引用本文： 蔣理立, 彭南海. 金陵術后并發吻合口瘺患者腸內營養護理一例. 華西醫學, 2014, 29(3): 599-599. doi: 10.7507/1002-0179.20140180 復制
1 病例介紹
患者?女，41歲。因排便困難37年，加重伴腹痛2個月以“頑固性便秘”于2012年10月22日收入南京軍區南京總醫院普外科研究所34病區。術前患者營養狀況經營養風險篩查表2002評估為2分，其血漿白蛋白為35.4 g/L，體質量指數為19.7 kg/m2，外院CT提示結腸擴張，積滿糞便，橫結腸為著。查體：患者消瘦，腹部稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音5次/min。10月30日患者在全身麻醉下行腹腔鏡輔助金陵術、闌尾切除術，術后第3天給予腸內營養（EN）制劑口服，術后第5天患者腹腔引流管有腸液樣液體引出，提示吻合口瘺，急診行腹腔沖洗引流、吻合口修補術。第2次手術后，患者營養評分為3分，其血漿白蛋白為29.4 g/L，即給予全胃腸外營養（因患者此時正處于感染期高代謝狀態時不能給予EN）結合抗感染、止痛、止血、抑酸和腹腔雙套管持續沖洗等治療。二次手術后第7天，采用管飼方式持續予患者EN，且營養量由500 mL/d逐漸遞增至1 500 mL/d。2 d后患者出現輕度腹脹不適，遵醫囑給予多潘立酮片10 mg和阿嗪米特腸溶片0.15 g，3次/d；第10天患者出現腹瀉，予蒙脫石散劑6 g口服，2次/d；第12天起逐步恢復經口服用EN制劑，4周后患者血漿白蛋白升至36.8 g/L，雙套管沖洗液逐漸轉為無色清亮液，復查CT示瘺口愈合良好，拔除腹腔引流管，患者于12月14日出院。
2 護理
2.1 心理護理
患者因術后出現吻合口瘺需接受第2次手術而出現焦慮、恐懼、失望等心理；加之術后EN供給需經鼻插管使患者感覺不適，產生抵觸情緒，且擔心疾病預后。針對患者的表現，護理人員應首先耐心詢問患者的不適，詳細回答、解釋患者提出的有關問題，耐心對待患者的埋怨，以期提高患者的信任感和安全感[1]；其次，向患者解釋置管的目的、必要性，以及日常注意事項和護理方法；再次，告知該患者EN的重要性，并讓正在使用EN且耐受良好的同病房患者對其進行現身說法，以減少患者對插管及EN的恐懼。通過以上措施的實施，患者從最初的沮喪、抵觸轉變為可接受第2次手術，并能較好地配合鼻胃管的安置和EN的泵入。
2.2 EN護理
2.2.1 EN的實施
患者全身炎癥控制后，擬經口服用EN制劑。由于吻合口瘺造成患者術后禁食時間長，患者表現出納差，不思飲食；且EN制劑的口感差，患者不能耐受，遂遵醫囑安置鼻胃管，經鼻胃管泵入EN制劑。EN制劑為腸內營養混懸液（商品名：能全力），每100 mL含能量418.4 kJ，蛋白質4.0 g，碳水化合物12.3 g，膳食纖維1.5 g，礦物質0.5 g，維生素30.0 mg，將EN制劑用加熱器加熱至37℃，采用專用的營養泵從500 mL/d開始泵入，逐漸遞增至1 500 mL/d，泵入期間注意觀察患者有無腹脹、腹痛等不適；再根據患者的耐受情況循序漸進地提高速度，由30 mL/h開始泵入，每天提高20 mL，直至達到110 mL/h為止。
2.2.2 腹脹護理
患者在第2次術畢泵入EN制劑2 d后開始出現腹脹不適，要求立即停止EN。護士對患者進行腹部體檢，患者腸鳴音為3次/min。經分析，其腹脹可能與患者腹腔感染，胃腸道受累，其蠕動減慢，胃腸功能未完全恢復有關。護士一邊向患者解釋腹脹的原因，一邊遵醫囑減慢泵入速度，調整泵入方式，將24 h持續泵入改為泵入4 h休息1 h交替進行的間斷泵入方法，同時也讓患者利用暫停的時間加強下床活動。指導該患者在管飼時采取半臥位，每4小時聽診胃腸蠕動1次，管飼結束時不要立即翻身拍背，待休息15 min后方才下床活動，避免腹脹引起返流、誤吸致吸入性肺炎的發生。患者在泵入EN制劑期間，護士協助其使用可移動的輸液架下床活動，有效地促進了該患者EN制劑的吸收與代謝，避免了腹脹的再次發生。
2.2.3 制定口服飲食計劃
患者在泵入EN制劑后出現腹瀉，這與金陵術后患者胃腸道水分吸收和貯糞功能下降有關。為此，特制訂口服飲食計劃：① 鼓勵患者進食“三高一低”飲食，即高蛋白、高能量、高維生素、易消化低渣飲食，避免刺激性、過敏性、高滲性食物，同時避免進食過冷、過熱、產氣食品。② 患者恢復經口進食后先進食無渣流質飲食2～3 d，第1天進食米湯30 mL/次，共5次；第2天進食米粉50 g/次，共3次，繼續進食米湯；第3天進食稀釋的米糕50 g/次，共3次，適量的蘋果汁、胡蘿卜湯、魚湯等；隨后進少渣、低纖維半流質飲食4～7 d，如稀飯、雞蛋羮、肉丸子湯、番茄蛋湯、魚丸等；接著向低纖維軟食、普食過渡。③ 患者進普食后，護士指導其多進食紅薯、土豆、南瓜等食物，以保持大便軟而成形。④ 在腹瀉期間，禁忌含粗纖維食物如豆制品、香蕉、紅薯、白菜等。經飲食調整并配合縮肛運動和口服蒙脫石散劑，該患者在進食后的第4天即開始排出較成形的大便。
2.3 管喂藥物護理
患者出現腹脹后遵醫囑應用促胃腸動力藥物。由于片劑未碾碎或管飼藥物后沖洗不徹底易致藥物沉積在管壁，藥片與膳食不相溶也易造成混合液凝固而堵管。因此在給患者管飼藥物時，首先將藥物碾碎呈粉狀，充分溶解，兩種不同藥物分開注入，并在注入每一種藥前后采用脈沖式沖管方法用溫開水30 mL沖洗管腔，其順序為：停止EN制劑滴注→沖洗→給藥（液體形式）→再沖洗→重新輸注EN制劑。該患者在使用EN期間未發生堵管或沖洗不暢的情況。
3 討論
金陵術是針對頑固性便秘患者而進行的結腸次全切除聯合升結腸直腸端側、側側吻合術。吻合口瘺是金陵術后一種嚴重的并發癥，常導致患者腹腔感染、營養不良、水電解質失衡及代謝紊亂等。
金陵術后吻合口瘺對患者營養狀況造成一定的影響。馮嘯波等[2a>]研究顯示，成年頑固性便秘患者的生活質量雖有下降，但并不影響其營養狀況，手術治療的目的在于改善患者的生活質量；頑固性便秘患者行金陵術后早期有營養不良的表現，可能與手術創傷和術后胃腸道癥狀造成的攝入不足或丟失過多有關。患者發生吻合口瘺時，機體同時具有嚴重的全身性炎癥反應和葡萄糖內環境紊亂，出現胰島素抵抗和兒茶酚胺釋放，引發機體高分解代謝，蛋白質凈合成率下降，出現負氮平衡[3]。
EN支持治療的必要性。EN是口服或管飼來提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[4]。EN對維持腸黏膜屏障功能、維持胃腸道正常的結構和生理功能、減少細菌和內毒素的移位、防止肝內膽汁淤積等具有十分重要的意義[5]。EN支持不僅提供營養，更重要的是使細胞獲得所需的營養底物進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，從而保持或改善組織、器官的功能及結構，改善包括免疫功能在內的各種生理功能，達到有利于患者康復的目的[6]。而全身營養狀態不佳患者的吻合口愈合能力明顯受抑制。該患者因感染處于高分解狀態，加之病程長，全身狀況差，采用EN支持治療，改善其機體營養狀況十分重要。
腹脹的治療機制。該患者剛遭受手術、感染的打擊，胃腸道首先受累，其蠕動減慢、排空延遲、容易導致胃潴留；而當營養液泵入速度過快、患者不能耐受時就易出現腹脹腹瀉等并發癥。李萍等[7]的研究顯示，營養液間斷24 h泵注方法可降低胃潴留的發生率；泵注營養液時抬高床頭30～45°，有利于營養液依靠動力作用進入下段腸腔，防止營養液逆流，引起惡心、嘔吐等不適[8]。此外通過加強活動可以促進胃腸蠕動、增加腸道血流量，有利于營養液的吸收和能量的轉換及儲存，食物也易通過胃腸蠕動進入下段腸腔，避免患者腹脹的再次發生。
綜上，金陵術后吻合口瘺是對患者影響較大的嚴重并發癥之一，我們對該患者在進行抗感染沖洗等治療的基礎上，采用管飼和口服EN制劑進行治療，并針對患者出現的腹脹、腹瀉等情況進行對癥預處置與護理，同時為患者制定合理的飲食計劃，使患者術后營養狀況較快得以改善和恢復，有效地促進口瘺的愈合。
1 病例介紹
患者?女，41歲。因排便困難37年，加重伴腹痛2個月以“頑固性便秘”于2012年10月22日收入南京軍區南京總醫院普外科研究所34病區。術前患者營養狀況經營養風險篩查表2002評估為2分，其血漿白蛋白為35.4 g/L，體質量指數為19.7 kg/m2，外院CT提示結腸擴張，積滿糞便，橫結腸為著。查體：患者消瘦，腹部稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音5次/min。10月30日患者在全身麻醉下行腹腔鏡輔助金陵術、闌尾切除術，術后第3天給予腸內營養（EN）制劑口服，術后第5天患者腹腔引流管有腸液樣液體引出，提示吻合口瘺，急診行腹腔沖洗引流、吻合口修補術。第2次手術后，患者營養評分為3分，其血漿白蛋白為29.4 g/L，即給予全胃腸外營養（因患者此時正處于感染期高代謝狀態時不能給予EN）結合抗感染、止痛、止血、抑酸和腹腔雙套管持續沖洗等治療。二次手術后第7天，采用管飼方式持續予患者EN，且營養量由500 mL/d逐漸遞增至1 500 mL/d。2 d后患者出現輕度腹脹不適，遵醫囑給予多潘立酮片10 mg和阿嗪米特腸溶片0.15 g，3次/d；第10天患者出現腹瀉，予蒙脫石散劑6 g口服，2次/d；第12天起逐步恢復經口服用EN制劑，4周后患者血漿白蛋白升至36.8 g/L，雙套管沖洗液逐漸轉為無色清亮液，復查CT示瘺口愈合良好，拔除腹腔引流管，患者于12月14日出院。
2 護理
2.1 心理護理
患者因術后出現吻合口瘺需接受第2次手術而出現焦慮、恐懼、失望等心理；加之術后EN供給需經鼻插管使患者感覺不適，產生抵觸情緒，且擔心疾病預后。針對患者的表現，護理人員應首先耐心詢問患者的不適，詳細回答、解釋患者提出的有關問題，耐心對待患者的埋怨，以期提高患者的信任感和安全感[1]；其次，向患者解釋置管的目的、必要性，以及日常注意事項和護理方法；再次，告知該患者EN的重要性，并讓正在使用EN且耐受良好的同病房患者對其進行現身說法，以減少患者對插管及EN的恐懼。通過以上措施的實施，患者從最初的沮喪、抵觸轉變為可接受第2次手術，并能較好地配合鼻胃管的安置和EN的泵入。
2.2 EN護理
2.2.1 EN的實施
患者全身炎癥控制后，擬經口服用EN制劑。由于吻合口瘺造成患者術后禁食時間長，患者表現出納差，不思飲食；且EN制劑的口感差，患者不能耐受，遂遵醫囑安置鼻胃管，經鼻胃管泵入EN制劑。EN制劑為腸內營養混懸液（商品名：能全力），每100 mL含能量418.4 kJ，蛋白質4.0 g，碳水化合物12.3 g，膳食纖維1.5 g，礦物質0.5 g，維生素30.0 mg，將EN制劑用加熱器加熱至37℃，采用專用的營養泵從500 mL/d開始泵入，逐漸遞增至1 500 mL/d，泵入期間注意觀察患者有無腹脹、腹痛等不適；再根據患者的耐受情況循序漸進地提高速度，由30 mL/h開始泵入，每天提高20 mL，直至達到110 mL/h為止。
2.2.2 腹脹護理
患者在第2次術畢泵入EN制劑2 d后開始出現腹脹不適，要求立即停止EN。護士對患者進行腹部體檢，患者腸鳴音為3次/min。經分析，其腹脹可能與患者腹腔感染，胃腸道受累，其蠕動減慢，胃腸功能未完全恢復有關。護士一邊向患者解釋腹脹的原因，一邊遵醫囑減慢泵入速度，調整泵入方式，將24 h持續泵入改為泵入4 h休息1 h交替進行的間斷泵入方法，同時也讓患者利用暫停的時間加強下床活動。指導該患者在管飼時采取半臥位，每4小時聽診胃腸蠕動1次，管飼結束時不要立即翻身拍背，待休息15 min后方才下床活動，避免腹脹引起返流、誤吸致吸入性肺炎的發生。患者在泵入EN制劑期間，護士協助其使用可移動的輸液架下床活動，有效地促進了該患者EN制劑的吸收與代謝，避免了腹脹的再次發生。
2.2.3 制定口服飲食計劃
患者在泵入EN制劑后出現腹瀉，這與金陵術后患者胃腸道水分吸收和貯糞功能下降有關。為此，特制訂口服飲食計劃：① 鼓勵患者進食“三高一低”飲食，即高蛋白、高能量、高維生素、易消化低渣飲食，避免刺激性、過敏性、高滲性食物，同時避免進食過冷、過熱、產氣食品。② 患者恢復經口進食后先進食無渣流質飲食2～3 d，第1天進食米湯30 mL/次，共5次；第2天進食米粉50 g/次，共3次，繼續進食米湯；第3天進食稀釋的米糕50 g/次，共3次，適量的蘋果汁、胡蘿卜湯、魚湯等；隨后進少渣、低纖維半流質飲食4～7 d，如稀飯、雞蛋羮、肉丸子湯、番茄蛋湯、魚丸等；接著向低纖維軟食、普食過渡。③ 患者進普食后，護士指導其多進食紅薯、土豆、南瓜等食物，以保持大便軟而成形。④ 在腹瀉期間，禁忌含粗纖維食物如豆制品、香蕉、紅薯、白菜等。經飲食調整并配合縮肛運動和口服蒙脫石散劑，該患者在進食后的第4天即開始排出較成形的大便。
2.3 管喂藥物護理
患者出現腹脹后遵醫囑應用促胃腸動力藥物。由于片劑未碾碎或管飼藥物后沖洗不徹底易致藥物沉積在管壁，藥片與膳食不相溶也易造成混合液凝固而堵管。因此在給患者管飼藥物時，首先將藥物碾碎呈粉狀，充分溶解，兩種不同藥物分開注入，并在注入每一種藥前后采用脈沖式沖管方法用溫開水30 mL沖洗管腔，其順序為：停止EN制劑滴注→沖洗→給藥（液體形式）→再沖洗→重新輸注EN制劑。該患者在使用EN期間未發生堵管或沖洗不暢的情況。
3 討論
金陵術是針對頑固性便秘患者而進行的結腸次全切除聯合升結腸直腸端側、側側吻合術。吻合口瘺是金陵術后一種嚴重的并發癥，常導致患者腹腔感染、營養不良、水電解質失衡及代謝紊亂等。
金陵術后吻合口瘺對患者營養狀況造成一定的影響。馮嘯波等[2a>]研究顯示，成年頑固性便秘患者的生活質量雖有下降，但并不影響其營養狀況，手術治療的目的在于改善患者的生活質量；頑固性便秘患者行金陵術后早期有營養不良的表現，可能與手術創傷和術后胃腸道癥狀造成的攝入不足或丟失過多有關。患者發生吻合口瘺時，機體同時具有嚴重的全身性炎癥反應和葡萄糖內環境紊亂，出現胰島素抵抗和兒茶酚胺釋放，引發機體高分解代謝，蛋白質凈合成率下降，出現負氮平衡[3]。
EN支持治療的必要性。EN是口服或管飼來提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[4]。EN對維持腸黏膜屏障功能、維持胃腸道正常的結構和生理功能、減少細菌和內毒素的移位、防止肝內膽汁淤積等具有十分重要的意義[5]。EN支持不僅提供營養，更重要的是使細胞獲得所需的營養底物進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，從而保持或改善組織、器官的功能及結構，改善包括免疫功能在內的各種生理功能，達到有利于患者康復的目的[6]。而全身營養狀態不佳患者的吻合口愈合能力明顯受抑制。該患者因感染處于高分解狀態，加之病程長，全身狀況差，采用EN支持治療，改善其機體營養狀況十分重要。
腹脹的治療機制。該患者剛遭受手術、感染的打擊，胃腸道首先受累，其蠕動減慢、排空延遲、容易導致胃潴留；而當營養液泵入速度過快、患者不能耐受時就易出現腹脹腹瀉等并發癥。李萍等[7]的研究顯示，營養液間斷24 h泵注方法可降低胃潴留的發生率；泵注營養液時抬高床頭30～45°，有利于營養液依靠動力作用進入下段腸腔，防止營養液逆流，引起惡心、嘔吐等不適[8]。此外通過加強活動可以促進胃腸蠕動、增加腸道血流量，有利于營養液的吸收和能量的轉換及儲存，食物也易通過胃腸蠕動進入下段腸腔，避免患者腹脹的再次發生。
綜上，金陵術后吻合口瘺是對患者影響較大的嚴重并發癥之一，我們對該患者在進行抗感染沖洗等治療的基礎上，采用管飼和口服EN制劑進行治療，并針對患者出現的腹脹、腹瀉等情況進行對癥預處置與護理，同時為患者制定合理的飲食計劃，使患者術后營養狀況較快得以改善和恢復，有效地促進口瘺的愈合。