引用本文： 秦曉云, 沈新花, 徐敏, 鄭雁, 肖雪月. 兩種消毒法在頸內靜脈置管中的效果比較. 華西醫學, 2014, 29(3): 532-534. doi: 10.7507/1002-0179.20140160 復制
經中心靜脈置管在手術室使用廣泛，適合所有類型的靜脈治療，也可用于監測中心靜脈壓[1]。根據《靜脈治療護理實踐指南與實施細則》[2]，穿刺部位皮膚消毒應用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，0.5%以上有效碘溶液或2%碘酊和75%乙醇溶液（只需選用任意一種）且需充分待干[3]。穿刺前常規采用先打開頸內靜脈穿刺包后傾倒消毒液，行皮膚消毒，再鋪手術巾單的方法。因護理人員需等待消毒液干燥后（約2 min）才能穿刺[4]，影響其工作效率，且可導致消毒液未干即進行置管操作的不規范行為。我院麻醉科醫生平均每人每天行頸內靜脈穿刺置管患者25例以上，為縮短醫生置管操作時間，提高工作效率，節約消毒液用量，規范醫療行為，2013年5月－6月，我們對頸內靜脈置管患者分別采用安爾碘皮膚消毒劑噴霧消毒與涂擦消毒的方法進行對比試驗，并就兩種方法的效果予以評價，以期為皮膚消毒方式的選擇提供依據，具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院倫理委員會同意，選擇2013年5月－6月在我院麻醉科行頸內靜脈置管的患者100例。其中男52例，女48例；年齡18～80歲，平均58歲。納入標準：年齡18～80周歲，性別不限。排除標準：穿刺點皮膚有破損者；皮膚超敏體質者；已知或懷疑對碘、醇、薄膜過敏者；孕婦；診斷患有糖尿病等不適宜受試者。采用隨機、單盲、對照設計將100例患者分為試驗組、對照組各50例。
1.2 方法
1.2.1 材料
消毒劑選用上海利康公司生產的安爾碘皮膚消毒劑。噴霧裝置為F8200微型噴霧器（上海利康公司生產）一次噴量0.2～0.5 mL，噴霧角≤56°，霧狀射程≥0.5 m，噴霧面積≥5 cm2，霧量均勻無明顯流束及粗大霧滴。使用前環氧乙烷消毒備用，使用時直接將安爾碘原液倒入，使用后噴嘴處用帽子套好，有效期為7 d。頸內靜脈穿刺包選用艾貝爾一次性深靜脈置管包（廣東百合醫療技術公司生產）。
1.2.2 試驗設計
本研究由3名手術室工作10年以上的護士負責采樣、記錄，由5名主治醫師以上人員負責頸內靜脈穿刺，由2名經外周置入中心靜脈導管（PICC）專職護士，采用詢問加目測觀察，評定操作后陽性結果，操作者和觀察者互不交叉。
1.2.3 操作
試驗組采用安爾碘皮膚消毒劑（Ⅱ）噴霧消毒。麻醉科接到置管會診單，由手術室工人到病區接患者，患者更換專用清潔衣褲后安排在同一穿刺室，溫度22～24℃，濕度40%～60%。消毒前對消毒部位進行皮膚采樣，進行細菌培養，2 min后用安爾碘皮膚消毒劑（Ⅱ）先均勻噴霧穿刺點2次，再依順時針方向，在穿刺點周圍按上下左右各噴2次，使消毒范圍距穿刺點15 cm，并噴霧均勻，共2遍，再次采樣（避開前次采樣點），進行細菌培養，同時立即打開頸內靜脈穿刺包，鋪手術巾。
對照組先打開頸內靜脈穿刺包，倒消毒液，消毒皮膚后按試驗組采樣，其余操作與試驗組相同。
采樣方法：由專人采樣。皮膚消毒前采樣，用蘸有生理鹽水的棉拭子對消毒部位處皮膚進行采樣，在規格板內（5.0 cm×5.0 cm）橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 mL生理鹽水的試管內，立即送檢。消毒后采樣用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，按消毒前方法采樣后將棉拭子投入10 mL含相應中和劑的無菌洗脫液的試管內，立即送檢。
細菌總數檢測：將采樣管在混勻器上振蕩20 s或用力振打80次，用無菌吸管吸取 1.0 mL待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，內加入已溶化約45～48℃的營養瓊脂15～18 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置（36 ± 1）℃溫箱培養48 h，記錄菌落數。由專人記錄皮膚消毒操作時間（從整個操作開始至需破皮穿刺的時間）。采樣結果計算方法：細菌總數（cfu/cm2）=平板上菌落數（cfu）×稀釋倍數/采樣面積（cm2）。
1.3 評價指標及判斷標準
比較兩組穿刺皮膚部位消毒采樣標本的細菌總數、所用消毒液量、消毒面積、操作總時間。
參照原衛生部2012年版《消毒技術規范》標準，細菌總數＜5 cfu/cm2為合格。陽性結果判定標準：皮膚出現紅斑、皮疹、脫屑、水泡等皮膚不良反應。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理與分析。計量資料采用均值±標準差表示，組間比較t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
試驗組和對照組消毒后采樣均符合規范，細菌總數均＜5 cfu/cm2，兩者相比差異無統計學意義（P＞0.05），但在消毒液用量、操作時間、消毒時間上有統計學意義（P＜0.05），見表 1。兩組患者皮膚不良反應情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表1
兩組患者消毒效果比較（n=50，
表2
兩組患者皮膚不良反應情況比較（n=50，3 討論
安爾碘皮膚消毒劑是我國自主研制的一種新型消毒劑，效果安全可靠[5]。噴霧消毒作為一種新的消毒方法，在硬膜外麻醉消毒[6]及靜脈輸液消毒[7]中有應用的報道，在四肢手術患者的皮膚消毒中也得到了驗證[8]，消毒效果安全可靠。
噴霧消毒可節約消毒液用量。噴霧消毒直接用原液消毒，不需要海棉、紗布等消毒載體，減少了消毒載體成本；同時海棉、紗布等本身也會吸取消毒液，可大大節約消毒液用量。我們發現，一塊2.5 cm×2.5 cm 的海綿，可吸收安爾碘至少10 mL容量，3個消毒海綿球可吸收消毒液量約50 mL。
噴霧消毒可節約頸內靜脈置管整個操作時間。消毒劑作用于皮膚必須有足夠的時間（＞2 min），才能減少細菌量[4]。噴霧消毒可先消毒，再打頸內靜脈穿刺包，鋪單后消毒液已接近干燥，可直接進行穿刺；而常規的涂擦消毒，需先打開頸內靜脈穿刺包，再倒消毒液，然后才能消毒并需等候消毒液干燥后方能穿刺，至少浪費1 min，尤其在搶救急救患者時，更能體現噴霧消毒快速的優點。
由于噴霧消毒與常規涂擦消毒相比，減少了對皮膚的涂擦清潔過程，因此對皮膚的清潔程度要求較高。穿刺前需評估患者穿刺部位的清潔程度，如果患者皮膚清潔程度不夠，可用抗菌皂液先清洗后再操作。注意穿刺點有無皮膚破損，如皮損部位影響穿刺點，需改變穿刺部位。評估患者穿刺次數，如有多次穿刺的患者，需詢問此次穿刺距離前一次的時間，同時檢查穿刺點愈合情況，評估頸內靜脈條件。了解患者過敏史，對于過敏體質的患者，慎選普通薄膜，可用抗過敏膜。
操作流程的培訓與掌握，直接影響本試驗的信度。因此需詳細規定所涉操作的每一個步驟，如消毒步驟、消毒范圍、消毒噴霧次數，并規范鋪單、整理物品步驟、操作步驟，做到規范化和量化，保證試驗操作的可信度。所有參加試驗人員必須經培訓合格后，才能列入臨床研究。雖然消毒范圍至今沒有統一，可借用手術切口消毒范圍，距穿刺點15 cm為消毒范圍。
貼膜的選擇和黏貼方法的培訓同樣重要。貼膜選用高透氣、抗過敏的透明薄膜，利于護士觀察穿刺點及周圍皮膚。了解患者過敏史，避免因貼膜致皮膚過敏。一旦患者出現貼膜下皮損，需高度懷疑是否為患者對貼膜過敏，應及時更換貼膜。粘貼方法應采用無張力方式[9]。因在進行頸內靜脈穿刺時，為了減少空氣栓塞，麻醉醫師常常將患者處于頭后仰位，如果在頭后仰位的情況下粘貼敷料，一旦患者平臥或抬頭，容易增加貼膜下部邊緣對皮膚的壓力，導致貼膜下緣皮膚壓瘡而出現皮損。因此貼膜貼到下緣時可讓患者抬頭，減輕貼膜邊緣皮膚張力。
秦曉云等[8]研究表明，在噴霧法消毒中噴霧頭的選擇至關重要。優質的噴霧頭可保證噴霧面積的均勻性、適合的噴霧量和消毒效果。本試驗采用噴霧均勻、霧量恒定、噴霧范圍在5 cm2左右的噴頭，保證消毒質量的同時，也容易量化消毒范圍、次數及統計消毒液的使用量。
本試驗有19例患者在試驗完成后的24～72 h內發生皮膚有紅斑、皮疹、脫屑、水泡。皮疹和脫屑局限在消毒范圍；皮膚紅斑主要集中分布在穿刺點周圍；在貼膜四周，尤其是貼膜下緣，更容易發生皮膚水泡和破損。后經皮膚科會診分析貼膜邊的水泡為黏貼不當所致；皮疹一般為患者對消毒劑過敏所致[10]。所有出現皮損的患者對癥治療后均痊愈。但如何減少皮膚不良反應，尚待進一步研究。
綜上所述，盡管安爾碘皮膚消毒劑噴霧消毒效果與涂擦消毒效果等同，但噴霧消毒所用消毒液量明顯比常規涂擦消毒少，操作所用時間短，有利于工作效率的提高，若噴霧裝置能進一步改進，則更加完善。
經中心靜脈置管在手術室使用廣泛，適合所有類型的靜脈治療，也可用于監測中心靜脈壓[1]。根據《靜脈治療護理實踐指南與實施細則》[2]，穿刺部位皮膚消毒應用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，0.5%以上有效碘溶液或2%碘酊和75%乙醇溶液（只需選用任意一種）且需充分待干[3]。穿刺前常規采用先打開頸內靜脈穿刺包后傾倒消毒液，行皮膚消毒，再鋪手術巾單的方法。因護理人員需等待消毒液干燥后（約2 min）才能穿刺[4]，影響其工作效率，且可導致消毒液未干即進行置管操作的不規范行為。我院麻醉科醫生平均每人每天行頸內靜脈穿刺置管患者25例以上，為縮短醫生置管操作時間，提高工作效率，節約消毒液用量，規范醫療行為，2013年5月－6月，我們對頸內靜脈置管患者分別采用安爾碘皮膚消毒劑噴霧消毒與涂擦消毒的方法進行對比試驗，并就兩種方法的效果予以評價，以期為皮膚消毒方式的選擇提供依據，具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院倫理委員會同意，選擇2013年5月－6月在我院麻醉科行頸內靜脈置管的患者100例。其中男52例，女48例；年齡18～80歲，平均58歲。納入標準：年齡18～80周歲，性別不限。排除標準：穿刺點皮膚有破損者；皮膚超敏體質者；已知或懷疑對碘、醇、薄膜過敏者；孕婦；診斷患有糖尿病等不適宜受試者。采用隨機、單盲、對照設計將100例患者分為試驗組、對照組各50例。
1.2 方法
1.2.1 材料
消毒劑選用上海利康公司生產的安爾碘皮膚消毒劑。噴霧裝置為F8200微型噴霧器（上海利康公司生產）一次噴量0.2～0.5 mL，噴霧角≤56°，霧狀射程≥0.5 m，噴霧面積≥5 cm2，霧量均勻無明顯流束及粗大霧滴。使用前環氧乙烷消毒備用，使用時直接將安爾碘原液倒入，使用后噴嘴處用帽子套好，有效期為7 d。頸內靜脈穿刺包選用艾貝爾一次性深靜脈置管包（廣東百合醫療技術公司生產）。
1.2.2 試驗設計
本研究由3名手術室工作10年以上的護士負責采樣、記錄，由5名主治醫師以上人員負責頸內靜脈穿刺，由2名經外周置入中心靜脈導管（PICC）專職護士，采用詢問加目測觀察，評定操作后陽性結果，操作者和觀察者互不交叉。
1.2.3 操作
試驗組采用安爾碘皮膚消毒劑（Ⅱ）噴霧消毒。麻醉科接到置管會診單，由手術室工人到病區接患者，患者更換專用清潔衣褲后安排在同一穿刺室，溫度22～24℃，濕度40%～60%。消毒前對消毒部位進行皮膚采樣，進行細菌培養，2 min后用安爾碘皮膚消毒劑（Ⅱ）先均勻噴霧穿刺點2次，再依順時針方向，在穿刺點周圍按上下左右各噴2次，使消毒范圍距穿刺點15 cm，并噴霧均勻，共2遍，再次采樣（避開前次采樣點），進行細菌培養，同時立即打開頸內靜脈穿刺包，鋪手術巾。
對照組先打開頸內靜脈穿刺包，倒消毒液，消毒皮膚后按試驗組采樣，其余操作與試驗組相同。
采樣方法：由專人采樣。皮膚消毒前采樣，用蘸有生理鹽水的棉拭子對消毒部位處皮膚進行采樣，在規格板內（5.0 cm×5.0 cm）橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 mL生理鹽水的試管內，立即送檢。消毒后采樣用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，按消毒前方法采樣后將棉拭子投入10 mL含相應中和劑的無菌洗脫液的試管內，立即送檢。
細菌總數檢測：將采樣管在混勻器上振蕩20 s或用力振打80次，用無菌吸管吸取 1.0 mL待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，內加入已溶化約45～48℃的營養瓊脂15～18 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置（36 ± 1）℃溫箱培養48 h，記錄菌落數。由專人記錄皮膚消毒操作時間（從整個操作開始至需破皮穿刺的時間）。采樣結果計算方法：細菌總數（cfu/cm2）=平板上菌落數（cfu）×稀釋倍數/采樣面積（cm2）。
1.3 評價指標及判斷標準
比較兩組穿刺皮膚部位消毒采樣標本的細菌總數、所用消毒液量、消毒面積、操作總時間。
參照原衛生部2012年版《消毒技術規范》標準，細菌總數＜5 cfu/cm2為合格。陽性結果判定標準：皮膚出現紅斑、皮疹、脫屑、水泡等皮膚不良反應。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理與分析。計量資料采用均值±標準差表示，組間比較t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
試驗組和對照組消毒后采樣均符合規范，細菌總數均＜5 cfu/cm2，兩者相比差異無統計學意義（P＞0.05），但在消毒液用量、操作時間、消毒時間上有統計學意義（P＜0.05），見表 1。兩組患者皮膚不良反應情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表1
兩組患者消毒效果比較（n=50，
表2
兩組患者皮膚不良反應情況比較（n=50，3 討論
安爾碘皮膚消毒劑是我國自主研制的一種新型消毒劑，效果安全可靠[5]。噴霧消毒作為一種新的消毒方法，在硬膜外麻醉消毒[6]及靜脈輸液消毒[7]中有應用的報道，在四肢手術患者的皮膚消毒中也得到了驗證[8]，消毒效果安全可靠。
噴霧消毒可節約消毒液用量。噴霧消毒直接用原液消毒，不需要海棉、紗布等消毒載體，減少了消毒載體成本；同時海棉、紗布等本身也會吸取消毒液，可大大節約消毒液用量。我們發現，一塊2.5 cm×2.5 cm 的海綿，可吸收安爾碘至少10 mL容量，3個消毒海綿球可吸收消毒液量約50 mL。
噴霧消毒可節約頸內靜脈置管整個操作時間。消毒劑作用于皮膚必須有足夠的時間（＞2 min），才能減少細菌量[4]。噴霧消毒可先消毒，再打頸內靜脈穿刺包，鋪單后消毒液已接近干燥，可直接進行穿刺；而常規的涂擦消毒，需先打開頸內靜脈穿刺包，再倒消毒液，然后才能消毒并需等候消毒液干燥后方能穿刺，至少浪費1 min，尤其在搶救急救患者時，更能體現噴霧消毒快速的優點。
由于噴霧消毒與常規涂擦消毒相比，減少了對皮膚的涂擦清潔過程，因此對皮膚的清潔程度要求較高。穿刺前需評估患者穿刺部位的清潔程度，如果患者皮膚清潔程度不夠，可用抗菌皂液先清洗后再操作。注意穿刺點有無皮膚破損，如皮損部位影響穿刺點，需改變穿刺部位。評估患者穿刺次數，如有多次穿刺的患者，需詢問此次穿刺距離前一次的時間，同時檢查穿刺點愈合情況，評估頸內靜脈條件。了解患者過敏史，對于過敏體質的患者，慎選普通薄膜，可用抗過敏膜。
操作流程的培訓與掌握，直接影響本試驗的信度。因此需詳細規定所涉操作的每一個步驟，如消毒步驟、消毒范圍、消毒噴霧次數，并規范鋪單、整理物品步驟、操作步驟，做到規范化和量化，保證試驗操作的可信度。所有參加試驗人員必須經培訓合格后，才能列入臨床研究。雖然消毒范圍至今沒有統一，可借用手術切口消毒范圍，距穿刺點15 cm為消毒范圍。
貼膜的選擇和黏貼方法的培訓同樣重要。貼膜選用高透氣、抗過敏的透明薄膜，利于護士觀察穿刺點及周圍皮膚。了解患者過敏史，避免因貼膜致皮膚過敏。一旦患者出現貼膜下皮損，需高度懷疑是否為患者對貼膜過敏，應及時更換貼膜。粘貼方法應采用無張力方式[9]。因在進行頸內靜脈穿刺時，為了減少空氣栓塞，麻醉醫師常常將患者處于頭后仰位，如果在頭后仰位的情況下粘貼敷料，一旦患者平臥或抬頭，容易增加貼膜下部邊緣對皮膚的壓力，導致貼膜下緣皮膚壓瘡而出現皮損。因此貼膜貼到下緣時可讓患者抬頭，減輕貼膜邊緣皮膚張力。
秦曉云等[8]研究表明，在噴霧法消毒中噴霧頭的選擇至關重要。優質的噴霧頭可保證噴霧面積的均勻性、適合的噴霧量和消毒效果。本試驗采用噴霧均勻、霧量恒定、噴霧范圍在5 cm2左右的噴頭，保證消毒質量的同時，也容易量化消毒范圍、次數及統計消毒液的使用量。
本試驗有19例患者在試驗完成后的24～72 h內發生皮膚有紅斑、皮疹、脫屑、水泡。皮疹和脫屑局限在消毒范圍；皮膚紅斑主要集中分布在穿刺點周圍；在貼膜四周，尤其是貼膜下緣，更容易發生皮膚水泡和破損。后經皮膚科會診分析貼膜邊的水泡為黏貼不當所致；皮疹一般為患者對消毒劑過敏所致[10]。所有出現皮損的患者對癥治療后均痊愈。但如何減少皮膚不良反應，尚待進一步研究。
綜上所述，盡管安爾碘皮膚消毒劑噴霧消毒效果與涂擦消毒效果等同，但噴霧消毒所用消毒液量明顯比常規涂擦消毒少，操作所用時間短，有利于工作效率的提高，若噴霧裝置能進一步改進，則更加完善。
