引用本文： 楊洛, 張穎君, 刁永書, 代明金, 劉小蘭. 三種換藥方式在連續性腎臟替代治療中股靜脈置管處的應用. 華西醫學, 2014, 29(3): 529-531. doi: 10.7507/1002-0179.20140159 復制
股靜脈置管操作簡便、成功率高，并發癥及危險程度小于鎖骨下及頸靜脈置管[1] ，所以在連續性腎臟替代治療（CRRT）中常用。但是，由于股靜脈置管靠近會陰部，易出汗、有毛發，且患者免疫功能一般較正常人差，易發生感染。據文獻報道，股靜脈置管感染的發生率為5%～30%[2]。本研究通過比較CRRT患者股靜脈置管處3種不同的換藥方式，試圖探討一種有效降低其感染率的方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我中心2011年10月－2012年10月250例連續行CRRT患者臨床資料，均采用股靜脈置管建立血管通路，排除合并感染者，如感染性休克、肺部感染、出血熱等，納入229例患者，其中男147例，女82例，年齡（59.5 ± 18.4）歲。其中診斷為慢性腎功能衰竭的患者127例，急性腎功能衰竭83例，急性胰腺炎9例，多器官功能衰竭6例，多發性骨髓瘤2例，擠壓綜合征1例，系統性紅斑狼瘡1例。根據股靜脈置管處換藥方式的不同，將納入患者分為3組，各組患者年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組患者一般情況比較
1.2 方法
A組（n=50）采用無菌紗布換藥，每24小時更換1次，滲血立刻更換；B組（n=77）采用透明敷貼換藥，每24小時更換1次，如果發生積血立刻給予更換；C組（n=102）采用無菌紗布聯合透明敷貼換藥，首先在置管處覆蓋無菌紗布（6 cm×7 cm，12層），然后在其上貼透明敷貼（型號：1630，規格：10.0 cm×11.5 cm），確保嚴密貼合敷貼與皮膚之間無氣泡。
導管選擇瑞典金寶公司的雙腔靜脈導管，由CRRT專科醫生操作。以腹股溝韌帶下3 cm股動脈搏動最強點內0.5 cm為穿刺點，常規消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉，試穿成功后，以Seldinger法成功置入雙腔導管，固定雙翼，消毒包扎[3]。
1.3 導管感染診斷標準
包括：① 出口部位感染，指出口部位2 cm內的紅斑、硬結和（或）觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。② 隧道感染，指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）＞2 cm的硬結，伴或不伴有血行感染。③ 血行感染，指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源[4]。
1.4 統計學方法
統計軟件為SPSS 17.0軟件。計量資料以均數±標準差表示，各組間的比較采用方差分析，分類資料組間比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 感染率
出口部位感染、隧道感染及導管感染發生率在3組間總體比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，A組與C組患者無論是出口部位感染、隧道感染還是導管感染，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組患者相比，僅出口部位感染差異有統計學意義（P＜0.05），其隧道感染及導管感染差異無統計學意義（P＞0.05）。A組與B組患者出口部位感染、隧道感染發生率差異存在統計學意義（P＜0.05），而導管感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
各組患者感染率的比較[例（%）]
2.2 滲血積聚傷口表面（積血）的發生率
A組和C組由于采用無菌紗布換藥，一旦滲血浸濕紗布后就立即給予更換，所以不會有積血的發生，因此我們僅比較了B組是否發生積血的患者之間感染率的差異。結果表明發生積血的患者感染率明顯高于未發生積血的患者，差異有統計學意義（χ2=20.825，P＜0.001），見表 3。
表3
B組患者積血感染率的比較
3 討論
股靜脈置管因其操作方便、風險小，所以本中心患者進行CRRT常采用此方法。但因會陰及腹股溝區潮濕、寄生細菌多、易受大小便污染等原因，導管感染率一直較高[5, 6]。因此以何種方法換藥能更好地預防感染一直困擾著我們。
有文獻報道，透明敷貼換藥作為頸內靜脈換藥的首選方法，具有密閉性好，與皮膚接觸緊密、粘度高、不易脫落和污染等優點[7]。本研究通過比較透明敷貼與無菌紗布換藥在股靜脈置管中的應用，結果發現聯合使用透明敷貼與無菌紗布換藥使出口部位、隧道及導管感染率明顯下降（分別為3.96%、1.92%、0.98%），遠低于單獨使用無菌紗布換藥（30.00%、20.00%、10.00%）及單獨使用透明敷貼（13.00%、7.79%、3.90%）。分析其原因，使用紗布固定較差，導致置管處更易暴露于空氣環境中；而透明敷貼則密閉性好，與皮膚接觸緊密，粘度高，不易脫落和污染，且具有超薄、透明、透氣、無菌屏障的特點，大大減少了置管暴露于環境中的幾率。
本研究同時觀察了置管處積血這一指標。由于股靜脈置管相比外周靜脈通道管徑大，以至于局部滲血、滲液較多，而潮濕的環境對微生物生長較為有利。采用無菌紗布聯合透明敷貼換藥，利用了紗布吸水的優點，使得置管處保持相對干燥，不利于微生物生長；而單獨使用透明敷貼則尚無此優勢。研究發現單獨采用透明敷貼換藥置管處積血發生率達29.6%（20/77），而積血患者感染率明顯高于無積血患者（45.0%、1.8%）。由于透明敷貼對滲血不能吸收，使其在局部聚集，一方面血液是微生物生長良好的培養基；另一方面，積血會降低敷貼粘度使其發生卷邊甚至自行脫落，導致管路暴露于空氣中。聯合使用無菌紗布與透明敷貼換藥的患者，利用紗布的吸水性，減少了積血的發生，并由此減少積血造成的透明敷貼卷邊及更換頻率，相應地降低了患者的醫療成本、減輕了護士換藥工作量。不過，對于少數滲血嚴重的患者，這屬于股靜脈置管的嚴重并發癥，聯合使用無菌紗布與透明敷貼并無明顯優勢，一旦發生這種情況，應立刻通知醫生，停止血液凈化治療，及時更換股靜脈置管或用魚精蛋白中和等。
雖然聯合使用無菌紗布與透明敷貼可以有效降低股靜脈置管感染發生率，但并不能因此而降低對護理工作的嚴格要求。護士換藥時的無菌操作、動作熟練程度都是至關重要的，應做到動作輕柔，避免牽拉導管，若縫線斷裂引起導管滑脫，應將導管拔出而不應推入[8]。
選擇正確的換藥方法對控制感染有著至關重要的作用，無菌紗布與透明敷貼聯合使用可顯著降低導管感染的發生率。該方法簡便易行，可在臨床進一步推廣驗證。
股靜脈置管操作簡便、成功率高，并發癥及危險程度小于鎖骨下及頸靜脈置管[1] ，所以在連續性腎臟替代治療（CRRT）中常用。但是，由于股靜脈置管靠近會陰部，易出汗、有毛發，且患者免疫功能一般較正常人差，易發生感染。據文獻報道，股靜脈置管感染的發生率為5%～30%[2]。本研究通過比較CRRT患者股靜脈置管處3種不同的換藥方式，試圖探討一種有效降低其感染率的方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我中心2011年10月－2012年10月250例連續行CRRT患者臨床資料，均采用股靜脈置管建立血管通路，排除合并感染者，如感染性休克、肺部感染、出血熱等，納入229例患者，其中男147例，女82例，年齡（59.5 ± 18.4）歲。其中診斷為慢性腎功能衰竭的患者127例，急性腎功能衰竭83例，急性胰腺炎9例，多器官功能衰竭6例，多發性骨髓瘤2例，擠壓綜合征1例，系統性紅斑狼瘡1例。根據股靜脈置管處換藥方式的不同，將納入患者分為3組，各組患者年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組患者一般情況比較
1.2 方法
A組（n=50）采用無菌紗布換藥，每24小時更換1次，滲血立刻更換；B組（n=77）采用透明敷貼換藥，每24小時更換1次，如果發生積血立刻給予更換；C組（n=102）采用無菌紗布聯合透明敷貼換藥，首先在置管處覆蓋無菌紗布（6 cm×7 cm，12層），然后在其上貼透明敷貼（型號：1630，規格：10.0 cm×11.5 cm），確保嚴密貼合敷貼與皮膚之間無氣泡。
導管選擇瑞典金寶公司的雙腔靜脈導管，由CRRT專科醫生操作。以腹股溝韌帶下3 cm股動脈搏動最強點內0.5 cm為穿刺點，常規消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉，試穿成功后，以Seldinger法成功置入雙腔導管，固定雙翼，消毒包扎[3]。
1.3 導管感染診斷標準
包括：① 出口部位感染，指出口部位2 cm內的紅斑、硬結和（或）觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。② 隧道感染，指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）＞2 cm的硬結，伴或不伴有血行感染。③ 血行感染，指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源[4]。
1.4 統計學方法
統計軟件為SPSS 17.0軟件。計量資料以均數±標準差表示，各組間的比較采用方差分析，分類資料組間比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 感染率
出口部位感染、隧道感染及導管感染發生率在3組間總體比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，A組與C組患者無論是出口部位感染、隧道感染還是導管感染，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組患者相比，僅出口部位感染差異有統計學意義（P＜0.05），其隧道感染及導管感染差異無統計學意義（P＞0.05）。A組與B組患者出口部位感染、隧道感染發生率差異存在統計學意義（P＜0.05），而導管感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
各組患者感染率的比較[例（%）]
2.2 滲血積聚傷口表面（積血）的發生率
A組和C組由于采用無菌紗布換藥，一旦滲血浸濕紗布后就立即給予更換，所以不會有積血的發生，因此我們僅比較了B組是否發生積血的患者之間感染率的差異。結果表明發生積血的患者感染率明顯高于未發生積血的患者，差異有統計學意義（χ2=20.825，P＜0.001），見表 3。
表3
B組患者積血感染率的比較
3 討論
股靜脈置管因其操作方便、風險小，所以本中心患者進行CRRT常采用此方法。但因會陰及腹股溝區潮濕、寄生細菌多、易受大小便污染等原因，導管感染率一直較高[5, 6]。因此以何種方法換藥能更好地預防感染一直困擾著我們。
有文獻報道，透明敷貼換藥作為頸內靜脈換藥的首選方法，具有密閉性好，與皮膚接觸緊密、粘度高、不易脫落和污染等優點[7]。本研究通過比較透明敷貼與無菌紗布換藥在股靜脈置管中的應用，結果發現聯合使用透明敷貼與無菌紗布換藥使出口部位、隧道及導管感染率明顯下降（分別為3.96%、1.92%、0.98%），遠低于單獨使用無菌紗布換藥（30.00%、20.00%、10.00%）及單獨使用透明敷貼（13.00%、7.79%、3.90%）。分析其原因，使用紗布固定較差，導致置管處更易暴露于空氣環境中；而透明敷貼則密閉性好，與皮膚接觸緊密，粘度高，不易脫落和污染，且具有超薄、透明、透氣、無菌屏障的特點，大大減少了置管暴露于環境中的幾率。
本研究同時觀察了置管處積血這一指標。由于股靜脈置管相比外周靜脈通道管徑大，以至于局部滲血、滲液較多，而潮濕的環境對微生物生長較為有利。采用無菌紗布聯合透明敷貼換藥，利用了紗布吸水的優點，使得置管處保持相對干燥，不利于微生物生長；而單獨使用透明敷貼則尚無此優勢。研究發現單獨采用透明敷貼換藥置管處積血發生率達29.6%（20/77），而積血患者感染率明顯高于無積血患者（45.0%、1.8%）。由于透明敷貼對滲血不能吸收，使其在局部聚集，一方面血液是微生物生長良好的培養基；另一方面，積血會降低敷貼粘度使其發生卷邊甚至自行脫落，導致管路暴露于空氣中。聯合使用無菌紗布與透明敷貼換藥的患者，利用紗布的吸水性，減少了積血的發生，并由此減少積血造成的透明敷貼卷邊及更換頻率，相應地降低了患者的醫療成本、減輕了護士換藥工作量。不過，對于少數滲血嚴重的患者，這屬于股靜脈置管的嚴重并發癥，聯合使用無菌紗布與透明敷貼并無明顯優勢，一旦發生這種情況，應立刻通知醫生，停止血液凈化治療，及時更換股靜脈置管或用魚精蛋白中和等。
雖然聯合使用無菌紗布與透明敷貼可以有效降低股靜脈置管感染發生率，但并不能因此而降低對護理工作的嚴格要求。護士換藥時的無菌操作、動作熟練程度都是至關重要的，應做到動作輕柔，避免牽拉導管，若縫線斷裂引起導管滑脫，應將導管拔出而不應推入[8]。
選擇正確的換藥方法對控制感染有著至關重要的作用，無菌紗布與透明敷貼聯合使用可顯著降低導管感染的發生率。該方法簡便易行，可在臨床進一步推廣驗證。
