引用本文： 陸安清, 李卡, 蔣理立. 三腔鼻空腸喂養管在胃癌患者術后早期腸內營養中的應用及護理. 華西醫學, 2014, 29(3): 523-525. doi: 10.7507/1002-0179.20140157 復制
胃癌是我國常見消化系統惡性腫瘤，以手術切除為主。手術引起的創傷和生理性改變加重患者的營養消耗，免疫力和機體恢復力減弱導致并發癥增加，嚴重影響其身心康復[1]。因此術后早期營養支持尤為重要[2]。2012年6月－9月，我們對60例胃癌術后患者應用三腔鼻空腸喂養管給予腸內營養（EN）支持治療，以促進其腸道功能早期恢復，現將護理方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
胃癌患者60例，其中男42例，女18例；年齡15～75歲，平均51歲；行胃大部分切除畢Ⅰ式吻合10例，畢Ⅱ式吻合13例；全胃切除Rouxeny吻合15例，胃癌擴大根治術12例，近端胃切除術10例。營養風險篩查2002評分為（3.91 ± 1.29）分，存在營養風險，擬安置三腔鼻空腸喂養管予以早期EN支持治療。
1.2 置管方法
采用德國費森尤斯卡比公司生產的三腔鼻空腸喂養管，其具有胃腸減壓和管飼喂養雙重功能，總長度150 cm，負壓吸引腔95 cm，小腸喂養腔150 cm。術晨將三腔鼻空腸喂養管應用盲插的方法置入胃內，術中在消化道重建時將三腔鼻空腸喂養管置于殘胃內或吻合口以下，喂養腔置于吻合口以下約40 cm處。
盲插技術：先按照放置鼻胃管方法，將導管放置到胃內，平均分2次將20 mL氣體分別打入胃內，并抽吸胃內容物，確認導管的位置，用pH試紙測定抽吸物的pH值并記錄，同時進行氣過水聲的聽診，改變體位，降低患者床頭至平臥位，翻轉患者右側臥位屈膝，分次注入5～10 mL氣體后，一步步把導管送過幽門，到達一定位置進行抽吸小腸液，直至抽出液體，立即進行pH值測試（胃液pH值：0.9～1.5；小腸液pH值：7.6），慢慢拔出導絲，用專制蝶形膠布固定。
2 結果
本組患者平均每天輸注營養液1 500 mL，共輸注5～7 d。出院時經檢測：白蛋白（34.58 ± 5.29）g/L、血紅蛋白（113.90 ± 19.12）g/L。營養風險篩查2002評分達（3.47 ± 0.71）分，營養狀況明顯得以改善。
3 護理
3.1 心理護理
胃腸道疾病對患者影響較大，術前管道的刺激，術后管道的限制及飲食控制等易使患者產生焦慮緊張情緒，因此做好溝通交流工作十分重要。我們采用通俗易懂的語言向患者及家屬詳細介紹疾病相關知識、三腔鼻空腸喂養管安置目的及注意事項、腸內營養的重要意義與實施方法，以及術后輸入腸內營養過程中可能出現的不適與處理方法，解除患者的焦慮和恐懼心理，使其積極配合。
3.2 營養液的選擇
Nakao等[4]研究認為，術后腸功能尚未恢復，若EN給予含膳食纖維制劑，其經細菌酵解后，可產生短鏈脂肪酸、二氧化碳、甲烷和氫氣等氣體，蓄積于腸道內易加重術后腹脹。故我們選用華瑞制藥有限公司的“瑞素”營養制劑，其為淡棕色乳狀液體，500 mL/瓶。該營養制劑具有不含膳食纖維、低渣、排便少的特點，在腸道里能盡可能地被完全吸收[3]。如合并糖尿病的患者采用“瑞代”營養制劑。
3.3 營養液給予方法
患者術后8 h生命體征平穩者方可經三腔鼻空腸喂養管給予營養制劑。取半臥位給予5%糖鹽水250 mL，有糖尿病者可使用胰島素加入液體，經EN重力輸注泵（德國費森尤斯卡比公司生產）持續輸注，速度25 mL/h。第2天給予營養制劑500 mL，無腹痛、腹脹不適者，速度每24小時以25 mL/h增加；術后第3天開始，根據腸道適應情況，輸注營養制劑1 000～2 000 mL，且保持90～120 mL/h的輸注速度。營養制劑的給予從小劑量開始，遵循從少到多、由慢到快的輸注原則[5]，連續使用5～7 d，其余不足能量采用靜脈補充。輸注EN液需注意濃度、溫度和輸注速度[6]，營養液在輸注前應充分搖勻，嚴格無菌操作，輸液泵24 h持續勻速泵入，營養液溫度需保持在37～40℃[7]，夏季室溫直接輸入，冬季可采用加溫器夾在輸注管下段對營養液進行加溫后再輸入。
3.4 管道維護
采用專制蝶形膠布妥善固定導管，防止滑脫移動及避免盤繞扭曲；專制紅色底色水果圖案標識牌貼于營養液瓶上，將EN液與腸外營養分開；對鼻空腸喂養管的3個腔分別予以標識：胃腸減壓腔貼綠色、壓力調節腔貼藍色、營養液輸注腔貼黃色與營養液瓶簽一致，以防止差錯發生；每天管喂前先抽取腸液判斷導管位置在腸內后，再用生理鹽水30～50 mL或溫開水20 mL經注射器脈沖式沖洗管道，待喂養管通暢后再進行管喂，持續滴注營養液時每4小時沖洗1次，未滴注營養液時每8小時沖管1次，以防止導管堵塞；使用EN專用輸注器每24小時更換，操作時保持嚴格無菌，更換營養液要注意防止污染；每4小時監測胃內殘留液，防止誤吸；每班交接檢查并記錄營養管的留置深度；每次管喂前查看患者有無腹痛、腹脹等異常情況。1例患者在輸注EN液第3天時，因沖管不干凈于推注埃索美拉唑鈉時發生堵管，經用5%碳酸氫鈉沖管成功后方使輸注得以進行。1例患者營養液輸注完畢后因沖管不徹底發生堵管，在手術醫生的配合下胃管前段用導絲通管，并用注射器試行向外負壓抽取胃內容物，下段再注射可樂或蘇打水后通管成功。
3.5 胃腸道并發癥護理
胃腸道并發癥是EN支持過程中最常見的并發癥，尤以腹瀉多見。輸注速度過快或溫度過低易引起腸內滲透壓增高，刺激腸蠕動加快，從而導致腹瀉等胃腸道并發癥發生。為此，EN輸注必須嚴格無菌操作，在無菌前提下，合理選擇營養液制劑，輸注泵配專用輸注器勻速輸入。1例患者第3天出現腹瀉，其營養液輸注速度為75 mL/h，經調整減慢輸入速度繼續泵入營養制劑，腹瀉緩減；1例患者腹脹，經調整胃腸減壓，引出胃液，待無胃潴留、腹脹有所減輕后繼續泵入營養制劑；2例患者因營養液過冷訴胃部不適，經采用加熱器對其處置后不適癥狀有所緩解。
3.6 反流、誤吸并發癥護理
患者在輸注營養制劑時其床頭應抬高30～45°，以避免嗆咳、嘔吐的發生；每次輸注前必須回抽腸液，判斷導管在腸內后方可進行輸注，如回抽不出腸液，可拍X線片確定位置后再進行輸注。每天檢查口腔、鼻、咽喉部有無不適，以確保輸注持續。1例患者術后因消化道重建后術中營養管道反折，首次輸注時營養制劑從胃管流出，經X線片確認反折停止輸注。
3.7 預防吻合口瘺
使用三腔鼻空腸喂養管可避免吻合口瘺的發生，三腔鼻空腸喂養管的營養管端放在吻合口下面，可促進腸功能恢復，避免早期經口進食影響吻合口愈合。術后嚴密觀察患者生命體征、腹部體征、引流管的顏色、性質和量的變化。引流管引出營養制劑說明吻合口瘺發生。拔除指征：先飲水試餐后未訴不適方可拔除三腔鼻空腸喂養管，后觀察引流管量＜50 mL，為淡黃色血漿可拔出腹腔引流管。本組60例患者無吻合口瘺發生。
4 討論
胃癌患者術后適當的營養攝入支持非常重要。李卡等[8]研究發現EN是胃癌患者術后適當的營養攝入的良好途徑，與腸外營養相比，EN液制作簡單方便、成本投入低，可在胃腸減壓的同時進行EN支持，EN通過三腔喂養管將營養液直接輸入胃腸道內，不僅能有效促進胃腸蠕動，改善腸黏膜的屏障功能[9]，更能促使胃腸道激素分泌的增加，其營養支持可提高患者自身免疫功能和機體恢復力的觀點越來越受到關注與認同[10]。胡艷杰等[11]研究顯示，胃癌術后進行EN，可明顯降低吻合口瘺、腹腔膿腫等并發癥的發生，且肛門排氣時間提前，明顯縮短住院時間。三腔喂養管在設計上具有一定的特點：其設計的近端胃減壓孔、胃減壓壓力調節孔和空腸營養輸入孔分別連接負壓吸引腔、壓力調節腔及喂養腔，既可對胃腸減壓又能行EN治療，相比傳統的鼻空腸管和胃腸減壓同時經患者雙側鼻孔的置管方式，可明顯增加患者依從性，減少惡心、嘔吐等胃腸道不良反應的發生，提高置管成功率，較好地解決了早期吸氧、雙側鼻腔置管困難及易堵管的問題[12]。應用三腔鼻空腸喂養管行術后早期EN，對胃癌患者是一項有效、安全、簡便和經濟的治療手段，可促進胃腸功能早期恢復，改善機體營養狀況，促進早日康復。
胃癌是我國常見消化系統惡性腫瘤，以手術切除為主。手術引起的創傷和生理性改變加重患者的營養消耗，免疫力和機體恢復力減弱導致并發癥增加，嚴重影響其身心康復[1]。因此術后早期營養支持尤為重要[2]。2012年6月－9月，我們對60例胃癌術后患者應用三腔鼻空腸喂養管給予腸內營養（EN）支持治療，以促進其腸道功能早期恢復，現將護理方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
胃癌患者60例，其中男42例，女18例；年齡15～75歲，平均51歲；行胃大部分切除畢Ⅰ式吻合10例，畢Ⅱ式吻合13例；全胃切除Rouxeny吻合15例，胃癌擴大根治術12例，近端胃切除術10例。營養風險篩查2002評分為（3.91 ± 1.29）分，存在營養風險，擬安置三腔鼻空腸喂養管予以早期EN支持治療。
1.2 置管方法
采用德國費森尤斯卡比公司生產的三腔鼻空腸喂養管，其具有胃腸減壓和管飼喂養雙重功能，總長度150 cm，負壓吸引腔95 cm，小腸喂養腔150 cm。術晨將三腔鼻空腸喂養管應用盲插的方法置入胃內，術中在消化道重建時將三腔鼻空腸喂養管置于殘胃內或吻合口以下，喂養腔置于吻合口以下約40 cm處。
盲插技術：先按照放置鼻胃管方法，將導管放置到胃內，平均分2次將20 mL氣體分別打入胃內，并抽吸胃內容物，確認導管的位置，用pH試紙測定抽吸物的pH值并記錄，同時進行氣過水聲的聽診，改變體位，降低患者床頭至平臥位，翻轉患者右側臥位屈膝，分次注入5～10 mL氣體后，一步步把導管送過幽門，到達一定位置進行抽吸小腸液，直至抽出液體，立即進行pH值測試（胃液pH值：0.9～1.5；小腸液pH值：7.6），慢慢拔出導絲，用專制蝶形膠布固定。
2 結果
本組患者平均每天輸注營養液1 500 mL，共輸注5～7 d。出院時經檢測：白蛋白（34.58 ± 5.29）g/L、血紅蛋白（113.90 ± 19.12）g/L。營養風險篩查2002評分達（3.47 ± 0.71）分，營養狀況明顯得以改善。
3 護理
3.1 心理護理
胃腸道疾病對患者影響較大，術前管道的刺激，術后管道的限制及飲食控制等易使患者產生焦慮緊張情緒，因此做好溝通交流工作十分重要。我們采用通俗易懂的語言向患者及家屬詳細介紹疾病相關知識、三腔鼻空腸喂養管安置目的及注意事項、腸內營養的重要意義與實施方法，以及術后輸入腸內營養過程中可能出現的不適與處理方法，解除患者的焦慮和恐懼心理，使其積極配合。
3.2 營養液的選擇
Nakao等[4]研究認為，術后腸功能尚未恢復，若EN給予含膳食纖維制劑，其經細菌酵解后，可產生短鏈脂肪酸、二氧化碳、甲烷和氫氣等氣體，蓄積于腸道內易加重術后腹脹。故我們選用華瑞制藥有限公司的“瑞素”營養制劑，其為淡棕色乳狀液體，500 mL/瓶。該營養制劑具有不含膳食纖維、低渣、排便少的特點，在腸道里能盡可能地被完全吸收[3]。如合并糖尿病的患者采用“瑞代”營養制劑。
3.3 營養液給予方法
患者術后8 h生命體征平穩者方可經三腔鼻空腸喂養管給予營養制劑。取半臥位給予5%糖鹽水250 mL，有糖尿病者可使用胰島素加入液體，經EN重力輸注泵（德國費森尤斯卡比公司生產）持續輸注，速度25 mL/h。第2天給予營養制劑500 mL，無腹痛、腹脹不適者，速度每24小時以25 mL/h增加；術后第3天開始，根據腸道適應情況，輸注營養制劑1 000～2 000 mL，且保持90～120 mL/h的輸注速度。營養制劑的給予從小劑量開始，遵循從少到多、由慢到快的輸注原則[5]，連續使用5～7 d，其余不足能量采用靜脈補充。輸注EN液需注意濃度、溫度和輸注速度[6]，營養液在輸注前應充分搖勻，嚴格無菌操作，輸液泵24 h持續勻速泵入，營養液溫度需保持在37～40℃[7]，夏季室溫直接輸入，冬季可采用加溫器夾在輸注管下段對營養液進行加溫后再輸入。
3.4 管道維護
采用專制蝶形膠布妥善固定導管，防止滑脫移動及避免盤繞扭曲；專制紅色底色水果圖案標識牌貼于營養液瓶上，將EN液與腸外營養分開；對鼻空腸喂養管的3個腔分別予以標識：胃腸減壓腔貼綠色、壓力調節腔貼藍色、營養液輸注腔貼黃色與營養液瓶簽一致，以防止差錯發生；每天管喂前先抽取腸液判斷導管位置在腸內后，再用生理鹽水30～50 mL或溫開水20 mL經注射器脈沖式沖洗管道，待喂養管通暢后再進行管喂，持續滴注營養液時每4小時沖洗1次，未滴注營養液時每8小時沖管1次，以防止導管堵塞；使用EN專用輸注器每24小時更換，操作時保持嚴格無菌，更換營養液要注意防止污染；每4小時監測胃內殘留液，防止誤吸；每班交接檢查并記錄營養管的留置深度；每次管喂前查看患者有無腹痛、腹脹等異常情況。1例患者在輸注EN液第3天時，因沖管不干凈于推注埃索美拉唑鈉時發生堵管，經用5%碳酸氫鈉沖管成功后方使輸注得以進行。1例患者營養液輸注完畢后因沖管不徹底發生堵管，在手術醫生的配合下胃管前段用導絲通管，并用注射器試行向外負壓抽取胃內容物，下段再注射可樂或蘇打水后通管成功。
3.5 胃腸道并發癥護理
胃腸道并發癥是EN支持過程中最常見的并發癥，尤以腹瀉多見。輸注速度過快或溫度過低易引起腸內滲透壓增高，刺激腸蠕動加快，從而導致腹瀉等胃腸道并發癥發生。為此，EN輸注必須嚴格無菌操作，在無菌前提下，合理選擇營養液制劑，輸注泵配專用輸注器勻速輸入。1例患者第3天出現腹瀉，其營養液輸注速度為75 mL/h，經調整減慢輸入速度繼續泵入營養制劑，腹瀉緩減；1例患者腹脹，經調整胃腸減壓，引出胃液，待無胃潴留、腹脹有所減輕后繼續泵入營養制劑；2例患者因營養液過冷訴胃部不適，經采用加熱器對其處置后不適癥狀有所緩解。
3.6 反流、誤吸并發癥護理
患者在輸注營養制劑時其床頭應抬高30～45°，以避免嗆咳、嘔吐的發生；每次輸注前必須回抽腸液，判斷導管在腸內后方可進行輸注，如回抽不出腸液，可拍X線片確定位置后再進行輸注。每天檢查口腔、鼻、咽喉部有無不適，以確保輸注持續。1例患者術后因消化道重建后術中營養管道反折，首次輸注時營養制劑從胃管流出，經X線片確認反折停止輸注。
3.7 預防吻合口瘺
使用三腔鼻空腸喂養管可避免吻合口瘺的發生，三腔鼻空腸喂養管的營養管端放在吻合口下面，可促進腸功能恢復，避免早期經口進食影響吻合口愈合。術后嚴密觀察患者生命體征、腹部體征、引流管的顏色、性質和量的變化。引流管引出營養制劑說明吻合口瘺發生。拔除指征：先飲水試餐后未訴不適方可拔除三腔鼻空腸喂養管，后觀察引流管量＜50 mL，為淡黃色血漿可拔出腹腔引流管。本組60例患者無吻合口瘺發生。
4 討論
胃癌患者術后適當的營養攝入支持非常重要。李卡等[8]研究發現EN是胃癌患者術后適當的營養攝入的良好途徑，與腸外營養相比，EN液制作簡單方便、成本投入低，可在胃腸減壓的同時進行EN支持，EN通過三腔喂養管將營養液直接輸入胃腸道內，不僅能有效促進胃腸蠕動，改善腸黏膜的屏障功能[9]，更能促使胃腸道激素分泌的增加，其營養支持可提高患者自身免疫功能和機體恢復力的觀點越來越受到關注與認同[10]。胡艷杰等[11]研究顯示，胃癌術后進行EN，可明顯降低吻合口瘺、腹腔膿腫等并發癥的發生，且肛門排氣時間提前，明顯縮短住院時間。三腔喂養管在設計上具有一定的特點：其設計的近端胃減壓孔、胃減壓壓力調節孔和空腸營養輸入孔分別連接負壓吸引腔、壓力調節腔及喂養腔，既可對胃腸減壓又能行EN治療，相比傳統的鼻空腸管和胃腸減壓同時經患者雙側鼻孔的置管方式，可明顯增加患者依從性，減少惡心、嘔吐等胃腸道不良反應的發生，提高置管成功率，較好地解決了早期吸氧、雙側鼻腔置管困難及易堵管的問題[12]。應用三腔鼻空腸喂養管行術后早期EN，對胃癌患者是一項有效、安全、簡便和經濟的治療手段，可促進胃腸功能早期恢復，改善機體營養狀況，促進早日康復。