引用本文： 胡榮改. X線透視引導下經外周靜脈置入中心靜脈導管誤入胸壁靜脈處置一例. 華西醫學, 2014, 29(4): 610-611. doi: 10.7507/1002-0179.20140184 復制
1 病例介紹
患者?女，68歲，因發現右乳腫物6個月于2013年4月30日入住我院，彩色多普勒超聲結果顯示：右乳腺內上象限低回聲結節，入院當日下午行右乳局部腫物切除術。5月4日病理結果示：右乳腺浸潤性導管癌，超聲查肝、膽、胰、脾未發現轉移，擬近日行右乳癌改良根治術。考慮患者外周血管條件較差且化學療法（化療）藥物對血管損傷大，故術前采取經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）。選用康新開口式4F導管（山東百多安公司生產），于左側肘正中靜脈穿刺，穿刺1次成功。當導管送入血管約15 cm時，囑患者頭偏向穿刺側鎖骨（先扭頭后低頭，下頜盡量緊抵鎖骨），繼續送管至30 cm時稍感阻力，回抽導管2 cm后繼續送管至所需刻度55 cm，抽回血見回血順利，即用生理鹽水沖管，撤導管支撐導絲，安裝可來福接頭，沖封管，敷貼固定，彈力繃帶加壓包扎。置管完畢后送患者到放射科行胸部X線檢查，結果顯示導管尖端位于胸壁靜脈折回（圖 1），急予修正。患者取平臥位，左上肢外展與身體呈90°，揭開貼膜，在穿刺點周圍常規消毒建立無菌區；操作者依據屏幕顯示，右手緩緩將導管向外抽，當導管尖端位于鎖骨下時暫停向外抽，即導管拔至35 cm，向外抽出長度約20 cm，此時由助手推注生理鹽水送管，導管尖端再次進入胸壁靜脈，另一助手用雙手按住左側靠近腋下的胸部，送管時導管尖端仍走向胸壁靜脈；協助患者取左側臥位，邊推注生理鹽水邊送管至上腔靜脈中下1/3約55 cm，用注射器抽回血，見回血順利，用生理鹽水沖管，肝素鹽水封管，使導管尖端保留在上腔靜脈中下1/3處（圖 2）。為預防PICC置管后并發靜脈炎，置管后第1天在穿刺點上方沿血管走向涂抹多磺酸黏多糖乳膏（商品名：喜遼妥），連用7 d。
圖1
PICC尖端誤入胸壁靜脈（白箭） ? ?圖 2 PICC尖端位于上腔靜脈（白箭）
5月5日患者在全身麻醉下行右乳癌改良根治術，術后經抗炎、清熱、消腫等對癥治療1周，于5月12日治愈出院。出院半月后，患者依據免疫組織化學結果及制定的化療方案來院續行相關化療。
2 討論
PICC因具有操作簡單，置管成功率高，保留時間長，并發癥少且活動方便等優點，在臨床上被廣泛使用。尤其對腫瘤患者而言，可避免化療藥物外滲所造成的化學性靜脈炎與組織壞死，保證化療的順利完成和靜脈營養的供給。PICC置管時需選擇粗直、有彈性、充盈、易觸及、無或少靜脈瓣、穿刺局部皮膚完整、非關節部位及容易固定的靜脈，首選右側貴要靜脈，次選肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈[1]。本例患者發生導管誤入胸壁靜脈，與患者體位不當，胸壁靜脈粗大變異，腋靜脈至胸壁靜脈角的弧度小，導管不能順利進入上腔靜脈，尖端抵觸血管壁而進入胸壁靜脈有關。在X線透視引導下及時將誤入胸壁靜脈的導管尖端回抽處置后方安全進入并保留在上腔靜脈中下1/3處。
PICC置管易導致并發癥，如靜脈炎、導管相關性感染、導管堵塞、導管異位、導管斷裂和導管栓塞等[2, 3]，其中導管異位于頸內靜脈常見[4]。誤入胸壁靜脈實屬罕見，所以操作時須注意：① 操作前告知患者置管的目的、意義和可能出現的異常情況，并簽屬PICC置管同意書；② 穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況（必要時先用B型超聲檢查穿刺血管）；③ 置管時擺好正確穿刺體位；④ 送管時動作輕柔，均勻送管，防止粗暴操作；⑤ 盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動；⑥ 置管后先不要拔出導絲，應在X線下確定導管尖端位置無誤后再拔出導絲[5]；⑦ 若導絲已拔出，應邊推注生理鹽水邊送管；⑧ PICC導管尖端應位于上腔靜脈，若發生導管異位，可在影像監測下將導管置入準確位置，但不能在無菌區已被破壞的情況下向患者體內推送導管，通過調整患者體位或快速沖洗導管等方法，血流可能會將導管沖擊到正確位置；⑨ 導管復位會對血管內膜產生一定的影響，為此選擇材質好的導管（組織相容性好），導管輸送時勻速緩慢，置管后穿刺部位以上肢體濕熱敷并沿血管走向涂多磺酸黏多糖乳膏。⑩ 穿刺成功后應常規行胸部X線片定位檢查，確定導管尖端位于上腔靜脈后再輸液。
綜上，PICC置管發生導管異位不可避免，術前溝通非常重要，向患者和家屬講明置管中、導管留置期間易發生異位的原因，以取得患者的理解和配合。護士在置管時應正確測量長度，認真選擇靜脈，正確擺放體位，創造適宜的置管條件。嫻熟的穿刺技術和豐富的經驗能減少異位的發生。發生異位后及時查找原因，根據異位部位給予相應處理。
1 病例介紹
患者?女，68歲，因發現右乳腫物6個月于2013年4月30日入住我院，彩色多普勒超聲結果顯示：右乳腺內上象限低回聲結節，入院當日下午行右乳局部腫物切除術。5月4日病理結果示：右乳腺浸潤性導管癌，超聲查肝、膽、胰、脾未發現轉移，擬近日行右乳癌改良根治術。考慮患者外周血管條件較差且化學療法（化療）藥物對血管損傷大，故術前采取經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）。選用康新開口式4F導管（山東百多安公司生產），于左側肘正中靜脈穿刺，穿刺1次成功。當導管送入血管約15 cm時，囑患者頭偏向穿刺側鎖骨（先扭頭后低頭，下頜盡量緊抵鎖骨），繼續送管至30 cm時稍感阻力，回抽導管2 cm后繼續送管至所需刻度55 cm，抽回血見回血順利，即用生理鹽水沖管，撤導管支撐導絲，安裝可來福接頭，沖封管，敷貼固定，彈力繃帶加壓包扎。置管完畢后送患者到放射科行胸部X線檢查，結果顯示導管尖端位于胸壁靜脈折回（圖 1），急予修正。患者取平臥位，左上肢外展與身體呈90°，揭開貼膜，在穿刺點周圍常規消毒建立無菌區；操作者依據屏幕顯示，右手緩緩將導管向外抽，當導管尖端位于鎖骨下時暫停向外抽，即導管拔至35 cm，向外抽出長度約20 cm，此時由助手推注生理鹽水送管，導管尖端再次進入胸壁靜脈，另一助手用雙手按住左側靠近腋下的胸部，送管時導管尖端仍走向胸壁靜脈；協助患者取左側臥位，邊推注生理鹽水邊送管至上腔靜脈中下1/3約55 cm，用注射器抽回血，見回血順利，用生理鹽水沖管，肝素鹽水封管，使導管尖端保留在上腔靜脈中下1/3處（圖 2）。為預防PICC置管后并發靜脈炎，置管后第1天在穿刺點上方沿血管走向涂抹多磺酸黏多糖乳膏（商品名：喜遼妥），連用7 d。
圖1
PICC尖端誤入胸壁靜脈（白箭） ? ?圖 2 PICC尖端位于上腔靜脈（白箭）
5月5日患者在全身麻醉下行右乳癌改良根治術，術后經抗炎、清熱、消腫等對癥治療1周，于5月12日治愈出院。出院半月后，患者依據免疫組織化學結果及制定的化療方案來院續行相關化療。
2 討論
PICC因具有操作簡單，置管成功率高，保留時間長，并發癥少且活動方便等優點，在臨床上被廣泛使用。尤其對腫瘤患者而言，可避免化療藥物外滲所造成的化學性靜脈炎與組織壞死，保證化療的順利完成和靜脈營養的供給。PICC置管時需選擇粗直、有彈性、充盈、易觸及、無或少靜脈瓣、穿刺局部皮膚完整、非關節部位及容易固定的靜脈，首選右側貴要靜脈，次選肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈[1]。本例患者發生導管誤入胸壁靜脈，與患者體位不當，胸壁靜脈粗大變異，腋靜脈至胸壁靜脈角的弧度小，導管不能順利進入上腔靜脈，尖端抵觸血管壁而進入胸壁靜脈有關。在X線透視引導下及時將誤入胸壁靜脈的導管尖端回抽處置后方安全進入并保留在上腔靜脈中下1/3處。
PICC置管易導致并發癥，如靜脈炎、導管相關性感染、導管堵塞、導管異位、導管斷裂和導管栓塞等[2, 3]，其中導管異位于頸內靜脈常見[4]。誤入胸壁靜脈實屬罕見，所以操作時須注意：① 操作前告知患者置管的目的、意義和可能出現的異常情況，并簽屬PICC置管同意書；② 穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況（必要時先用B型超聲檢查穿刺血管）；③ 置管時擺好正確穿刺體位；④ 送管時動作輕柔，均勻送管，防止粗暴操作；⑤ 盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動；⑥ 置管后先不要拔出導絲，應在X線下確定導管尖端位置無誤后再拔出導絲[5]；⑦ 若導絲已拔出，應邊推注生理鹽水邊送管；⑧ PICC導管尖端應位于上腔靜脈，若發生導管異位，可在影像監測下將導管置入準確位置，但不能在無菌區已被破壞的情況下向患者體內推送導管，通過調整患者體位或快速沖洗導管等方法，血流可能會將導管沖擊到正確位置；⑨ 導管復位會對血管內膜產生一定的影響，為此選擇材質好的導管（組織相容性好），導管輸送時勻速緩慢，置管后穿刺部位以上肢體濕熱敷并沿血管走向涂多磺酸黏多糖乳膏。⑩ 穿刺成功后應常規行胸部X線片定位檢查，確定導管尖端位于上腔靜脈后再輸液。
綜上，PICC置管發生導管異位不可避免，術前溝通非常重要，向患者和家屬講明置管中、導管留置期間易發生異位的原因，以取得患者的理解和配合。護士在置管時應正確測量長度，認真選擇靜脈，正確擺放體位，創造適宜的置管條件。嫻熟的穿刺技術和豐富的經驗能減少異位的發生。發生異位后及時查找原因，根據異位部位給予相應處理。
