診41例（87.2%）與國內同種研究的確診比例一致[19]。ERCP最大的優勢是可發現早期和輕型病變的胰腺小胰管或分支出現的擴張和不規則，也可發現中期主胰管的類似改變。ERCP診斷CP的靈敏度和特異度分別70%～90%和80%～100%[20]。本研究中有35例行ERCP檢查確診31例（88.6%），無并發癥發生。
根據2012年制訂的CP診治指南的標準將納入研究的47例患者進行分型及分期，發現Ⅱ型和1期患者居多，分別為21例（44.7%）和24例（51.1%），腹痛為主要表現的患者居多，其次為Ⅳ型和3期，即以外分泌和內分泌功能不足的表現為主。CP的治療主要是針對癥狀進行治療，常采用的治療包括非手術治療、侵入性的微創治療和手術治療。臨床上對CP的治療缺乏特異性藥物，多用胰酶制劑與抑酸劑合用。內鏡下介入治療是近年來CP治療中發展較快的方法之一。可替代部分手術治療，內鏡治療可以緩解癥狀，減少手術并發癥[21, 22]，本研究中24例（51.1%）患者接受內鏡下治療，21例（44.7%）患者腹痛近期緩解。R?sch等[23]對1 000余例患者長期隨訪的多中心研究表明，內鏡治療可使2/3的腹痛型梗阻性CP疼痛完全或部分緩解，但只有疼痛型CP患者才適于行內鏡治療。研究發現內鏡治療胰管結石的疼痛緩解率短期可達77%～100%，長期可達54%～86%[24, 25]。
CP晚期手術治療的目的就是用盡可能簡單的術式來治療并發癥對胰實質的損害和盡可能少的切除胰實質以避免糖尿病和外分泌功能不足[26, 27]。循證醫學研究表明，保留十二指腸或幽門的胰十二指腸切除術可緩解90%患者的疼痛，并可改善患者生活質量[28]。本研究中13例患者（27.6%）因長期慢性腹痛行手術治療，10例腹痛癥狀明顯緩解，有效率為76.9%，低于循證醫學研究的90%[28]。郭靜會等[29]報道52.6%的CP患者行外科治療癥狀好轉，但7%的患者術后癥狀反復，需再次手術治療。
CP發病機制復雜，發病率在國內外有逐年升高的趨勢，病因多種多樣，診斷困難，頑固性疼痛和并發癥的治療棘手，涉及外科、消化科、內分泌科、放射科、心理科、營養學科甚至多機構多學科的綜合治療。迫切需要開展CP的流行病學、病因學、診斷學和治療學等相關基礎與臨床研究，為CP的診治提供理論和實踐依據。