引用本文： 楊尚倫. 大劑量地塞米松沖擊治療成人重癥免疫性血小板減少癥近期療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(4): 635-636. doi: 10.7507/1002-0179.20140191 復制
免疫性血小板減少癥（ITP）是最常見的出血性疾病，是一種免疫介導的以血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病。重癥ITP患者須盡快提升血小板計數（BPC），有效終止活動性出血，脫離致死性出血風險。2010年1月－2013年6月，我們應用大劑量地塞米松靜脈沖擊治療重癥ITP患者80例，觀察近期治療效果和不良反應，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
重癥ITP住院患者80例，其中男28例，女52例；年齡14～72歲，中位年齡40歲。納入標準：按照國內標準[1]確診為ITP，BPC（0～9）×109/L且伴有活動性出血，BPC（10～29）×109/L且伴有口腔、鼻或者消化道、泌尿生殖道活動性出血。排除標準：復發性/難治性ITP；伴有嚴重感染的ITP；伴有高血壓病、糖尿病、癲癇、活動性消化性潰瘍、妊娠期ITP。
1.2 治療方法
地塞米松40 mg/d，靜脈輸注，1次/d，連續4 d。質子泵抑制劑護胃，檢測體質量、血壓、血糖、電解質，必要時對癥處理。每日觀察記錄出血癥狀和體征，復查BPC。治療4 d后，BPC≥30×109/L且出血癥狀消失者停止治療；BPC≥30×109/L，活動性出血消失，僅有皮膚出血者，繼續靜脈滴注地塞米松20 mg/d，連用3 d；仍然有活動性出血者，或者只有皮膚出血，但是BPC＜29×109/L者，地塞米松40 mg/d，再治療3 d。
入院首日，緊急申請手采血小板12 U，快速輸注；每天早晨根據出血癥狀和BPC的變化，確定是否再預約手采血小板，一般活動性出血停止，且BPC≥10×109/L者不輸注血小板。
對有明顯活動性出血者，在使用大劑量地塞米松治療的同時，緊急申請濃縮血小板12 U/次，快速靜脈輸注；根據出血癥狀和BPC的變化，確定是否再次預約濃縮血小板，一般活動性出血停止，且BPC≥10×109/L者不輸注血小板。
1.3 療效判斷
完全反應：BPC≥100×109/L且出血癥狀消失；有效：BPC（30～99）×109/L，且較入院時基礎BPC增加2倍，且出血癥狀消失；無效：BPC≤29×109/L，或BPC≥30×109/L但其增加不到入院時基礎值的2倍，或仍然有出血癥狀[2]。總有效率=完全反應+有效。
1.4 不良反應的觀察
① 觀察惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈、嗜睡等癥狀的發生；② 觀察庫欣綜合征的發生；③ 檢測血壓；檢測血鉀、血糖、肝腎功能。
2 結果
2.1 手采血小板用量
輸注手采血小板1次者19例（23.75%），其中第1天獲得輸注者6例（7.50%），第2天獲得輸注者13例（16.25%）；第1、2天連續2次獲得輸注者2例，第1、2、3天連續3次獲得輸注者1例。未獲得輸注者58例（72.50%）。
2.2 近期療效
入院時有活動性出血者74例，其中皮膚紫癜而無活動性出血者6例。4 d后，活動性出血消失70例，減輕4例。入院時BPC（15 ± 10）×109/L，4 d后BPC（60 ±20），BPC有明顯升高。按照療效判斷標準[2]，完全反應為27例（33.75%），有效為35例（43.75%），無效為18例（22.50%），總有效率77.50%。追加3 d地塞米松治療18例，其中20 mg/d者8例，40 mg/d者10例。結束治療時出血癥狀全部消失，BPC都有明顯升高，完全反應11例，有效7例。4 d或7 d治療后，完全反應38例（47.50%），有效42例（52.50%），總有效率100.00%。無1例因出血死亡，也無腦出血、失血性休克發生。
2.3 不良反應
地塞米松治療4、7 d期間，未見明顯的血壓升高，血糖升高，電解質紊亂，也無嚴重感染發生。1例患者地塞米松治療7 d后出現水鈉潴留，下肢水腫，利尿后好轉。患者對治療耐受性良好，未發現庫欣綜合癥病例。
3 討論
ITP是細胞免疫/體液免疫介導的血小板過多破壞/巨核細胞產板障礙，導致外周血血小板減少的自身免疫性疾病[3]。皮質類固醇激素為主的免疫抑制治療是主要治療手段[2, 4, 5]。總體上，BPC與出血程度呈反比，即BPC越低出血風險越大。無活動性出血的輕中度ITP，潑尼松1～2 mg/（kg·d）仍然值得推薦[2, 5]；而重癥ITP患者，或有致死性出血風險，或有活動性出血，口服潑尼松難以快速提升BPC和達到有效止血。中國專家共識，重癥ITP應該緊急治療，推薦順序：血小板輸注，靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），大劑量激素[2]。血小板制劑長期短缺、供不應求，我院重癥ITP患者能夠第1天獲得血小板輸注者不足10%。IVIG價格較貴，多數患者難以支付。Cheng等[6]報道口服大劑量地塞米松取得良好效果，其后有大劑量地塞米松雙療程[7]、三療程[8]治療，大劑量地塞米松短程靜脈沖擊治療[9, 10]，都取得不錯的效果。有研究報道大劑量地塞米松靜脈沖擊治療療效相當于IVIG的臨床療效[10]。大劑量地塞米松沖擊治療，確切的作用機制[2, 3, 5]不太清楚，有研究認為早期大劑量糖皮質激素治療可能抑制ITP患者血小板表面抗原表位擴展，有可能獲得更好療效[5]。目前國際、國內ITP治療指南都將大劑量地塞米松推薦為ITP一線治療[2, 4, 5]。
為減少血小板輸注，我們采用了大劑量地塞米松沖擊治療重癥ITP患者。觀察發現，4 d沖擊治療，所有患者BPC都有不同程度升高，活動性出血大多消失，有效率33.75%，總有效率77.50%，療效與文獻報道相似[8, 9]；即使判為無效者，出血癥狀也比入院時明顯減輕，且BPC也有所升高，沖擊治療7 d后，也都能達到很好的效果。同時，我們觀察到，確實有部分患者表現為地塞米松療效遲緩，適當地延長療程，活動性出血逐漸減輕消失，減少血小板輸注。本組患者中，72.50%沒有輸注血小板，使用大劑量地塞米松后，短期內能有效控制出血。沖擊治療4、7 d，都屬于短期大劑量療法，患者表現出良好的耐受性和依從性，沒有嚴重不良反應發生。總之，大劑量地塞米松沖擊治療重癥ITP，療效顯著，不良反應少，價格低廉，節約血源。遠期療效還有待于繼續觀察。
免疫性血小板減少癥（ITP）是最常見的出血性疾病，是一種免疫介導的以血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病。重癥ITP患者須盡快提升血小板計數（BPC），有效終止活動性出血，脫離致死性出血風險。2010年1月－2013年6月，我們應用大劑量地塞米松靜脈沖擊治療重癥ITP患者80例，觀察近期治療效果和不良反應，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
重癥ITP住院患者80例，其中男28例，女52例；年齡14～72歲，中位年齡40歲。納入標準：按照國內標準[1]確診為ITP，BPC（0～9）×109/L且伴有活動性出血，BPC（10～29）×109/L且伴有口腔、鼻或者消化道、泌尿生殖道活動性出血。排除標準：復發性/難治性ITP；伴有嚴重感染的ITP；伴有高血壓病、糖尿病、癲癇、活動性消化性潰瘍、妊娠期ITP。
1.2 治療方法
地塞米松40 mg/d，靜脈輸注，1次/d，連續4 d。質子泵抑制劑護胃，檢測體質量、血壓、血糖、電解質，必要時對癥處理。每日觀察記錄出血癥狀和體征，復查BPC。治療4 d后，BPC≥30×109/L且出血癥狀消失者停止治療；BPC≥30×109/L，活動性出血消失，僅有皮膚出血者，繼續靜脈滴注地塞米松20 mg/d，連用3 d；仍然有活動性出血者，或者只有皮膚出血，但是BPC＜29×109/L者，地塞米松40 mg/d，再治療3 d。
入院首日，緊急申請手采血小板12 U，快速輸注；每天早晨根據出血癥狀和BPC的變化，確定是否再預約手采血小板，一般活動性出血停止，且BPC≥10×109/L者不輸注血小板。
對有明顯活動性出血者，在使用大劑量地塞米松治療的同時，緊急申請濃縮血小板12 U/次，快速靜脈輸注；根據出血癥狀和BPC的變化，確定是否再次預約濃縮血小板，一般活動性出血停止，且BPC≥10×109/L者不輸注血小板。
1.3 療效判斷
完全反應：BPC≥100×109/L且出血癥狀消失；有效：BPC（30～99）×109/L，且較入院時基礎BPC增加2倍，且出血癥狀消失；無效：BPC≤29×109/L，或BPC≥30×109/L但其增加不到入院時基礎值的2倍，或仍然有出血癥狀[2]。總有效率=完全反應+有效。
1.4 不良反應的觀察
① 觀察惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈、嗜睡等癥狀的發生；② 觀察庫欣綜合征的發生；③ 檢測血壓；檢測血鉀、血糖、肝腎功能。
2 結果
2.1 手采血小板用量
輸注手采血小板1次者19例（23.75%），其中第1天獲得輸注者6例（7.50%），第2天獲得輸注者13例（16.25%）；第1、2天連續2次獲得輸注者2例，第1、2、3天連續3次獲得輸注者1例。未獲得輸注者58例（72.50%）。
2.2 近期療效
入院時有活動性出血者74例，其中皮膚紫癜而無活動性出血者6例。4 d后，活動性出血消失70例，減輕4例。入院時BPC（15 ± 10）×109/L，4 d后BPC（60 ±20），BPC有明顯升高。按照療效判斷標準[2]，完全反應為27例（33.75%），有效為35例（43.75%），無效為18例（22.50%），總有效率77.50%。追加3 d地塞米松治療18例，其中20 mg/d者8例，40 mg/d者10例。結束治療時出血癥狀全部消失，BPC都有明顯升高，完全反應11例，有效7例。4 d或7 d治療后，完全反應38例（47.50%），有效42例（52.50%），總有效率100.00%。無1例因出血死亡，也無腦出血、失血性休克發生。
2.3 不良反應
地塞米松治療4、7 d期間，未見明顯的血壓升高，血糖升高，電解質紊亂，也無嚴重感染發生。1例患者地塞米松治療7 d后出現水鈉潴留，下肢水腫，利尿后好轉。患者對治療耐受性良好，未發現庫欣綜合癥病例。
3 討論
ITP是細胞免疫/體液免疫介導的血小板過多破壞/巨核細胞產板障礙，導致外周血血小板減少的自身免疫性疾病[3]。皮質類固醇激素為主的免疫抑制治療是主要治療手段[2, 4, 5]。總體上，BPC與出血程度呈反比，即BPC越低出血風險越大。無活動性出血的輕中度ITP，潑尼松1～2 mg/（kg·d）仍然值得推薦[2, 5]；而重癥ITP患者，或有致死性出血風險，或有活動性出血，口服潑尼松難以快速提升BPC和達到有效止血。中國專家共識，重癥ITP應該緊急治療，推薦順序：血小板輸注，靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），大劑量激素[2]。血小板制劑長期短缺、供不應求，我院重癥ITP患者能夠第1天獲得血小板輸注者不足10%。IVIG價格較貴，多數患者難以支付。Cheng等[6]報道口服大劑量地塞米松取得良好效果，其后有大劑量地塞米松雙療程[7]、三療程[8]治療，大劑量地塞米松短程靜脈沖擊治療[9, 10]，都取得不錯的效果。有研究報道大劑量地塞米松靜脈沖擊治療療效相當于IVIG的臨床療效[10]。大劑量地塞米松沖擊治療，確切的作用機制[2, 3, 5]不太清楚，有研究認為早期大劑量糖皮質激素治療可能抑制ITP患者血小板表面抗原表位擴展，有可能獲得更好療效[5]。目前國際、國內ITP治療指南都將大劑量地塞米松推薦為ITP一線治療[2, 4, 5]。
為減少血小板輸注，我們采用了大劑量地塞米松沖擊治療重癥ITP患者。觀察發現，4 d沖擊治療，所有患者BPC都有不同程度升高，活動性出血大多消失，有效率33.75%，總有效率77.50%，療效與文獻報道相似[8, 9]；即使判為無效者，出血癥狀也比入院時明顯減輕，且BPC也有所升高，沖擊治療7 d后，也都能達到很好的效果。同時，我們觀察到，確實有部分患者表現為地塞米松療效遲緩，適當地延長療程，活動性出血逐漸減輕消失，減少血小板輸注。本組患者中，72.50%沒有輸注血小板，使用大劑量地塞米松后，短期內能有效控制出血。沖擊治療4、7 d，都屬于短期大劑量療法，患者表現出良好的耐受性和依從性，沒有嚴重不良反應發生。總之，大劑量地塞米松沖擊治療重癥ITP，療效顯著，不良反應少，價格低廉，節約血源。遠期療效還有待于繼續觀察。