引用本文： 陳晨, 江琴, 黃燕, 李春梅. 腹壁切口子宮內膜異位癥臨床分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 511-513. doi: 10.7507/1002-0179.20140153 復制
子宮內膜異位癥在育齡期婦女中的發病率為15.00%[1]。它是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在宮腔被覆黏膜以外的部位[2]，最常見于盆腔，較少見于盆腔外。而腹壁切口子宮內膜異位癥最常見于剖宮產術后，發病率為0.03%～0.40%[3, 4]。近年來，我國剖宮產率逐漸升高，腹壁切口子宮內膜異位癥的發生亦隨之增多[5]。目前關于腹壁切口子宮內膜異位癥的文獻報道多為小樣本資料，本研究回顧性分析了2007年2月－2011年8月，四川大學華西第二醫院收治的295例腹壁切口子宮內膜異位癥患者的臨床資料，就其臨床特點、診治方法、發病機制以及預防情況予以總結，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年2月－2011年8月，我院婦科收治的腹壁切口子宮內膜異位癥患者295例，均行腹壁異位病灶切除術。患者年齡22～49歲，平均31.6歲。所有患者術前均有腹部手術史，其中292例有剖宮產手術史（15例經歷過2次剖宮產手術，其余均只經歷1次剖宮產手術），平均孕次2.2次，平均產次1.1次，分娩孕周為36～41周；有卵巢囊腫剝除手術史2例，全子宮切除手術史1例；下腹部手術瘢痕為橫切口232例，縱切口63例。15例為曾在外院行腹壁異位病灶切除術后復發的病例。
1.2 臨床特點
295例患者中，原發性痛經77例（26.1%），非原發性痛經218例（73.9%）。292例患者出現不同程度的手術切口區域疼痛，其中276例疼痛與月經周期相關并腹壁切口及其周圍伴有周期性變化的觸痛性結節或包塊，經前及經期增大，經后變小。15例切口區域疼痛嚴重，需服止痛藥方能緩解。3例患者未出現過手術切口區域疼痛。首發癥狀距前次手術時間即發病潛伏期為1～156個月，平均（35.05 ± 26.97）個月。
1.3 輔助檢查
患者術前均行超聲檢查，均提示腹壁切口處皮下有低回聲結節、不規則無回聲包塊的超聲影像，直徑0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm。彩色多普勒超聲檢查均顯示病灶內部彩色血流不明顯。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計推斷，計量資料采用均數±標準差表示，手術前后比較運用t檢驗，設定檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前治療
33例患者術前用過孕三烯酮、米非司酮等促性腺激素釋放激素類似物治療，均無明顯療效。15例曾于外院行腹壁異位病灶切除術，此次為術后復發，復發時間為1周～24個月。
2.2 手術治療
295例患者均在知情同意后，于月經結束后3～5 d 采用連續硬膜外麻醉或聯合蛛網膜下腔麻醉行腹壁異位病灶切除術，手術切緣距病灶外緣至少1 cm。術中探查到1個腫塊的256例，2個腫塊的35例，3個腫塊的4例。腫塊位于原瘢痕左邊的94例，右邊的93例，中央的28例，左、右兩邊的18例，瘢痕附近的62例。177例病灶浸潤至皮下脂肪及腹直肌前鞘，112例浸潤至腹直肌，1例浸潤至恥骨后間隙，5例深達腹膜。其中2例患者病灶寬，腫塊直徑達6 cm，且深達肌層及腹膜，切除范圍大，術中完整切除腫塊后行腹壁網片修補術，術后恢復良好，無復發。
術前B型超聲檢測腹壁腫塊直徑0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm，術中切除的異位癥腫塊直徑為 （2.66 ± 1.12） cm。比較患者術前超聲與術中腫塊直徑大小，差異具有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 術后情況
對腫塊浸潤深度達腹直肌、病灶直徑＞3 cm或高度懷疑有病灶殘留者給予3周期的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療，術后260例患者完成定期隨訪，隨訪率為88%，隨訪期限為5個月～3年，所有隨訪患者的癥狀均在術后消失，無復發。
3 討論
3.1 腹壁切口子宮內膜異位癥的發生機制
子宮內膜異位癥是卵巢激素依賴性疾病，具有增生、浸潤、轉移等類似于惡性腫瘤的特征，但實為良性病變，臨床上需要排除惡變可能性[6]。其發病機制包括經血逆流、種植、淋巴及靜脈播散、免疫和體腔上皮化生等學說，較多的學者認同子宮內膜種植學說，即腹壁切口子宮內膜異位癥是由于剖宮產或其他腹部手術時，一些肉眼難以發現的內膜碎片被帶至腹壁切口及其周圍，并種植于其中造成的[7, 8]。也有學者認同體腔上皮化生學說，即原始間充質細胞經過特殊分化化生為子宮內膜細胞而造成該病的發生[9]。
3.2 診斷和鑒別診斷
腹壁切口子宮內膜異位癥的患者幾乎均有腹部手術史，腹部手術與診斷腹壁切口子宮內膜異位癥的間隔時間從幾周到幾個月不等[10]。患者腹壁切口處可捫及硬結或腫塊，絕大多數腫塊與月經周期相關，經前及經期腫塊增大且疼痛加重，月經過后腫塊縮小且疼痛緩解，根據病史及典型的臨床癥狀和體征，再結合婦科查體和超聲檢查一般可以確診。超聲是一種無創、經濟、方便的檢查手段[11]。B型超聲若顯示包塊形態不規則，邊界不清，無包膜，中低回聲或不規則的無回聲區提示腹壁切口子宮內膜異位癥的可能性大，但超聲檢查對于腫塊的大小判定顯著小于術中腫塊的實際大小。表明術中腫塊直徑顯著大于術前B型超聲結果，故術前超聲只能用于輔助診斷及鑒別診斷。對于癥狀不典型的腹壁切口子宮內膜異位癥容易與切口縫線肉芽組織、切口疝、腹股溝疝、膿腫、囊腫、血腫、腹壁良惡性腫瘤等相混淆[12]，術前應注意區分，以免誤診。診斷上，局部細針穿刺細胞學檢查的應用尚有爭議，Kim等[13]認為在活檢組織中發現子宮內膜的腺細胞、有含鐵血黃素的巨噬細胞、周圍基質細胞中兩種及兩種以上成分者即可診斷，其對術前診斷及鑒別診斷有很大意義，并可排除惡性病變。而局部細針穿刺活檢會增加復發風險，不應常規應用[14]。
3.3 治療
術前單獨應用藥物治療效果不佳，在藥物撤退后復發率高。目前，首選的治療方式為手術治療，一般于月經結束后第3～5天采用連續硬膜外麻醉或聯合蛛網膜下腔麻醉，完整地切除病灶，同時切除病灶周圍的纖維組織，切緣至少距病灶外緣1 cm[15]。對于腫塊較大、病灶與周圍組織分界不清、浸潤部位過深、懷疑有殘留病灶無法完全切除者還需配合藥物治療。最常用的藥物治療方案是假絕經療法或假孕療法，通過降低體內雌激素水平，延緩恢復卵巢功能，使已經種植的內膜碎片萎縮。腹壁網片修補術也適用于病灶寬、浸潤部位較深者。
3.4 預防
絕大多數腹壁切口子宮內膜異位癥是醫源性種植造成的，完全可以預防或減少其發生。為預防此病發生，最關鍵的是醫生須嚴格按照醫學指征施行剖宮產手術，加強產前保健以避免難產發生，從而降低剖宮產率。鼓勵孕婦選擇自然分娩的方式。積極宣傳母乳喂養的好處：母乳喂養可減緩雌激素水平的上升，不利于內膜碎片的種植[16]。同時，應規范剖宮產術手術操作，術者應盡量輕柔緩慢，開腹后首先用紗墊保護好腹壁切口，術中應防止宮腔內容物溢入腹腔。縫合子宮切口時，應層次分明，縫合肌層時切勿穿過內膜層，針線均不能再用于腹壁切口的縫合，縫合腹壁切口前應先用生理鹽水沖洗，盡量減少內膜組織在切口及其周圍的種植。為避免腹壁切口子宮內膜異位病灶切除術后的再次復發，在切除病灶的同時應切除其周圍的纖維組織，切緣至少在病灶外緣1 cm，切不能姑息手術，必要時須擴大手術范圍，盡可能保證無殘留病灶存在，完整切除病灶后，用生理鹽水沖洗干凈再行縫合。本研究顯示手術切除治療的效果好，初次徹底地切除病灶可減少再次復發的風險。
腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷可結合典型的臨床表現、詳細的病史、細致的婦科檢查和超聲檢查。單純藥物治療效果不佳且停藥后極易復發。徹底的手術仍是最有效的治療和預防方法。對于反復復發者應警惕癌變的可能。
子宮內膜異位癥在育齡期婦女中的發病率為15.00%[1]。它是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在宮腔被覆黏膜以外的部位[2]，最常見于盆腔，較少見于盆腔外。而腹壁切口子宮內膜異位癥最常見于剖宮產術后，發病率為0.03%～0.40%[3, 4]。近年來，我國剖宮產率逐漸升高，腹壁切口子宮內膜異位癥的發生亦隨之增多[5]。目前關于腹壁切口子宮內膜異位癥的文獻報道多為小樣本資料，本研究回顧性分析了2007年2月－2011年8月，四川大學華西第二醫院收治的295例腹壁切口子宮內膜異位癥患者的臨床資料，就其臨床特點、診治方法、發病機制以及預防情況予以總結，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年2月－2011年8月，我院婦科收治的腹壁切口子宮內膜異位癥患者295例，均行腹壁異位病灶切除術。患者年齡22～49歲，平均31.6歲。所有患者術前均有腹部手術史，其中292例有剖宮產手術史（15例經歷過2次剖宮產手術，其余均只經歷1次剖宮產手術），平均孕次2.2次，平均產次1.1次，分娩孕周為36～41周；有卵巢囊腫剝除手術史2例，全子宮切除手術史1例；下腹部手術瘢痕為橫切口232例，縱切口63例。15例為曾在外院行腹壁異位病灶切除術后復發的病例。
1.2 臨床特點
295例患者中，原發性痛經77例（26.1%），非原發性痛經218例（73.9%）。292例患者出現不同程度的手術切口區域疼痛，其中276例疼痛與月經周期相關并腹壁切口及其周圍伴有周期性變化的觸痛性結節或包塊，經前及經期增大，經后變小。15例切口區域疼痛嚴重，需服止痛藥方能緩解。3例患者未出現過手術切口區域疼痛。首發癥狀距前次手術時間即發病潛伏期為1～156個月，平均（35.05 ± 26.97）個月。
1.3 輔助檢查
患者術前均行超聲檢查，均提示腹壁切口處皮下有低回聲結節、不規則無回聲包塊的超聲影像，直徑0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm。彩色多普勒超聲檢查均顯示病灶內部彩色血流不明顯。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計推斷，計量資料采用均數±標準差表示，手術前后比較運用t檢驗，設定檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前治療
33例患者術前用過孕三烯酮、米非司酮等促性腺激素釋放激素類似物治療，均無明顯療效。15例曾于外院行腹壁異位病灶切除術，此次為術后復發，復發時間為1周～24個月。
2.2 手術治療
295例患者均在知情同意后，于月經結束后3～5 d 采用連續硬膜外麻醉或聯合蛛網膜下腔麻醉行腹壁異位病灶切除術，手術切緣距病灶外緣至少1 cm。術中探查到1個腫塊的256例，2個腫塊的35例，3個腫塊的4例。腫塊位于原瘢痕左邊的94例，右邊的93例，中央的28例，左、右兩邊的18例，瘢痕附近的62例。177例病灶浸潤至皮下脂肪及腹直肌前鞘，112例浸潤至腹直肌，1例浸潤至恥骨后間隙，5例深達腹膜。其中2例患者病灶寬，腫塊直徑達6 cm，且深達肌層及腹膜，切除范圍大，術中完整切除腫塊后行腹壁網片修補術，術后恢復良好，無復發。
術前B型超聲檢測腹壁腫塊直徑0.4～5.7 cm，平均（1.91 ± 0.83） cm，術中切除的異位癥腫塊直徑為 （2.66 ± 1.12） cm。比較患者術前超聲與術中腫塊直徑大小，差異具有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 術后情況
對腫塊浸潤深度達腹直肌、病灶直徑＞3 cm或高度懷疑有病灶殘留者給予3周期的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療，術后260例患者完成定期隨訪，隨訪率為88%，隨訪期限為5個月～3年，所有隨訪患者的癥狀均在術后消失，無復發。
3 討論
3.1 腹壁切口子宮內膜異位癥的發生機制
子宮內膜異位癥是卵巢激素依賴性疾病，具有增生、浸潤、轉移等類似于惡性腫瘤的特征，但實為良性病變，臨床上需要排除惡變可能性[6]。其發病機制包括經血逆流、種植、淋巴及靜脈播散、免疫和體腔上皮化生等學說，較多的學者認同子宮內膜種植學說，即腹壁切口子宮內膜異位癥是由于剖宮產或其他腹部手術時，一些肉眼難以發現的內膜碎片被帶至腹壁切口及其周圍，并種植于其中造成的[7, 8]。也有學者認同體腔上皮化生學說，即原始間充質細胞經過特殊分化化生為子宮內膜細胞而造成該病的發生[9]。
3.2 診斷和鑒別診斷
腹壁切口子宮內膜異位癥的患者幾乎均有腹部手術史，腹部手術與診斷腹壁切口子宮內膜異位癥的間隔時間從幾周到幾個月不等[10]。患者腹壁切口處可捫及硬結或腫塊，絕大多數腫塊與月經周期相關，經前及經期腫塊增大且疼痛加重，月經過后腫塊縮小且疼痛緩解，根據病史及典型的臨床癥狀和體征，再結合婦科查體和超聲檢查一般可以確診。超聲是一種無創、經濟、方便的檢查手段[11]。B型超聲若顯示包塊形態不規則，邊界不清，無包膜，中低回聲或不規則的無回聲區提示腹壁切口子宮內膜異位癥的可能性大，但超聲檢查對于腫塊的大小判定顯著小于術中腫塊的實際大小。表明術中腫塊直徑顯著大于術前B型超聲結果，故術前超聲只能用于輔助診斷及鑒別診斷。對于癥狀不典型的腹壁切口子宮內膜異位癥容易與切口縫線肉芽組織、切口疝、腹股溝疝、膿腫、囊腫、血腫、腹壁良惡性腫瘤等相混淆[12]，術前應注意區分，以免誤診。診斷上，局部細針穿刺細胞學檢查的應用尚有爭議，Kim等[13]認為在活檢組織中發現子宮內膜的腺細胞、有含鐵血黃素的巨噬細胞、周圍基質細胞中兩種及兩種以上成分者即可診斷，其對術前診斷及鑒別診斷有很大意義，并可排除惡性病變。而局部細針穿刺活檢會增加復發風險，不應常規應用[14]。
3.3 治療
術前單獨應用藥物治療效果不佳，在藥物撤退后復發率高。目前，首選的治療方式為手術治療，一般于月經結束后第3～5天采用連續硬膜外麻醉或聯合蛛網膜下腔麻醉，完整地切除病灶，同時切除病灶周圍的纖維組織，切緣至少距病灶外緣1 cm[15]。對于腫塊較大、病灶與周圍組織分界不清、浸潤部位過深、懷疑有殘留病灶無法完全切除者還需配合藥物治療。最常用的藥物治療方案是假絕經療法或假孕療法，通過降低體內雌激素水平，延緩恢復卵巢功能，使已經種植的內膜碎片萎縮。腹壁網片修補術也適用于病灶寬、浸潤部位較深者。
3.4 預防
絕大多數腹壁切口子宮內膜異位癥是醫源性種植造成的，完全可以預防或減少其發生。為預防此病發生，最關鍵的是醫生須嚴格按照醫學指征施行剖宮產手術，加強產前保健以避免難產發生，從而降低剖宮產率。鼓勵孕婦選擇自然分娩的方式。積極宣傳母乳喂養的好處：母乳喂養可減緩雌激素水平的上升，不利于內膜碎片的種植[16]。同時，應規范剖宮產術手術操作，術者應盡量輕柔緩慢，開腹后首先用紗墊保護好腹壁切口，術中應防止宮腔內容物溢入腹腔。縫合子宮切口時，應層次分明，縫合肌層時切勿穿過內膜層，針線均不能再用于腹壁切口的縫合，縫合腹壁切口前應先用生理鹽水沖洗，盡量減少內膜組織在切口及其周圍的種植。為避免腹壁切口子宮內膜異位病灶切除術后的再次復發，在切除病灶的同時應切除其周圍的纖維組織，切緣至少在病灶外緣1 cm，切不能姑息手術，必要時須擴大手術范圍，盡可能保證無殘留病灶存在，完整切除病灶后，用生理鹽水沖洗干凈再行縫合。本研究顯示手術切除治療的效果好，初次徹底地切除病灶可減少再次復發的風險。
腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷可結合典型的臨床表現、詳細的病史、細致的婦科檢查和超聲檢查。單純藥物治療效果不佳且停藥后極易復發。徹底的手術仍是最有效的治療和預防方法。對于反復復發者應警惕癌變的可能。