引用本文： 滕芳菊, 趙海鳴, 程德云. 全程綜合護理與傳統護理在經皮肺穿刺活檢術圍手術期的臨床應用對照研究. 華西醫學, 2014, 29(3): 520-522. doi: 10.7507/1002-0179.20140156 復制
經皮肺穿刺活檢術是診斷肺部疾病最重要和準確的方法之一。但作為一種有創性操作，患者會不可避免地出現疼痛、出血等情況，加之患者普遍對侵入性操作存在畏懼心理，因此在一定程度上限制了該項技術在臨床的推廣和應用。對行經皮肺穿刺活檢術患者的傳統護理方法僅限于術前的宣教與指導和術后的生命體征監測，而忽略了在整個圍手術期的全程護理觀察和指導。在術前、術中及術后對患者實施認知、心理和行為干預的綜合護理措施，可改善圍手術期患者的焦慮心理，提高穿刺成功率并減少并發癥發生率，效果優于傳統護理方法。因此，2012年5月－2013年3月，我們采用全程綜合護理方法對行經皮肺穿刺活檢術的患者予以護理，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將198例需行經皮肺穿刺活檢術的患者采用抽簽方法隨機分為兩組，對照組（101例）采用傳統護理，其中男57例，女44例；年齡（56.84 ± 13.74）歲；病灶大小（2.97 ± 1.27） cm；病灶距胸膜距離（1.34 ± 1.33）cm。試驗組（97例）采用全程綜合護理，其中男58例，女39例；年齡（55.40 ± 14.99）歲；病灶大小（3.00 ± 1.10）cm；病灶距胸膜距離（1.43 ± 1.79）cm。所有患者均在分組時詢問是否愿意參與經皮肺穿刺活檢臨床試驗，且告之無論參加與否，均對穿刺或穿刺的操作過程無影響。患者對試驗均知情同意并簽署同意書。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病灶大小及病灶距胸膜距離等差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。
1.2 穿刺方法
使用德國Siemens Sensation 16 CT機進行體表定位，活檢槍和針具采用由美國巴德公司生產的Magnum系統，針具型號為18G。根據患者病灶部位選擇恰當體位，包括仰臥位、俯臥位及側臥位。所有患者均在穿刺前行胸部CT定位，以確定穿刺點、穿刺方向和深度。用2%利多卡因自皮下逐層麻醉至胸膜，穿刺針輕輕刺破穿刺部位皮膚到達病灶部位。再次行CT掃描證實穿刺針是否到達病灶，按下穿刺槍上的彈射鍵，穿刺針自動切割病灶組織于針尖的凹槽內。拔出穿刺針，取凹槽內組織置于10%甲醛固定液中。每例患者穿刺1～3次，切割1～3條組織。術后常規給予無菌紗布包扎，并嚴格臥床休息及心電監護8 h。兩組患者穿刺均由同一術者于CT室完成。
1.3 護理干預
1.3.1 對照組
① 術前：開展健康宣教，包括：A. 介紹穿刺的適應證、禁忌證及可能出現的并發癥。B. 指導患者術中體位的配合及屏氣訓練。C.指導訓練床上大小便。② 術中：護士不參與，由術者進行操作并觀察患者。③ 術后：護士常規觀察和記錄患者生命體征及有無并發癥，如有患者發生并發癥及時報告醫生并依據醫囑進行護理干預。
1.3.2 試驗組
① 術前：首先對患者進行認知干預：詳細告知穿刺的必要性、適應證、手術流程、可能導致的并發癥及其治療措施，避免產生不必要的恐懼。其次進行心理干預：與患者及其家屬就肺穿刺術進行面對面的交談，了解其焦慮因素，并針對性進行寬慰和疏導；對患者提出的疑問，逐項予以解答，并告知經皮肺穿刺活檢術是一種成熟技術，風險較低，即便出現并發癥，也能得到有效的控制，緩解其擔憂和焦慮。最后進行行為干預：A. 指導患者體位配合，告知其術中需較長時間保持該體位。B. 指導患者屏氣訓練，即深吸氣后呼氣，呼氣末完全屏住呼吸15 s，避免穿刺中因呼吸運動所致的肺部損傷。C. 床上大小便訓練，避免患者術后因體位改變、疼痛及情緒所致的大小便困難。
② 術中：護士全程陪同患者，指導其正確進行呼吸配合，并采用閉目等方法轉移注意力，以緩解疼痛感及焦慮情緒。同時協助術者消毒、判斷取材合格性以及固定標本，縮短手術時間。
③ 術后：對患者術后可能出現及已出現的并發癥采取預見性的行為及心理干預。指導患者平臥位休息，密切觀察其生命體征，特別注意血壓及心率的變化，觀察其有無疼痛、出血等并發癥發生，定時檢查穿刺部位敷料有無滲血等。對患者術后出現的疼痛，首先正確評估疼痛等級，其次根據疼痛程度給予心理安慰，告知術后疼痛的必然性且一般持續1～2 h可自行緩解，可采用聽音樂等方式減輕疼痛。
1.4 評價指標
1.4.1 取材合格率
統計兩組患者標本取材合格率。取材合格標準：至少有1條穿刺組織長度＞1 cm。
1.4.2 焦慮程度
使用漢密爾頓焦慮量表[1]，分別在入院時、術前1 h和術后8 h內測量患者的焦慮程度，計算兩組患者的焦慮量表得分。
1.4.3 疼痛
使用數字疼痛量表[2]對疼痛分級。0為無痛，10為劇痛。術后1 h內詢問患者的疼痛程度，讓患者在疼痛量表上作出標記或讓患者寫出代表自身疼痛程度的數字。
1.4.4 并發癥發生率
術后立即復查胸部CT明確有無氣胸和出血。術后3 d內觀察患者有無呼吸困難、活動性出血或咯血等癥狀。排除僅有痰中帶血者。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20. 0軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 取材合格率和術后并發癥發生率
取材合格率對照組為85.15%，試驗組為97.94%，兩組比較差異有統計學意義（P=0.001）。試驗組術后發生氣胸和出血的情況也低于對照組（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者取材合格率和術后并發癥發生率比較[例（%）]
2.2 焦慮程度和疼痛
入院時兩組患者焦慮程度差異無統計學意義（P=0.652），術前1 h和術后8 h焦慮評分，試驗組患者焦慮程度低于對照組；術后疼痛評分顯示，試驗組患者疼痛癥狀輕于對照組，見表 2。
表2
兩組患者焦慮和疼痛程度比較（3 討論
3.1 并發癥風險因素及防范措施
隨著近年CT定位技術的進展和穿刺針具的改進，經皮肺穿刺活檢術已成為一項技術成熟、風險相對較低的操作[3]。經皮肺穿刺活檢術除在診斷外周肺部占位或包塊上有獨特優勢外，在診斷肺部感染性病變，特別是真菌感染上也有很大價值[4]。經皮肺穿刺活檢術常見并發癥主要有氣胸、出血、血胸和胸膜反應等[5]。據國外大樣本回顧性研究統計，經皮肺穿刺活檢術后氣胸發生率為42.3%，同時需安置胸腔閉式引流管者占11.9%，無肺部手術史、下葉病灶、病灶較深和穿刺角度＜45°是導致術后氣胸發生的獨立風險因素[6]。年齡較大、病灶偏小也是氣胸發生的獨立風險因素[7]。另有研究表明，病灶距胸膜的距離是術后并發氣胸的風險因素，病灶深度是術后發生出血最重要的風險因素[8]。同時，穿刺次數也是氣胸及出血發生的風險因素，穿刺次數＞2次可顯著增加氣胸及出血的發生率[9]。本研究中，兩組患者年齡、病灶大小、病灶距胸膜的距離差異無統計學意義，但在實施全程綜合護理后，試驗組術后并發癥發生率低于對照組。肺穿刺標本的取材合格率受術者經驗和患者配合度的影響。因此，為使經皮肺穿刺活檢術在取得較高質量標本的同時保障患者安全性和減少術后并發癥的發生，除需要操作者嚴格掌握適應證和禁忌證、熟練的操作、運用新技術外[10]，相應的術前、術中和術后全程綜合護理也是手術安全的有力保障。
3.2 綜合護理對患者心理的影響
患者的恐懼和焦慮心理主要來源于其對穿刺術的認知程度不高，同時受患者年齡、文化程度等因素的影響[11]。傳統護理方式對穿刺術及相關并發癥的講解主要通過手術醫生術前簡單告知，而手術醫生通常會重點強調并發癥發生的可能性，因此很大程度上加重了患者的焦慮情緒。焦慮情緒的加重可能導致患者機體迷走神經張力升高并加重疼痛感覺[12]，同時由于患者術中過于緊張，呼吸配合不佳，可導致術后出血和標本取材不良的可能性增加[13]。實施綜合護理干預措施能改善患者的合作程度，提高檢查成功率及檢查質量，同時對構建和諧的醫患關系也具有重要作用[14, 15]。本研究表明，在經皮肺穿刺活檢術圍手術期全程對患者進行認知、心理、行為干預，不但能降低患者的焦慮程度和疼痛感覺，同時也能使患者在術中更好地配合術者，提高取材成功率。
綜上，圍手術期進行全程的認知、心理、行為護理干預有助于提高經皮肺穿刺活檢術的成功率，降低手術風險，減少術后氣胸和出血并發癥的發生，值得在臨床中進行推廣及探索。
經皮肺穿刺活檢術是診斷肺部疾病最重要和準確的方法之一。但作為一種有創性操作，患者會不可避免地出現疼痛、出血等情況，加之患者普遍對侵入性操作存在畏懼心理，因此在一定程度上限制了該項技術在臨床的推廣和應用。對行經皮肺穿刺活檢術患者的傳統護理方法僅限于術前的宣教與指導和術后的生命體征監測，而忽略了在整個圍手術期的全程護理觀察和指導。在術前、術中及術后對患者實施認知、心理和行為干預的綜合護理措施，可改善圍手術期患者的焦慮心理，提高穿刺成功率并減少并發癥發生率，效果優于傳統護理方法。因此，2012年5月－2013年3月，我們采用全程綜合護理方法對行經皮肺穿刺活檢術的患者予以護理，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將198例需行經皮肺穿刺活檢術的患者采用抽簽方法隨機分為兩組，對照組（101例）采用傳統護理，其中男57例，女44例；年齡（56.84 ± 13.74）歲；病灶大小（2.97 ± 1.27） cm；病灶距胸膜距離（1.34 ± 1.33）cm。試驗組（97例）采用全程綜合護理，其中男58例，女39例；年齡（55.40 ± 14.99）歲；病灶大小（3.00 ± 1.10）cm；病灶距胸膜距離（1.43 ± 1.79）cm。所有患者均在分組時詢問是否愿意參與經皮肺穿刺活檢臨床試驗，且告之無論參加與否，均對穿刺或穿刺的操作過程無影響。患者對試驗均知情同意并簽署同意書。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病灶大小及病灶距胸膜距離等差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。
1.2 穿刺方法
使用德國Siemens Sensation 16 CT機進行體表定位，活檢槍和針具采用由美國巴德公司生產的Magnum系統，針具型號為18G。根據患者病灶部位選擇恰當體位，包括仰臥位、俯臥位及側臥位。所有患者均在穿刺前行胸部CT定位，以確定穿刺點、穿刺方向和深度。用2%利多卡因自皮下逐層麻醉至胸膜，穿刺針輕輕刺破穿刺部位皮膚到達病灶部位。再次行CT掃描證實穿刺針是否到達病灶，按下穿刺槍上的彈射鍵，穿刺針自動切割病灶組織于針尖的凹槽內。拔出穿刺針，取凹槽內組織置于10%甲醛固定液中。每例患者穿刺1～3次，切割1～3條組織。術后常規給予無菌紗布包扎，并嚴格臥床休息及心電監護8 h。兩組患者穿刺均由同一術者于CT室完成。
1.3 護理干預
1.3.1 對照組
① 術前：開展健康宣教，包括：A. 介紹穿刺的適應證、禁忌證及可能出現的并發癥。B. 指導患者術中體位的配合及屏氣訓練。C.指導訓練床上大小便。② 術中：護士不參與，由術者進行操作并觀察患者。③ 術后：護士常規觀察和記錄患者生命體征及有無并發癥，如有患者發生并發癥及時報告醫生并依據醫囑進行護理干預。
1.3.2 試驗組
① 術前：首先對患者進行認知干預：詳細告知穿刺的必要性、適應證、手術流程、可能導致的并發癥及其治療措施，避免產生不必要的恐懼。其次進行心理干預：與患者及其家屬就肺穿刺術進行面對面的交談，了解其焦慮因素，并針對性進行寬慰和疏導；對患者提出的疑問，逐項予以解答，并告知經皮肺穿刺活檢術是一種成熟技術，風險較低，即便出現并發癥，也能得到有效的控制，緩解其擔憂和焦慮。最后進行行為干預：A. 指導患者體位配合，告知其術中需較長時間保持該體位。B. 指導患者屏氣訓練，即深吸氣后呼氣，呼氣末完全屏住呼吸15 s，避免穿刺中因呼吸運動所致的肺部損傷。C. 床上大小便訓練，避免患者術后因體位改變、疼痛及情緒所致的大小便困難。
② 術中：護士全程陪同患者，指導其正確進行呼吸配合，并采用閉目等方法轉移注意力，以緩解疼痛感及焦慮情緒。同時協助術者消毒、判斷取材合格性以及固定標本，縮短手術時間。
③ 術后：對患者術后可能出現及已出現的并發癥采取預見性的行為及心理干預。指導患者平臥位休息，密切觀察其生命體征，特別注意血壓及心率的變化，觀察其有無疼痛、出血等并發癥發生，定時檢查穿刺部位敷料有無滲血等。對患者術后出現的疼痛，首先正確評估疼痛等級，其次根據疼痛程度給予心理安慰，告知術后疼痛的必然性且一般持續1～2 h可自行緩解，可采用聽音樂等方式減輕疼痛。
1.4 評價指標
1.4.1 取材合格率
統計兩組患者標本取材合格率。取材合格標準：至少有1條穿刺組織長度＞1 cm。
1.4.2 焦慮程度
使用漢密爾頓焦慮量表[1]，分別在入院時、術前1 h和術后8 h內測量患者的焦慮程度，計算兩組患者的焦慮量表得分。
1.4.3 疼痛
使用數字疼痛量表[2]對疼痛分級。0為無痛，10為劇痛。術后1 h內詢問患者的疼痛程度，讓患者在疼痛量表上作出標記或讓患者寫出代表自身疼痛程度的數字。
1.4.4 并發癥發生率
術后立即復查胸部CT明確有無氣胸和出血。術后3 d內觀察患者有無呼吸困難、活動性出血或咯血等癥狀。排除僅有痰中帶血者。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20. 0軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 取材合格率和術后并發癥發生率
取材合格率對照組為85.15%，試驗組為97.94%，兩組比較差異有統計學意義（P=0.001）。試驗組術后發生氣胸和出血的情況也低于對照組（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者取材合格率和術后并發癥發生率比較[例（%）]
2.2 焦慮程度和疼痛
入院時兩組患者焦慮程度差異無統計學意義（P=0.652），術前1 h和術后8 h焦慮評分，試驗組患者焦慮程度低于對照組；術后疼痛評分顯示，試驗組患者疼痛癥狀輕于對照組，見表 2。
表2
兩組患者焦慮和疼痛程度比較（3 討論
3.1 并發癥風險因素及防范措施
隨著近年CT定位技術的進展和穿刺針具的改進，經皮肺穿刺活檢術已成為一項技術成熟、風險相對較低的操作[3]。經皮肺穿刺活檢術除在診斷外周肺部占位或包塊上有獨特優勢外，在診斷肺部感染性病變，特別是真菌感染上也有很大價值[4]。經皮肺穿刺活檢術常見并發癥主要有氣胸、出血、血胸和胸膜反應等[5]。據國外大樣本回顧性研究統計，經皮肺穿刺活檢術后氣胸發生率為42.3%，同時需安置胸腔閉式引流管者占11.9%，無肺部手術史、下葉病灶、病灶較深和穿刺角度＜45°是導致術后氣胸發生的獨立風險因素[6]。年齡較大、病灶偏小也是氣胸發生的獨立風險因素[7]。另有研究表明，病灶距胸膜的距離是術后并發氣胸的風險因素，病灶深度是術后發生出血最重要的風險因素[8]。同時，穿刺次數也是氣胸及出血發生的風險因素，穿刺次數＞2次可顯著增加氣胸及出血的發生率[9]。本研究中，兩組患者年齡、病灶大小、病灶距胸膜的距離差異無統計學意義，但在實施全程綜合護理后，試驗組術后并發癥發生率低于對照組。肺穿刺標本的取材合格率受術者經驗和患者配合度的影響。因此，為使經皮肺穿刺活檢術在取得較高質量標本的同時保障患者安全性和減少術后并發癥的發生，除需要操作者嚴格掌握適應證和禁忌證、熟練的操作、運用新技術外[10]，相應的術前、術中和術后全程綜合護理也是手術安全的有力保障。
3.2 綜合護理對患者心理的影響
患者的恐懼和焦慮心理主要來源于其對穿刺術的認知程度不高，同時受患者年齡、文化程度等因素的影響[11]。傳統護理方式對穿刺術及相關并發癥的講解主要通過手術醫生術前簡單告知，而手術醫生通常會重點強調并發癥發生的可能性，因此很大程度上加重了患者的焦慮情緒。焦慮情緒的加重可能導致患者機體迷走神經張力升高并加重疼痛感覺[12]，同時由于患者術中過于緊張，呼吸配合不佳，可導致術后出血和標本取材不良的可能性增加[13]。實施綜合護理干預措施能改善患者的合作程度，提高檢查成功率及檢查質量，同時對構建和諧的醫患關系也具有重要作用[14, 15]。本研究表明，在經皮肺穿刺活檢術圍手術期全程對患者進行認知、心理、行為干預，不但能降低患者的焦慮程度和疼痛感覺，同時也能使患者在術中更好地配合術者，提高取材成功率。
綜上，圍手術期進行全程的認知、心理、行為護理干預有助于提高經皮肺穿刺活檢術的成功率，降低手術風險，減少術后氣胸和出血并發癥的發生，值得在臨床中進行推廣及探索。
