引用本文： 羅麗娟. 切口妊娠介入治療的護理. 華西醫學, 2014, 29(3): 526-528. doi: 10.7507/1002-0179.20140158 復制
子宮切口妊娠是一種較特殊的異位妊娠，指受精卵在原有的子宮瘢痕處著床、生長并發育[1]。目前子宮切口處妊娠的發生率約為1∶2 216[2]，且常合并胎盤植入及前置胎盤。近年來隨著剖宮產率的上升，剖宮產切口部位妊娠作為剖宮產的遠期并發癥，發生率明顯增加。子宮切口妊娠一旦確診，必須立即終止妊娠，以防止子宮穿孔、腹腔內出血和切除子宮等嚴重后果[3]。子宮動脈栓塞術是治療切口妊娠的一種有效方法，可明顯減少清宮手術的危險性和出血量，具有微創、見效快、保住子宮的優點[4]。我院2012年7月－2013年4月收治此類患者82例，進行子宮動脈化學療法（化療）灌注加栓塞術治療，經過精心護理后，均痊愈出院。現將護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
82例切口妊娠患者年齡21～46歲，平均32歲；均有停經史，停經時間35～75 d，平均48.5 d；均有下腹部脹痛、不規則陰道流血史。其中6例患者在下級醫院行清宮術后大出血（＞1 000 mL）轉入我院。患者術前血人絨毛膜促性腺激素（HCG）均升高，為1 840～5 280 U/L。
1.2 治療方法
對82例切口妊娠患者在常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置入皮下動脈導管鞘，在超滑導絲的導引下，用4F Tempo導管行雙側子宮動脈超選擇性插管。造影證實后，先分別于雙側子宮動脈內注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑350 μg加甲氨蝶呤50 mg栓塞雙側子宮動脈，直至子宮動脈血流緩慢再用明膠海綿顆粒（直徑為1～2 mm）栓塞雙側子宮動脈主干。術后24～48 h在B型超聲監測下行清宮術[5]，術中出血量5～200 mL，平均14.5 mL。術后米非司酮25 mg口服，2次/d，3 d為1個療程。
1.3 護理
1.3.1 術前護理
患者入院后進行入院宣教，介紹病區環境，介紹責任護士和經管醫生，消除患者的陌生感及緊張情緒，建立良好的醫患關系。因子宮切口妊娠患者多數會出現下腹部脹痛、不規則陰道流血，患者知道病情的嚴重性后，較為焦慮和恐懼，擔心切除子宮影響生育和生活質量[6]；加之子宮動脈栓塞術是一種新技術，患者可能擔心其治療效果和風險，護理人員需樹立患者正常的心態，講解多數成功的案例，就疾病的相關知識進行宣教，建立良好護患關系，了解患者心理狀態，進行必要的心理護理。
患者入院后常規監測體溫、脈搏、血壓和陰道出血情況。認真執行醫囑，督促患者進行各項檢查（心電圖、胸部X線片），血化驗（血常規、血HCG、肝腎功能、凝血常規、人類免疫缺陷病毒檢測、乙型肝炎病毒檢測），必要時備血。備皮范圍以臍下至大腿上1/3，兩側至肋中線，以及外陰部。術前留置導尿管，禁食、禁飲4～6 h，以減輕胃腸道負擔，避免手術過程中出現嘔吐現象而導致誤吸。常規建立輸液通道，病情危重、出血多的患者需要建立雙通道，必要時應輸血治療，嚴密監測生命體征，同時要通知醫生。
1.3.2 術中護理
首先核對患者的基本信息和病情，向患者介紹其手術醫生，告知整個手術大概需要的時間和麻醉方式，消除患者的緊張情緒。囑患者平臥于造影床上，因整個手術過程患者是清醒狀態，囑其不能隨意挪動軀體，以免影響圖像質量和增大手術難度。術中注意手術進展情況以及輸液通道是否通暢，嚴密監測患者生命體征，發生異常情況立即告知手術醫生。術中可以同患者聊天，分散其注意力，以防止患者因過度緊張而發生血管痙攣以致手術時間延長，如發生血管痙攣可用罌粟堿注射液30 mg靜脈推注，5～10 min后血管痙攣可改善。對于手術過程中出現輕微的疼痛，可給予患者安慰和鼓勵。
1.3.3 術后護理
術后嚴密觀察患者生命體征的變化，持續心電監護，發現異常情況及時向醫生報告。患者取平臥位，穿刺肢體制動6 h，避免屈膝或抬高，用動脈壓迫止血器壓迫穿刺點6 h，定時觀察穿刺部位有無出血、血腫。術后6 h內每15～30分鐘觀察患者肢體的皮膚顏色、溫度、感覺以及足背動脈的搏動情況，囑患者避免咳嗽和打噴嚏，以免局部壓力突然增高而導致出血。6 h后取下動脈壓迫止血器。術后24 h可下床活動，避免劇烈活動，防止穿刺部位出血。
術后常規留置尿管，保持通暢，觀察尿液顏色及性狀。臥床期間指導并協助患者翻身，以預防壓瘡發生。應注意觀察患者陰道出血情況，保持外陰部清潔，勤換會陰墊，消毒外陰1～2次/d。注意保持穿刺部位皮膚干燥、清潔，遵醫囑應用抗生素，預防感染。
術后由于子宮缺血會出現下腹部墜脹痛，對于輕度的疼痛，可以讓患者聊聊天，聽聽輕音樂，分散其注意力，囑家屬給予安慰和鼓勵；疼痛劇烈者可用哌替啶100 mg肌肉注射來緩解疼痛，或應用硬膜外自控鎮痛，并指導患者正確使用自控鎮痛器。
1.3.4 出院宣教
術后注意休息，鼓勵患者進食清淡、高蛋白、高營養、富含維生素、易消化的飲食，以提高抵抗力。定期復查血HCG，禁止盆浴及性生活2個月，嚴格采取避孕措施，如果出血多于月經量時立即到門診隨訪。
2 結果
82例患者術后3～6 d查血HCG有明顯下降，平均術后4 d時出現明顯下降，并于次日出院。血HCG經過25～75 d，平均44 d降至100 U/L以下。82例患者均保住子宮，患者對護理的滿意度為100%。術后隨訪患者均未再次妊娠，超聲檢查子宮切口處恢復良好，月經恢復正常。
3 討論
子宮切口妊娠主要與剖宮產術后子宮內膜修復不全、子宮切口愈合不良、血供減少、瘢痕裂開有關。有研究報道導致瘢痕妊娠的主要原因是剖宮產切口愈合不良、局部留有缺損或縫隙[7, 8]，且HCG下降和病灶吸收速度與殘留病灶大小和部位有關[9]，因此剖宮產后的切口大小、位置以及愈合程度與將來切口妊娠發生有很大關系。受精卵著床于剖宮產后子宮切口處，可能因供血不足發生早期流產或不規則陰道流血[10]，若未能正確診斷為切口妊娠而直接行清宮術，可導致子宮穿孔或大出血，故早期診斷非常重要。治療切口妊娠的目的是終止胚胎發育，減少出血，盡可能保留子宮，維護生育和內分泌功能，故切口妊娠應首選微創保守治療方法[11-13]。范光升等[14]報道24例切口妊娠患者的介入治療均獲成功。本組82例患者術后均保住子宮，術后均出現了因子宮缺血引起的疼痛，其中70例給予硬膜外自控鎮痛，并指導患者正確使用自控鎮痛器，均在2 d后停用并拔管；10例患者術后遵醫囑予哌替啶100 mg肌肉注射緩解疼痛；2例患者屬于輕度疼痛給予安慰和鼓勵，分散其注意力。50例患者術后出現惡心、嘔吐，及時清理少量嘔吐物，保持患者舒適，安慰患者分散其注意力，囑其進食清淡半流質飲食。6例患者出現發熱癥狀，體溫37.8～38.5℃，給予物理降溫后體溫恢復正常。6例在下級醫院行清宮術后大出血而轉入我院的患者，術后均給予輸血治療。82例患者術后皮膚顏色、感覺以及足背動脈搏動情況正常，穿刺部位無出血和血腫發生。經過正確的治療和精心的護理，82例患者對治療和護理的滿意度100%。可見，加強心理護理和嚴密觀察病情，以及健康指導，對切口妊娠治療成功有著重要意義。
子宮切口妊娠是一種較特殊的異位妊娠，指受精卵在原有的子宮瘢痕處著床、生長并發育[1]。目前子宮切口處妊娠的發生率約為1∶2 216[2]，且常合并胎盤植入及前置胎盤。近年來隨著剖宮產率的上升，剖宮產切口部位妊娠作為剖宮產的遠期并發癥，發生率明顯增加。子宮切口妊娠一旦確診，必須立即終止妊娠，以防止子宮穿孔、腹腔內出血和切除子宮等嚴重后果[3]。子宮動脈栓塞術是治療切口妊娠的一種有效方法，可明顯減少清宮手術的危險性和出血量，具有微創、見效快、保住子宮的優點[4]。我院2012年7月－2013年4月收治此類患者82例，進行子宮動脈化學療法（化療）灌注加栓塞術治療，經過精心護理后，均痊愈出院。現將護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
82例切口妊娠患者年齡21～46歲，平均32歲；均有停經史，停經時間35～75 d，平均48.5 d；均有下腹部脹痛、不規則陰道流血史。其中6例患者在下級醫院行清宮術后大出血（＞1 000 mL）轉入我院。患者術前血人絨毛膜促性腺激素（HCG）均升高，為1 840～5 280 U/L。
1.2 治療方法
對82例切口妊娠患者在常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置入皮下動脈導管鞘，在超滑導絲的導引下，用4F Tempo導管行雙側子宮動脈超選擇性插管。造影證實后，先分別于雙側子宮動脈內注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑350 μg加甲氨蝶呤50 mg栓塞雙側子宮動脈，直至子宮動脈血流緩慢再用明膠海綿顆粒（直徑為1～2 mm）栓塞雙側子宮動脈主干。術后24～48 h在B型超聲監測下行清宮術[5]，術中出血量5～200 mL，平均14.5 mL。術后米非司酮25 mg口服，2次/d，3 d為1個療程。
1.3 護理
1.3.1 術前護理
患者入院后進行入院宣教，介紹病區環境，介紹責任護士和經管醫生，消除患者的陌生感及緊張情緒，建立良好的醫患關系。因子宮切口妊娠患者多數會出現下腹部脹痛、不規則陰道流血，患者知道病情的嚴重性后，較為焦慮和恐懼，擔心切除子宮影響生育和生活質量[6]；加之子宮動脈栓塞術是一種新技術，患者可能擔心其治療效果和風險，護理人員需樹立患者正常的心態，講解多數成功的案例，就疾病的相關知識進行宣教，建立良好護患關系，了解患者心理狀態，進行必要的心理護理。
患者入院后常規監測體溫、脈搏、血壓和陰道出血情況。認真執行醫囑，督促患者進行各項檢查（心電圖、胸部X線片），血化驗（血常規、血HCG、肝腎功能、凝血常規、人類免疫缺陷病毒檢測、乙型肝炎病毒檢測），必要時備血。備皮范圍以臍下至大腿上1/3，兩側至肋中線，以及外陰部。術前留置導尿管，禁食、禁飲4～6 h，以減輕胃腸道負擔，避免手術過程中出現嘔吐現象而導致誤吸。常規建立輸液通道，病情危重、出血多的患者需要建立雙通道，必要時應輸血治療，嚴密監測生命體征，同時要通知醫生。
1.3.2 術中護理
首先核對患者的基本信息和病情，向患者介紹其手術醫生，告知整個手術大概需要的時間和麻醉方式，消除患者的緊張情緒。囑患者平臥于造影床上，因整個手術過程患者是清醒狀態，囑其不能隨意挪動軀體，以免影響圖像質量和增大手術難度。術中注意手術進展情況以及輸液通道是否通暢，嚴密監測患者生命體征，發生異常情況立即告知手術醫生。術中可以同患者聊天，分散其注意力，以防止患者因過度緊張而發生血管痙攣以致手術時間延長，如發生血管痙攣可用罌粟堿注射液30 mg靜脈推注，5～10 min后血管痙攣可改善。對于手術過程中出現輕微的疼痛，可給予患者安慰和鼓勵。
1.3.3 術后護理
術后嚴密觀察患者生命體征的變化，持續心電監護，發現異常情況及時向醫生報告。患者取平臥位，穿刺肢體制動6 h，避免屈膝或抬高，用動脈壓迫止血器壓迫穿刺點6 h，定時觀察穿刺部位有無出血、血腫。術后6 h內每15～30分鐘觀察患者肢體的皮膚顏色、溫度、感覺以及足背動脈的搏動情況，囑患者避免咳嗽和打噴嚏，以免局部壓力突然增高而導致出血。6 h后取下動脈壓迫止血器。術后24 h可下床活動，避免劇烈活動，防止穿刺部位出血。
術后常規留置尿管，保持通暢，觀察尿液顏色及性狀。臥床期間指導并協助患者翻身，以預防壓瘡發生。應注意觀察患者陰道出血情況，保持外陰部清潔，勤換會陰墊，消毒外陰1～2次/d。注意保持穿刺部位皮膚干燥、清潔，遵醫囑應用抗生素，預防感染。
術后由于子宮缺血會出現下腹部墜脹痛，對于輕度的疼痛，可以讓患者聊聊天，聽聽輕音樂，分散其注意力，囑家屬給予安慰和鼓勵；疼痛劇烈者可用哌替啶100 mg肌肉注射來緩解疼痛，或應用硬膜外自控鎮痛，并指導患者正確使用自控鎮痛器。
1.3.4 出院宣教
術后注意休息，鼓勵患者進食清淡、高蛋白、高營養、富含維生素、易消化的飲食，以提高抵抗力。定期復查血HCG，禁止盆浴及性生活2個月，嚴格采取避孕措施，如果出血多于月經量時立即到門診隨訪。
2 結果
82例患者術后3～6 d查血HCG有明顯下降，平均術后4 d時出現明顯下降，并于次日出院。血HCG經過25～75 d，平均44 d降至100 U/L以下。82例患者均保住子宮，患者對護理的滿意度為100%。術后隨訪患者均未再次妊娠，超聲檢查子宮切口處恢復良好，月經恢復正常。
3 討論
子宮切口妊娠主要與剖宮產術后子宮內膜修復不全、子宮切口愈合不良、血供減少、瘢痕裂開有關。有研究報道導致瘢痕妊娠的主要原因是剖宮產切口愈合不良、局部留有缺損或縫隙[7, 8]，且HCG下降和病灶吸收速度與殘留病灶大小和部位有關[9]，因此剖宮產后的切口大小、位置以及愈合程度與將來切口妊娠發生有很大關系。受精卵著床于剖宮產后子宮切口處，可能因供血不足發生早期流產或不規則陰道流血[10]，若未能正確診斷為切口妊娠而直接行清宮術，可導致子宮穿孔或大出血，故早期診斷非常重要。治療切口妊娠的目的是終止胚胎發育，減少出血，盡可能保留子宮，維護生育和內分泌功能，故切口妊娠應首選微創保守治療方法[11-13]。范光升等[14]報道24例切口妊娠患者的介入治療均獲成功。本組82例患者術后均保住子宮，術后均出現了因子宮缺血引起的疼痛，其中70例給予硬膜外自控鎮痛，并指導患者正確使用自控鎮痛器，均在2 d后停用并拔管；10例患者術后遵醫囑予哌替啶100 mg肌肉注射緩解疼痛；2例患者屬于輕度疼痛給予安慰和鼓勵，分散其注意力。50例患者術后出現惡心、嘔吐，及時清理少量嘔吐物，保持患者舒適，安慰患者分散其注意力，囑其進食清淡半流質飲食。6例患者出現發熱癥狀，體溫37.8～38.5℃，給予物理降溫后體溫恢復正常。6例在下級醫院行清宮術后大出血而轉入我院的患者，術后均給予輸血治療。82例患者術后皮膚顏色、感覺以及足背動脈搏動情況正常，穿刺部位無出血和血腫發生。經過正確的治療和精心的護理，82例患者對治療和護理的滿意度100%。可見，加強心理護理和嚴密觀察病情，以及健康指導，對切口妊娠治療成功有著重要意義。