引用本文： 聶微, 哈穎. 宮頸癌手術患者預防下肢深靜脈血栓形成的護理干預. 華西醫學, 2014, 29(3): 539-541. doi: 10.7507/1002-0179.20140163 復制
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是宮頸癌術后常見的并發癥之一，由于癌細胞可分泌組織促凝物質，極易形成血栓。血栓形成不僅延長住院時間，增加患者痛苦，嚴重時栓子脫落還可并發肺栓塞。急性DVT引發的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一[1, 2, 3]，因此加強對宮頸癌患者術前、術中及術后下肢靜脈血栓干預尤為重要。2011年1月－12月，我們對151例宮頸癌患者在DVT風險評估基礎上，采用積極的血栓護理干預，收到明顯效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月－12月接受宮頸癌手術患者151例，其中Ⅰa1期36例，行筋膜外全子宮切除術，Ⅰa2期-Ⅱa2期115例，行廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，該組患者設為觀察組，在常規護理的基礎上予以預防下肢靜脈血栓的護理干預。回顧2010年1月－12月接受宮頸癌手術患者146例，其中Ⅰa1期30例，行筋膜外全子宮切除術，Ⅰa2期-Ⅱa2期116例，行廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，該組設為對照組，由于當時本科室未開展手術患者預防下肢靜脈血栓的評估、防治及護理，故僅予以手術常規護理。兩組患者年齡28～75歲，平均51.5歲；既往半年內無血栓病史，無凝血功能障礙；麻醉方式均為全身麻醉；手術時間為1～4 h，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術前護理干預
① 高危因素評估。根據DVT風險評估表對患者進行評估，風險因素分為：低危（1分），中危（2分），高危（3～4分），超高危（≥5分），并制定系統化的護理措施，進行規范化的預防和治療。評估為低危者21例，中危92例，高危148例，超高危36例。風險評估標準見表 1。
表1
DVT風險評估表
② 心理護理及健康宣教。與患者溝通，講解血栓形成的原因、危險及后果，使患者及家屬引起重視，積極配合。護理人員尤其要對有高血壓、高血脂、糖尿病、晚期病情等高危患者加強宣教，做好自我防護，并告知患者如有下肢腫脹、發涼、疼痛等不適應及時告知醫護人員。告知吸煙的患者禁煙，防止煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環。
③ 功能訓煉。指導患者深呼吸、有效咳嗽及翻身。訓練患者在床上做足趾伸屈、內旋、外展，踝關節背屈跖屈，股四頭肌的收縮和舒張等下肢活動鍛煉，發揮小腿肌肉泵作用，以促進血液循環。功能訓煉4次/d，15次/min。
④ 預防血液濃縮。為了配合手術順利進行，術前常規給予腸道準備。為防止體液丟失過多，造成電解質紊亂，血液濃縮，形成高凝狀態，誘發血栓，術前1 d給予營養液以補充循環液量。
⑤ 彈力襪的使用。根據患者下肢小腿腿肚處周徑選擇合適型號的抗血栓彈力襪，并協助患者在進入手術間前穿好。術中因麻醉作用，下肢肌肉會松弛，血流緩慢，易形成血栓，穿著時避免襪子發生打褶及壓力不均等情況。
1.2.2 術中護理干預
① 正確擺放體位。為避免術中患者體位不當，加重對血管的壓迫從而引起靜脈血栓形成[4]，所以予患者平臥位，以避免靜脈受壓。
② 限量使用止血藥。目前對使用止血藥是否能預防術后出血尚有爭議，我們對無活動性出血患者未常規用藥。對于手術時間較長者，可給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，60滴/min。
1.2.3 術后護理干預
① 早期活動。患者回病房后給予去枕平臥位，用雙下肢氣壓治療泵進行雙下肢按摩，2 h/次，1次/d，連續3 d。使用氣壓泵時選擇大小合適的充氣腿套，松緊適宜。術后6 h給予墊枕，并鼓勵患者活動肢體，每15分鐘進行1次腿部運動，且注重踝關節及腳趾的主動伸屈運動；每2小時進行1次床上翻身及按摩，使重力有所傾斜，以改善受壓側肢體血液循環。避免膝下墊枕，以免影響小腿深靜脈血液回流，并抬高腿部20～30°。
② 補充體液。患者術后禁食禁飲期間，應給予充足的補液及營養液滿足機體的需要，防止血容量不足。患者排氣后，可指導進食優質蛋白粉，以補充蛋白質，同時也可多飲水和果汁，使血液黏稠度降低，增加血流速度，從而預防DVT發生。
③ 加強觀察。重視患者主訴，詢問雙下肢有無疼痛，嚴密觀察雙下肢有無腫脹、顏色、皮溫等情況，必要時測量雙下肢肢體定點周徑，肢體定點周徑測量部位為髕骨下緣以上10 cm。叮囑患者保暖，防止冷刺激后的靜脈痙攣，血液淤積，并每日檢查抗栓彈力襪的穿著情況，保證壓力均勻。
④ 提高穿刺技能。由于下肢血栓的發生率是上肢的3倍[5]，為此應減少對下肢靜脈的穿刺，避免靜脈炎的發生。臨床護理人員應提高靜脈穿刺的技能[6]，避免在同一靜脈處反復穿刺，穿刺部位若出現紅腫等炎癥反應和外滲，需立即更換穿刺部位，穿刺時需縮短扎止血帶時間，以減輕對血管的損傷。
⑤ 防止便秘。患者術后長時間臥床易引起便秘，必要時可遵醫囑給予緩瀉劑，使患者保持大便通暢，避免用力排便時腹壓增高，影響下肢靜脈回流。
⑥ 觀察DVT癥狀。重視患者主訴，觀察患肢皮膚溫度、顏色、有無疼痛、腫脹及感覺異常等癥狀。DVT早期癥狀較輕微，容易被忽視，如只有下肢痛、腓腸肌或大腿肌肉的壓痛以及被動牽拉足趾痛等，應警惕DVT的發生。如患肢腫脹、疼痛癥狀加重，且患肢與健肢對應周徑之差＞0.5 cm時，應及時通知醫生。本組25例患者術后第2天出現患肢輕度腫脹、疼痛，立即行彩色多普勒超聲檢查，結果無DVT發生。指導患者加強患肢鍛煉，增加雙下肢氣壓治療泵使用次數，3次/d，以促進靜脈回流，并繼續使用抗凝療法，經治療及上述護理后患肢腫脹、疼痛癥狀緩解。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0統計軟件進行數據處理與分析，發生率用百分比表示，組間比較用χ2驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
觀察組5例患者出現下肢腫痛、活動受限等血栓樣癥狀，發生率3.3%；對照組31例患者出現下肢腫痛、活動受限等血栓樣癥狀，發生率21.0%，兩組血栓發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[7]。宮頸癌術后患者存在多種DVT形成的危險因素[8]，由于此類手術范圍大，需要進行腹腔、盆腔淋巴結清除，血管壁損傷嚴重，易促進血小板的凝集功能，纖維蛋白溶解能力下降，使血液凝固性增強。術前因禁飲食、灌腸，造成水分丟失，體液不足，且術中、術后輸血可導致紅細胞壓積一過性增高，增加了血栓形成的機會。術后引流管較多，活動不便，臥床時間長或常取半臥位，使髂靜脈和下肢靜脈回流受阻，導致血流緩慢[9]。此類手術后常需胃腸外營養，行深靜脈置管、靜脈注射化療藥物，均易造成血管壁損傷，從而激活凝血系統，使血液呈高凝狀態，惡性腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞的危險性明顯高于非腫瘤患者，其發生率高達4%～20%[10]，如果血栓脫落造成肺栓塞可危及患者的生命。本研究中觀察組出現下肢腫痛、活動受限等血栓樣癥狀者5例，發生率3.3%；有25例患者術后第2天出現患肢輕度腫脹、疼痛，但無血栓形成，經積極處理后癥狀緩解，未發生DVT。對照組發生下肢血栓樣癥狀者31例，發生率21.0%，高于觀察組。可見，在常規護理基礎上予以積極的靜脈血栓護理干預，能有效降低患者血栓樣癥狀的發生。
綜上所述，對宮頸癌手術患者予以積極的血栓預防護理干預，不僅可降低術后DVT的發生率，而且對促進患者早日康復有十分重要的作用。
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是宮頸癌術后常見的并發癥之一，由于癌細胞可分泌組織促凝物質，極易形成血栓。血栓形成不僅延長住院時間，增加患者痛苦，嚴重時栓子脫落還可并發肺栓塞。急性DVT引發的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一[1, 2, 3]，因此加強對宮頸癌患者術前、術中及術后下肢靜脈血栓干預尤為重要。2011年1月－12月，我們對151例宮頸癌患者在DVT風險評估基礎上，采用積極的血栓護理干預，收到明顯效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月－12月接受宮頸癌手術患者151例，其中Ⅰa1期36例，行筋膜外全子宮切除術，Ⅰa2期-Ⅱa2期115例，行廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，該組患者設為觀察組，在常規護理的基礎上予以預防下肢靜脈血栓的護理干預。回顧2010年1月－12月接受宮頸癌手術患者146例，其中Ⅰa1期30例，行筋膜外全子宮切除術，Ⅰa2期-Ⅱa2期116例，行廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，該組設為對照組，由于當時本科室未開展手術患者預防下肢靜脈血栓的評估、防治及護理，故僅予以手術常規護理。兩組患者年齡28～75歲，平均51.5歲；既往半年內無血栓病史，無凝血功能障礙；麻醉方式均為全身麻醉；手術時間為1～4 h，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術前護理干預
① 高危因素評估。根據DVT風險評估表對患者進行評估，風險因素分為：低危（1分），中危（2分），高危（3～4分），超高危（≥5分），并制定系統化的護理措施，進行規范化的預防和治療。評估為低危者21例，中危92例，高危148例，超高危36例。風險評估標準見表 1。
表1
DVT風險評估表
② 心理護理及健康宣教。與患者溝通，講解血栓形成的原因、危險及后果，使患者及家屬引起重視，積極配合。護理人員尤其要對有高血壓、高血脂、糖尿病、晚期病情等高危患者加強宣教，做好自我防護，并告知患者如有下肢腫脹、發涼、疼痛等不適應及時告知醫護人員。告知吸煙的患者禁煙，防止煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環。
③ 功能訓煉。指導患者深呼吸、有效咳嗽及翻身。訓練患者在床上做足趾伸屈、內旋、外展，踝關節背屈跖屈，股四頭肌的收縮和舒張等下肢活動鍛煉，發揮小腿肌肉泵作用，以促進血液循環。功能訓煉4次/d，15次/min。
④ 預防血液濃縮。為了配合手術順利進行，術前常規給予腸道準備。為防止體液丟失過多，造成電解質紊亂，血液濃縮，形成高凝狀態，誘發血栓，術前1 d給予營養液以補充循環液量。
⑤ 彈力襪的使用。根據患者下肢小腿腿肚處周徑選擇合適型號的抗血栓彈力襪，并協助患者在進入手術間前穿好。術中因麻醉作用，下肢肌肉會松弛，血流緩慢，易形成血栓，穿著時避免襪子發生打褶及壓力不均等情況。
1.2.2 術中護理干預
① 正確擺放體位。為避免術中患者體位不當，加重對血管的壓迫從而引起靜脈血栓形成[4]，所以予患者平臥位，以避免靜脈受壓。
② 限量使用止血藥。目前對使用止血藥是否能預防術后出血尚有爭議，我們對無活動性出血患者未常規用藥。對于手術時間較長者，可給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，60滴/min。
1.2.3 術后護理干預
① 早期活動。患者回病房后給予去枕平臥位，用雙下肢氣壓治療泵進行雙下肢按摩，2 h/次，1次/d，連續3 d。使用氣壓泵時選擇大小合適的充氣腿套，松緊適宜。術后6 h給予墊枕，并鼓勵患者活動肢體，每15分鐘進行1次腿部運動，且注重踝關節及腳趾的主動伸屈運動；每2小時進行1次床上翻身及按摩，使重力有所傾斜，以改善受壓側肢體血液循環。避免膝下墊枕，以免影響小腿深靜脈血液回流，并抬高腿部20～30°。
② 補充體液。患者術后禁食禁飲期間，應給予充足的補液及營養液滿足機體的需要，防止血容量不足。患者排氣后，可指導進食優質蛋白粉，以補充蛋白質，同時也可多飲水和果汁，使血液黏稠度降低，增加血流速度，從而預防DVT發生。
③ 加強觀察。重視患者主訴，詢問雙下肢有無疼痛，嚴密觀察雙下肢有無腫脹、顏色、皮溫等情況，必要時測量雙下肢肢體定點周徑，肢體定點周徑測量部位為髕骨下緣以上10 cm。叮囑患者保暖，防止冷刺激后的靜脈痙攣，血液淤積，并每日檢查抗栓彈力襪的穿著情況，保證壓力均勻。
④ 提高穿刺技能。由于下肢血栓的發生率是上肢的3倍[5]，為此應減少對下肢靜脈的穿刺，避免靜脈炎的發生。臨床護理人員應提高靜脈穿刺的技能[6]，避免在同一靜脈處反復穿刺，穿刺部位若出現紅腫等炎癥反應和外滲，需立即更換穿刺部位，穿刺時需縮短扎止血帶時間，以減輕對血管的損傷。
⑤ 防止便秘。患者術后長時間臥床易引起便秘，必要時可遵醫囑給予緩瀉劑，使患者保持大便通暢，避免用力排便時腹壓增高，影響下肢靜脈回流。
⑥ 觀察DVT癥狀。重視患者主訴，觀察患肢皮膚溫度、顏色、有無疼痛、腫脹及感覺異常等癥狀。DVT早期癥狀較輕微，容易被忽視，如只有下肢痛、腓腸肌或大腿肌肉的壓痛以及被動牽拉足趾痛等，應警惕DVT的發生。如患肢腫脹、疼痛癥狀加重，且患肢與健肢對應周徑之差＞0.5 cm時，應及時通知醫生。本組25例患者術后第2天出現患肢輕度腫脹、疼痛，立即行彩色多普勒超聲檢查，結果無DVT發生。指導患者加強患肢鍛煉，增加雙下肢氣壓治療泵使用次數，3次/d，以促進靜脈回流，并繼續使用抗凝療法，經治療及上述護理后患肢腫脹、疼痛癥狀緩解。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0統計軟件進行數據處理與分析，發生率用百分比表示，組間比較用χ2驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
觀察組5例患者出現下肢腫痛、活動受限等血栓樣癥狀，發生率3.3%；對照組31例患者出現下肢腫痛、活動受限等血栓樣癥狀，發生率21.0%，兩組血栓發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[7]。宮頸癌術后患者存在多種DVT形成的危險因素[8]，由于此類手術范圍大，需要進行腹腔、盆腔淋巴結清除，血管壁損傷嚴重，易促進血小板的凝集功能，纖維蛋白溶解能力下降，使血液凝固性增強。術前因禁飲食、灌腸，造成水分丟失，體液不足，且術中、術后輸血可導致紅細胞壓積一過性增高，增加了血栓形成的機會。術后引流管較多，活動不便，臥床時間長或常取半臥位，使髂靜脈和下肢靜脈回流受阻，導致血流緩慢[9]。此類手術后常需胃腸外營養，行深靜脈置管、靜脈注射化療藥物，均易造成血管壁損傷，從而激活凝血系統，使血液呈高凝狀態，惡性腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞的危險性明顯高于非腫瘤患者，其發生率高達4%～20%[10]，如果血栓脫落造成肺栓塞可危及患者的生命。本研究中觀察組出現下肢腫痛、活動受限等血栓樣癥狀者5例，發生率3.3%；有25例患者術后第2天出現患肢輕度腫脹、疼痛，但無血栓形成，經積極處理后癥狀緩解，未發生DVT。對照組發生下肢血栓樣癥狀者31例，發生率21.0%，高于觀察組。可見，在常規護理基礎上予以積極的靜脈血栓護理干預，能有效降低患者血栓樣癥狀的發生。
綜上所述，對宮頸癌手術患者予以積極的血栓預防護理干預，不僅可降低術后DVT的發生率，而且對促進患者早日康復有十分重要的作用。
