引用本文： 熊力, 夏勇, 陳兢, 王曉宇. 伽瑪刀治療顱內動脈瘤伴動靜脈畸形一例. 華西醫學, 2014, 29(3): 597-598. doi: 10.7507/1002-0179.20140179 復制
1 病例介紹
患兒?男，8歲。入院前無明顯誘因出現劇烈頭痛，并伴隨惡心、嘔吐胃內容物數次，無昏迷、肢體抽搐、大小便失禁。院外頭部CT提示左側腦內血腫破入腦室，病情較重于該院治療22 d，于2010年10月22日，病情穩定后轉入我院。神經系統查體：患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，約2.5 mm，光反射靈敏，眼球各向運動無障礙，頸軟，肢體活動自如，右側肌力較左側稍差，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。頭部CT血管成像（CTA）檢查（圖 1）及數字減影血管造影（DSA）檢查（圖 2）提示：動脈瘤位于左側豆紋動脈，動靜脈畸形由左側大腦中動脈供血，左側豆紋動脈參與動靜脈畸形的供血。MRI提示患者病變位于左側基底節區（圖 3a）。向患者及其家屬講明手術、伽瑪刀、介入栓塞等不同治療手段的風險利弊后，最終選擇伽瑪刀治療。使用我院瑞典產Leksell-C型伽瑪刀治療，給予邊緣劑量13 Gy，50%等劑量曲線覆蓋病灶，伽瑪刀治療完成后給予抗癲癇等對癥治療。術后患者無癲癇發作，未發生再次出血。于2010年10月23日出院。6個月后患者復查DSA及增強MRI（圖 3b）發現顱內動脈瘤已閉合，還殘留少量動靜脈畸形，再次給予殘余病灶13 Gy，50%等劑量曲線覆蓋。2年后復查頭部增強MRI（圖 3c）提示患者動脈瘤已消失，動靜脈畸形基本閉合。患者肢體活動自如，無癲癇、再出血等情況。
圖1
患者術前CTA圖像可見左側大腦中動脈供血血管畸形和豆紋動脈瘤（白箭） ? ?圖 2 患者術前DSA圖像可見左側大腦中動脈供血血管畸形和豆紋動脈瘤（白箭） ? ? 圖 3患者手術前后增強MRI圖像 3a. 術前增強MRI提示血管畸形及動脈瘤位于左側基底節區 3b. 第1次伽瑪刀治療后6個月患者血管畸形明顯變小 3c. 伽瑪刀治療后2年患者動脈瘤已消失，動靜脈畸形基本閉合
2 討論
據文獻報道，動脈瘤伴隨動靜脈畸形的發生率約為2.7%～16.7%[1-4]，每年出血的風險約為7%～10%[3, 5]。動脈瘤伴隨動靜脈畸形的治療存在一定困難，特別是那些位于功能區的病變。動靜脈畸形伴動脈瘤的患者可導顱內出血，威脅患者的健康，甚至生命。血管畸形位置較深、位于腦室周圍、伴隨有動脈瘤和有出血病史等均可增加血管畸形所致潛在出血的發生率[3, 6, 7]。
目前對顱內動靜脈畸形伴動脈瘤的治療存在一定困難，特別是位于功能區或者病變位置較深者。而動靜脈畸形和動脈瘤的相互解剖關系決定了最佳治療方案的選擇，目前常根據兩者關系分可分為3類[3, 8, 9]：第1類為動脈瘤位于動靜脈畸形內；第2類為血流動力學相關，動脈瘤常位于動靜脈畸形供血動脈的近端或者遠端；第3類為動脈瘤所在的動脈與動靜脈畸形血管的供血動脈間沒有任何關聯。
國外已有文獻報道伽瑪刀成功治療了動脈瘤位于動靜脈畸形內或其附近的病例[4, 10]，2篇文獻中的患者行伽瑪刀治療后未發生再出血，且動脈瘤和動靜脈畸形均閉合。國內學者曾報道伽瑪刀成功治療腦室內動靜脈畸形伴動脈瘤[11]。本例患者動脈瘤位于左側豆紋動脈，動靜脈畸形由左側大腦中動脈供血，左側豆紋動脈參與動靜脈畸形的供血，使用栓塞治療導管難以到達畸形血管團，而開顱手術損傷較大，因此選擇伽瑪刀治療。同時，由于病變位于基底節區，如一次給予大劑量伽瑪刀放射治療，很可能導致患者放射治療后出現相應功能障礙，因此我們采用分次伽瑪刀治療。經隨訪2年動脈瘤已消失，動靜脈畸形基本閉合，未發生再次出血、癲癇等情況，因此取得了理想的治療效果。所以我們認為對于動脈瘤位于動靜脈畸形供血動脈的近端或位于其內，伽瑪刀可作為一種治療方案。
1 病例介紹
患兒?男，8歲。入院前無明顯誘因出現劇烈頭痛，并伴隨惡心、嘔吐胃內容物數次，無昏迷、肢體抽搐、大小便失禁。院外頭部CT提示左側腦內血腫破入腦室，病情較重于該院治療22 d，于2010年10月22日，病情穩定后轉入我院。神經系統查體：患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，約2.5 mm，光反射靈敏，眼球各向運動無障礙，頸軟，肢體活動自如，右側肌力較左側稍差，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。頭部CT血管成像（CTA）檢查（圖 1）及數字減影血管造影（DSA）檢查（圖 2）提示：動脈瘤位于左側豆紋動脈，動靜脈畸形由左側大腦中動脈供血，左側豆紋動脈參與動靜脈畸形的供血。MRI提示患者病變位于左側基底節區（圖 3a）。向患者及其家屬講明手術、伽瑪刀、介入栓塞等不同治療手段的風險利弊后，最終選擇伽瑪刀治療。使用我院瑞典產Leksell-C型伽瑪刀治療，給予邊緣劑量13 Gy，50%等劑量曲線覆蓋病灶，伽瑪刀治療完成后給予抗癲癇等對癥治療。術后患者無癲癇發作，未發生再次出血。于2010年10月23日出院。6個月后患者復查DSA及增強MRI（圖 3b）發現顱內動脈瘤已閉合，還殘留少量動靜脈畸形，再次給予殘余病灶13 Gy，50%等劑量曲線覆蓋。2年后復查頭部增強MRI（圖 3c）提示患者動脈瘤已消失，動靜脈畸形基本閉合。患者肢體活動自如，無癲癇、再出血等情況。
圖1
患者術前CTA圖像可見左側大腦中動脈供血血管畸形和豆紋動脈瘤（白箭） ? ?圖 2 患者術前DSA圖像可見左側大腦中動脈供血血管畸形和豆紋動脈瘤（白箭） ? ? 圖 3患者手術前后增強MRI圖像 3a. 術前增強MRI提示血管畸形及動脈瘤位于左側基底節區 3b. 第1次伽瑪刀治療后6個月患者血管畸形明顯變小 3c. 伽瑪刀治療后2年患者動脈瘤已消失，動靜脈畸形基本閉合
2 討論
據文獻報道，動脈瘤伴隨動靜脈畸形的發生率約為2.7%～16.7%[1-4]，每年出血的風險約為7%～10%[3, 5]。動脈瘤伴隨動靜脈畸形的治療存在一定困難，特別是那些位于功能區的病變。動靜脈畸形伴動脈瘤的患者可導顱內出血，威脅患者的健康，甚至生命。血管畸形位置較深、位于腦室周圍、伴隨有動脈瘤和有出血病史等均可增加血管畸形所致潛在出血的發生率[3, 6, 7]。
目前對顱內動靜脈畸形伴動脈瘤的治療存在一定困難，特別是位于功能區或者病變位置較深者。而動靜脈畸形和動脈瘤的相互解剖關系決定了最佳治療方案的選擇，目前常根據兩者關系分可分為3類[3, 8, 9]：第1類為動脈瘤位于動靜脈畸形內；第2類為血流動力學相關，動脈瘤常位于動靜脈畸形供血動脈的近端或者遠端；第3類為動脈瘤所在的動脈與動靜脈畸形血管的供血動脈間沒有任何關聯。
國外已有文獻報道伽瑪刀成功治療了動脈瘤位于動靜脈畸形內或其附近的病例[4, 10]，2篇文獻中的患者行伽瑪刀治療后未發生再出血，且動脈瘤和動靜脈畸形均閉合。國內學者曾報道伽瑪刀成功治療腦室內動靜脈畸形伴動脈瘤[11]。本例患者動脈瘤位于左側豆紋動脈，動靜脈畸形由左側大腦中動脈供血，左側豆紋動脈參與動靜脈畸形的供血，使用栓塞治療導管難以到達畸形血管團，而開顱手術損傷較大，因此選擇伽瑪刀治療。同時，由于病變位于基底節區，如一次給予大劑量伽瑪刀放射治療，很可能導致患者放射治療后出現相應功能障礙，因此我們采用分次伽瑪刀治療。經隨訪2年動脈瘤已消失，動靜脈畸形基本閉合，未發生再次出血、癲癇等情況，因此取得了理想的治療效果。所以我們認為對于動脈瘤位于動靜脈畸形供血動脈的近端或位于其內，伽瑪刀可作為一種治療方案。
