引用本文： 劉長青, 趙旸, 吳慶波, 楊建寶, 胡明霞. 嬰幼兒腦病綜合康復治療流程的集約化管理. 華西醫學, 2014, 29(3): 545-547. doi: 10.7507/1002-0179.20140165 復制
集約化管理模式是一種新型的管理模式，運用到醫院中，以醫院的業務科室作為集約化管理的責任單位，將患者作為中心，使目標管理與過程管理有效結合，在市場體制下，實現人力、財力、物力等要素的有效調控，進而節約醫院的各項資源，同時還可獲得效益價值最大化[1-3]。醫院是由很多個科室組成的團體，是一個技術密集、資源密集、人才密集的特殊行業[4]。集約化管理模式的核心在于轉變傳統觀念，不僅僅關注于醫院的規模、患者的數量、業務收入的增加，還考慮到了成本與運營過程中的資源浪費[5]。
嬰幼兒腦病包括新生兒缺血缺氧性腦病、膽紅素腦病、新生兒顱內出血、早產兒腦病、腦性癱瘓、腦炎、腦膜炎、一氧化碳（CO）中毒等腦損傷性疾病。隨著新生兒重癥監護室（NICU）的建立和圍生醫學及急救技術的發展，早產兒搶救成功率與存活率明顯提高[6]，由于早產兒大腦發育遲緩，腦功能發育障礙，需進行康復訓練和治療的嬰幼兒日趨增多；隨著醫學技術的提高，各種嚴重窒息的高危新生兒得以存活，使得小兒腦性癱瘓的發生率提高[7]，也致使需要綜合康復治療的嬰幼兒增多。后期綜合康復治療是減少、減輕后遺癥，避免殘障發生的一種有效方法。康復治療中經常出現患兒收治集中、數量眾多、工作量大、治療環節多等問題。嬰幼兒腦病綜合康復的治療環節包括藥物治療、高壓氧治療、功能訓練、物理治療和中醫針灸等。2012年我科根據腦病患兒數量眾多及治療環節特點，制定集約化管理流程，取得了很好的效果，現報告如下。
1 治療流程實施集約化管理方法
1.1 一般方法
由責任護士、功能訓練、康復治療技師、高壓氧操艙者互相配合，按時間、按流程給患兒做治療：① 告訴患兒注意事項及治療時間等，讓其準備用物；② 同時安排4例患兒到不同的地方，接受不同治療項目，患兒1與患兒2，患兒3與患兒4分別在同一治療流程上，但是方向相對；③ 責任者給每位患兒做完一個治療項目后要告訴患兒下個治療項目的內容、時間和地方，使其不走冤枉路，不耽誤時間。治療具體流程見圖 1。
圖1
嬰幼兒腦病綜合康復治療流程
1.2 特殊方法
出現特殊情況立即改進，根據患兒特點安排是先進行高壓氧、功能訓練或靜脈輸液等治療。① 如果第1輪個別患兒有特殊情況（例如：發熱、腹瀉、咳嗽等）不能進行高壓氧治療或干預訓練時，可先進行靜脈輸液治療，安排第2輪患兒來接受高壓氧或干預訓練治療，要提前1 h告訴患兒做好準備；② 8個月以上（特別是哭鬧厲害）的患兒可先做干預訓練，待其體能部分消耗，酸代謝旺盛，然后給予高壓氧治療，患兒感到舒適、能安靜接受氧療；③ CO中毒患兒先進行高壓氧治療加速碳氧血紅蛋白（COHb）的解離，促進CO的清除，使血紅蛋白恢復攜氧功能，提高機體氧含量，使組織得到足夠的溶解氧，迅速糾正低氧血癥，改善腦缺氧，減輕腦水腫[1]，然后靜脈輸液，根據患兒情況再安排功能訓練；④ 對于飲食差，營養不良的患兒，先靜脈輸液補充營養，后進行高壓氧治療，再做功能訓練。
2 治療流程實施集約化管理前后結果
2010年1月31日－2011年12月31日開展綜合康復治療患兒共300例，高壓氧治療4 300例次，功能訓練3 700例次，輸液4 600例次，未實施集約化管理，平均每天治療患兒8例次。2012年1月31日－2012年12月31日開展綜合康復治療患兒共260例，高壓氧治療4 000例次，功能訓練3 500例次，輸液3 500例次，實施集約化管理，平均每天治療患兒15例次。通過每月發放2次（每次10份）問卷調查表了解患兒家長滿意度，調查表回收率100%，未集約化時，平均滿意度為80%，實施集約化后，平均滿意度達96%。治療流程實施集約化管理后的結果表明，未增加工作人員，但每天治療患兒增多，占用家長時間減少，環境安靜，工作有序、忙而不亂，無醫患糾紛，滿意度明顯提高。見表 1。
表1
實施集約化管理前后的結果對比
3 討論
集約化原是經濟領域中的一句術語，本意是指在最充分利用一切資源的基礎上，更集中合理地運用現代管理與技術，充分發揮人力資源的積極效應，以提高工作效益和效率的一種形式。集約化管理概念中的“集”是指集中，將生產資料、人力資源以及資金、管理等所有生產要素進行統一配置；“約”是指在集中、統一配置生產要素的過程中，以節儉、約束和高效為價值取向，從而達到降低成本、高效管理的目的[8]。集約化管理是企業提高效率、獲得最大效益的主要管理模式[9]。所以我們通過設計合理的治療流程，并對臨床病例實施集約化管理大大提高了治療效率和工作效率，在有限的人力、物力、空間的基礎上使大批量患兒能夠得到及時、有效的治療，實現了集約化管理綜合康復治療流程的根本目的。
3年來我科開展綜合康復治療患兒共500多例，高壓氧治療8 000多例次、功能訓練7 000多例次，輸液8 000多例次，對治療流程實施集約化管理后，未發生醫療糾紛、投訴，患兒家長滿意，滿意度高達96%。通過臨床運用，我們體會到開展以集約化管理的綜合康復治療流程就是以患兒治療需要為中心，治療流程為框架，將諸多生產要素進行有效的整合，統一優化配置資源[5]，以時間安排為主線，適應資源的可變性即患兒增多；不變資源包括工作人員，治療場所，每個患兒每天治療項目，每個治療項目所需的時間，工作人員每天上班時間。工作人員互相配合，合理安排工作量，使每個患兒每個治療項目之間環環相接，進展有序，提高有限治療場所利用率，避免在集約化管理前加班加點的現象。
集約化管理的綜合康復治療流程有以下的優點：① 兩省：省時間，將每個項目治療地點和時間告訴家長，使其做到心中有數，減少患兒等待治療時間，也減少工作人員的加班時間；省資源，與家長溝通，要求家長帶著患兒提前3～5 min到達治療場所，避免家長患兒多而導致治療空間擁擠，節約工作人員和治療空間。② 兩有：有程序，按流程排隊進行治療，患者再多，工作緊張有序、忙而不亂；有規矩，每個患兒家長聽工作人員安排，按流程排隊，按時間來接受治療，互相監督，相互制約，不會因錯過時間而漏掉某個治療項目，滿足患兒家長的需要,家長自覺遵守規定與流程。③ 兩無：按流程進行治療，前面患兒治療完畢，稍做整理，家長抱著患兒離開治療場所，下一位患兒接著治療，無扎堆現象；對治療工作安排滿意無醫患糾紛。④ 環境好：不僅控制了非治療人員（家屬）進入治療環境，而且也控制了家屬及患兒在非治療時間進入治療環境，在有限的空間里限制人流量，減少患兒吵鬧，保持環境安靜，防止交叉感染。⑤ 雙效益：保證了綜合康復治療方案順利完成，提高了療效；增加了經濟效益和社會效益。
嬰幼兒腦病綜合康復治療流程的集約化管理，是在有限的空間和現有工作人員基礎上，發揮工作人員的積極作用，提高工作效率和場地利用率，使每位患兒都能得到及時治療的管理方法。
但其不足之處是盡管實施方法中有特殊情況出現的應對措施，卻仍偶有特殊狀況臨時出現，以致臨時調整治療項目，并耽誤治療時間。因此，為避免此問題，需由主班在每天治療前到病房查房評估患兒情況，對有可能發生的情況提前預知并做好調整準備，以進一步提高治療效率，盡量滿足患兒的臨床治療需求。
集約化管理模式是一種新型的管理模式，運用到醫院中，以醫院的業務科室作為集約化管理的責任單位，將患者作為中心，使目標管理與過程管理有效結合，在市場體制下，實現人力、財力、物力等要素的有效調控，進而節約醫院的各項資源，同時還可獲得效益價值最大化[1-3]。醫院是由很多個科室組成的團體，是一個技術密集、資源密集、人才密集的特殊行業[4]。集約化管理模式的核心在于轉變傳統觀念，不僅僅關注于醫院的規模、患者的數量、業務收入的增加，還考慮到了成本與運營過程中的資源浪費[5]。
嬰幼兒腦病包括新生兒缺血缺氧性腦病、膽紅素腦病、新生兒顱內出血、早產兒腦病、腦性癱瘓、腦炎、腦膜炎、一氧化碳（CO）中毒等腦損傷性疾病。隨著新生兒重癥監護室（NICU）的建立和圍生醫學及急救技術的發展，早產兒搶救成功率與存活率明顯提高[6]，由于早產兒大腦發育遲緩，腦功能發育障礙，需進行康復訓練和治療的嬰幼兒日趨增多；隨著醫學技術的提高，各種嚴重窒息的高危新生兒得以存活，使得小兒腦性癱瘓的發生率提高[7]，也致使需要綜合康復治療的嬰幼兒增多。后期綜合康復治療是減少、減輕后遺癥，避免殘障發生的一種有效方法。康復治療中經常出現患兒收治集中、數量眾多、工作量大、治療環節多等問題。嬰幼兒腦病綜合康復的治療環節包括藥物治療、高壓氧治療、功能訓練、物理治療和中醫針灸等。2012年我科根據腦病患兒數量眾多及治療環節特點，制定集約化管理流程，取得了很好的效果，現報告如下。
1 治療流程實施集約化管理方法
1.1 一般方法
由責任護士、功能訓練、康復治療技師、高壓氧操艙者互相配合，按時間、按流程給患兒做治療：① 告訴患兒注意事項及治療時間等，讓其準備用物；② 同時安排4例患兒到不同的地方，接受不同治療項目，患兒1與患兒2，患兒3與患兒4分別在同一治療流程上，但是方向相對；③ 責任者給每位患兒做完一個治療項目后要告訴患兒下個治療項目的內容、時間和地方，使其不走冤枉路，不耽誤時間。治療具體流程見圖 1。
圖1
嬰幼兒腦病綜合康復治療流程
1.2 特殊方法
出現特殊情況立即改進，根據患兒特點安排是先進行高壓氧、功能訓練或靜脈輸液等治療。① 如果第1輪個別患兒有特殊情況（例如：發熱、腹瀉、咳嗽等）不能進行高壓氧治療或干預訓練時，可先進行靜脈輸液治療，安排第2輪患兒來接受高壓氧或干預訓練治療，要提前1 h告訴患兒做好準備；② 8個月以上（特別是哭鬧厲害）的患兒可先做干預訓練，待其體能部分消耗，酸代謝旺盛，然后給予高壓氧治療，患兒感到舒適、能安靜接受氧療；③ CO中毒患兒先進行高壓氧治療加速碳氧血紅蛋白（COHb）的解離，促進CO的清除，使血紅蛋白恢復攜氧功能，提高機體氧含量，使組織得到足夠的溶解氧，迅速糾正低氧血癥，改善腦缺氧，減輕腦水腫[1]，然后靜脈輸液，根據患兒情況再安排功能訓練；④ 對于飲食差，營養不良的患兒，先靜脈輸液補充營養，后進行高壓氧治療，再做功能訓練。
2 治療流程實施集約化管理前后結果
2010年1月31日－2011年12月31日開展綜合康復治療患兒共300例，高壓氧治療4 300例次，功能訓練3 700例次，輸液4 600例次，未實施集約化管理，平均每天治療患兒8例次。2012年1月31日－2012年12月31日開展綜合康復治療患兒共260例，高壓氧治療4 000例次，功能訓練3 500例次，輸液3 500例次，實施集約化管理，平均每天治療患兒15例次。通過每月發放2次（每次10份）問卷調查表了解患兒家長滿意度，調查表回收率100%，未集約化時，平均滿意度為80%，實施集約化后，平均滿意度達96%。治療流程實施集約化管理后的結果表明，未增加工作人員，但每天治療患兒增多，占用家長時間減少，環境安靜，工作有序、忙而不亂，無醫患糾紛，滿意度明顯提高。見表 1。
表1
實施集約化管理前后的結果對比
3 討論
集約化原是經濟領域中的一句術語，本意是指在最充分利用一切資源的基礎上，更集中合理地運用現代管理與技術，充分發揮人力資源的積極效應，以提高工作效益和效率的一種形式。集約化管理概念中的“集”是指集中，將生產資料、人力資源以及資金、管理等所有生產要素進行統一配置；“約”是指在集中、統一配置生產要素的過程中，以節儉、約束和高效為價值取向，從而達到降低成本、高效管理的目的[8]。集約化管理是企業提高效率、獲得最大效益的主要管理模式[9]。所以我們通過設計合理的治療流程，并對臨床病例實施集約化管理大大提高了治療效率和工作效率，在有限的人力、物力、空間的基礎上使大批量患兒能夠得到及時、有效的治療，實現了集約化管理綜合康復治療流程的根本目的。
3年來我科開展綜合康復治療患兒共500多例，高壓氧治療8 000多例次、功能訓練7 000多例次，輸液8 000多例次，對治療流程實施集約化管理后，未發生醫療糾紛、投訴，患兒家長滿意，滿意度高達96%。通過臨床運用，我們體會到開展以集約化管理的綜合康復治療流程就是以患兒治療需要為中心，治療流程為框架，將諸多生產要素進行有效的整合，統一優化配置資源[5]，以時間安排為主線，適應資源的可變性即患兒增多；不變資源包括工作人員，治療場所，每個患兒每天治療項目，每個治療項目所需的時間，工作人員每天上班時間。工作人員互相配合，合理安排工作量，使每個患兒每個治療項目之間環環相接，進展有序，提高有限治療場所利用率，避免在集約化管理前加班加點的現象。
集約化管理的綜合康復治療流程有以下的優點：① 兩省：省時間，將每個項目治療地點和時間告訴家長，使其做到心中有數，減少患兒等待治療時間，也減少工作人員的加班時間；省資源，與家長溝通，要求家長帶著患兒提前3～5 min到達治療場所，避免家長患兒多而導致治療空間擁擠，節約工作人員和治療空間。② 兩有：有程序，按流程排隊進行治療，患者再多，工作緊張有序、忙而不亂；有規矩，每個患兒家長聽工作人員安排，按流程排隊，按時間來接受治療，互相監督，相互制約，不會因錯過時間而漏掉某個治療項目，滿足患兒家長的需要,家長自覺遵守規定與流程。③ 兩無：按流程進行治療，前面患兒治療完畢，稍做整理，家長抱著患兒離開治療場所，下一位患兒接著治療，無扎堆現象；對治療工作安排滿意無醫患糾紛。④ 環境好：不僅控制了非治療人員（家屬）進入治療環境，而且也控制了家屬及患兒在非治療時間進入治療環境，在有限的空間里限制人流量，減少患兒吵鬧，保持環境安靜，防止交叉感染。⑤ 雙效益：保證了綜合康復治療方案順利完成，提高了療效；增加了經濟效益和社會效益。
嬰幼兒腦病綜合康復治療流程的集約化管理，是在有限的空間和現有工作人員基礎上，發揮工作人員的積極作用，提高工作效率和場地利用率，使每位患兒都能得到及時治療的管理方法。
但其不足之處是盡管實施方法中有特殊情況出現的應對措施，卻仍偶有特殊狀況臨時出現，以致臨時調整治療項目，并耽誤治療時間。因此，為避免此問題，需由主班在每天治療前到病房查房評估患兒情況，對有可能發生的情況提前預知并做好調整準備，以進一步提高治療效率，盡量滿足患兒的臨床治療需求。
