引用本文： 曾利川, 楊漢豐, 徐曉雪, 李楊, 牛翔科, 孫鳳, 杜勇. 原發性膽囊癌MRI誤診分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 514-516. doi: 10.7507/1002-0179.20140154 復制
原發性膽囊癌惡性程度高，臨床表現較為隱匿，診斷時往往已屬于中晚期，預后極差。許多中晚期患者已不適合手術治療。我們回顧性分析了15例MRI誤診的原發性膽囊癌患者影像學表現，以期提高對該疾病的認識，并提高其診斷準確性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年3月我院進行膽囊切除，術前MRI診斷為其他疾病而術后病理確診為原發性膽囊癌患者15例。誤診的15例均為女性，年齡44～81歲，平均58.4歲。患者表現為中上腹隱痛不適2例，皮膚鞏膜黃染10例，反復劍突下疼痛2例，消瘦1例。實驗室檢查：中性粒細胞升高4例，丙氨酸氨基轉移酶升高8例，總膽紅素升高12例，CA19-9升高9例，15例患者甲胎蛋白（AFP）均屬正常范圍。15例患者術后病理診斷為膽囊腺癌12例（80.0%），腺鱗癌2例（13.3%），乳頭狀腺癌并小細胞癌1例（6.7%）。
1.2 掃描方法
所有患者均進行MRI平掃、動態增強掃描及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查。設備采用GE 1.5 T超導磁共振儀（GE Signa Twinspeed 1.5 T），體部線圈。MRI掃描：常規行冠狀位及橫斷位T1加權像（T1WI）、橫斷位T2加權像（T2WI）、脂肪抑制T2WI、擴散加權成像（DWI）及MRCP、動態增強橫斷位T1WI、延遲T1WI冠狀位掃描。掃描參數：T1WI：重復時間（TR）195 ms，回波時間（TE）1.5 ms；T2WI：TR 2 000 ms，TE 197.6 ms；DWI：TR 4 000 ms，TE 55.8 ms；層厚5.0 mm，間距5.0 mm。造影劑采用釓噴酸葡胺。
2 結果
15例患者上腹部MRI診斷：5例誤診為肝門部占位伴肝內膽管擴張（圖 1），7例肝內外膽管均不同程度擴張者誤診為膽管內腫瘤及炎性狹窄，2例診斷肝右葉占位而膽囊病變誤診為膽囊息肉，1例誤診為結石性膽囊炎。
圖1
膽囊中分化腺癌MRI、MRCP圖像 MRI誤診為肝門部膽管細胞癌，術后病理證實為膽囊中分化腺癌伴肝門部淋巴結轉移 1a. 軸位T2WI示肝門部占位性病變（白箭） 1b. 冠狀位增強掃描示膽囊壁局部不規則結節狀增厚（白箭），延遲期呈持續性強化 1c. MRCP示肝內膽管明顯擴張，呈軟藤樣 ? ?圖 2 膽囊乳頭狀腺癌并小細胞癌MRI圖像 MRI誤診為膽囊息肉，術后病理證實為膽囊乳頭狀腺癌并小細胞癌，肝內病灶為轉移性小細胞癌 2a. 冠狀位T2WI顯示膽囊內側壁見一結節狀軟組織信號影（黑箭） 2b. 軸位增強掃描顯示膽囊內側壁結節明顯強化（白箭），延遲掃描該結節呈持續性強化，肝V段可見一團塊狀異常低信號影
患者膽囊表現：12例膽囊壁增厚（其中局限性增厚9例，彌漫性增厚3例），增厚膽囊壁厚度＜0.5 cm 5例，0.5～0.9 cm 5例，≥1.0 cm 2例；增強掃描：膽囊壁動脈期輕度-中度強化9例，明顯強化6例，11例有延遲強化特征；合并膽囊結石8例；出現膽囊壁結節2例（圖 2）。
3 討論
原發性膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的第5位，發病率約為2.5/10萬。中位生存時間為3個月，5年生存率約5%[1]。膽囊癌通常發生于老年女性，常伴有膽囊結石，目前公認的最重要的危險因素是慢性膽囊炎癥，其他危險因素包括慢性感染、胰膽共同管過長、陶瓷膽囊等[2-4]。超過80%的膽囊癌病理類型為腺癌，可分為乳頭型、管型、黏液型和印戒細胞型，而未分化癌、鱗癌、腺鱗癌較少見[5]。膽囊癌缺乏特異性臨床表現，患者可表現為疼痛、厭食、體質量減輕和黃疸等，由于常合并有膽囊炎、膽囊結石等，在影像學上容易漏診或誤診。
膽囊癌常發生于膽囊底部及頸部，但其迅速蔓延常難以分清腫瘤起源。由于膽囊肌層很薄，與肝臟連接緊密，因此容易侵犯肝臟。膽囊癌影像學表現[6]包括：① 腔內軟組織腫塊；② 膽囊壁局限性或彌漫性增厚；③ 形成軟組織腫塊而取代膽囊影；④ 腫瘤直接侵犯肝臟、膽管和鄰近腸管，此外膽囊癌可侵犯鄰近結構而出現膽管擴張、門靜脈或胰周淋巴結腫大等。Muratore等[7]研究表明膽囊癌最常轉移至淋巴結，達54%～64%。Ito等[8]、Tsukada等[9]提出并證實了膽囊淋巴引流的3種途徑：膽囊腹膜后途徑、膽囊腹腔途徑及膽囊腸系膜途徑，發生膽囊癌后可較早經上述途徑出現鄰近結構的淋巴結轉移。其次膽囊癌易發生肝臟轉移，包括直接侵犯鄰近肝組織和經Glisson系統轉移。
膽囊癌常表現為彌漫性浸潤病灶并累及肝臟（達68%），而較少表現為腔內息肉狀腫塊或囊壁增厚[10]，T2WI腫瘤相對于肝臟常表現為不均勻高信號，而T1WI呈現等或稍低信號。所有的膽囊癌在注入釓對比劑增強掃描時有強化特點，在動態增強早期，腫瘤外緣不規則強化，多數病灶可出現持續的延遲強化。25%的膽囊癌患者可表現為腔內息肉樣腫塊，常局限于肌層而預后良好，惡性息肉樣病灶常＞1 cm，增強掃描表現為早期及延遲強化，而良性者呈現早期強化，隨后強化程度快速下降[6]。MRCP可以很好地顯示梗阻部位，其梗阻原因可能是腫瘤或腫大淋巴結壓迫膽道或膽道的直接受侵。MRI能夠很好地顯示膽管擴張，但是對于檢測膽道受侵，其靈敏度稍低[6, 11]。
在本研究中，原發性膽囊癌誤診為肝門部占位伴肝內膽管擴張者為5例（33.3%），術后病理證實為腫瘤侵透膽囊壁生長，或伴有周圍淋巴結轉移、肝臟包膜受侵等，而呈現出肝門部占位，同時腫瘤侵犯或壓迫膽管，進而導致肝內膽管擴張。而肝內、外膽管同時擴張者達7例（46.7%），為腫瘤淋巴結轉移灶侵犯或壓迫的低位膽總管，導致肝內外膽管均出現梗阻、擴張。15例誤診的原發性膽囊癌出現膽管擴張者達12例（80.0%），這在臨床工作中須引起足夠重視，此項特點與膽囊癌好發淋巴結轉移有密切關系，應充分結合MRCP、磁共振冠狀位成像及增強掃描仔細觀察腫瘤與膽管、膽囊之關系。如出現膽囊腔內結節影或囊壁不規則增厚等表現，應考慮到膽囊癌向肝內、鄰近組織結構侵犯可能。
誤診原因分析：① 易出現膽道梗阻。本研究中伴有肝內、外膽管擴張者達12例（80.0%）。肝內外膽管擴張常見的原因包括膽管結石、炎癥以及腫瘤等，膽管擴張在MRI上能夠清楚顯示，由于MRI具有良好的軟組織分辨率，結合MRCP可以較準確地確定梗阻平面，常容易考慮到膽管結石、腫瘤等導致的膽道梗阻，而容易忽略膽道系統周圍病變引起膽道狹窄，在觀察膽管擴張程度、膽管壁增厚情況、管腔內是否有占位病變時，應同時注意觀察鄰近膽管的膽囊有無變化，如囊壁局限性增厚、囊壁結節、增強后有無異常強化等，本研究中所有膽囊壁均有不同程度強化，且11例有延遲強化表現，應考慮到膽囊腫瘤可能。
② 肝內占位。對于出現肝內占位者，應注意觀察腫塊與鄰近組織結構的關系，一些肝臟腫瘤需要與肝外腫瘤侵犯肝臟相鑒別。本研究中出現2例誤診病例，1例為肝內發現2個實性占位，膽囊壁可見一結節狀軟組織影，增強掃描有輕度強化，膽囊病變被誤診為膽囊息肉；1例為肝內多發占位，腫瘤與膽囊壁分界欠清，并有壓迫膽囊表現，誤診為肝臟原發性腫瘤侵犯膽囊。對于原發性肝癌，多數伴有AFP等腫瘤標志物的不同程度升高，國內肝癌患者多與慢性肝炎有關。而在本研究中，誤診的膽囊癌患者AFP值均屬于正常范圍，僅2例合并有慢性乙型肝炎，這提示臨床醫生要考慮到其他腫瘤的可能。
③ 影像診斷需結合臨床及實驗室相關檢查。本研究顯示在誤診的15例膽囊癌患者中，9例CA19-9有不同程度升高，最高者達1 006 U/mL，而AFP值均屬于正常范圍。Shukla等[12]報道稱單純應用CA19-9診斷膽囊癌的靈敏度為77.5%，特異度為68.7%，因此在影像診斷時，應充分結合臨床相關檢查。
④ 膽囊癌常合并有膽囊結石、膽囊炎等。膽囊癌的發生可能跟長期慢性膽囊炎有相關關系，膽囊癌常合并有膽囊結石、膽囊炎，本研究中膽囊壁增厚者達12例（80.0%），其中囊壁增厚欠規整9例，囊壁稍增厚3例；而出現膽囊結石者達8例，均伴有不同程度的膽囊壁增厚，其膽囊病變被誤診為單純膽囊結石或結石性膽囊炎，手術病理證實為膽囊癌合并膽囊結石、膽囊炎。因此對于膽囊結石、膽囊炎患者，尤其是老年女性患者，需要充分結合臨床相關病史及實驗室檢查，注意膽囊壁增厚類型、強化方式及與鄰近結構之關系，考慮到膽囊癌可能。
原發性膽囊癌惡性程度高，臨床表現較為隱匿，診斷時往往已屬于中晚期，預后極差。許多中晚期患者已不適合手術治療。我們回顧性分析了15例MRI誤診的原發性膽囊癌患者影像學表現，以期提高對該疾病的認識，并提高其診斷準確性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年3月我院進行膽囊切除，術前MRI診斷為其他疾病而術后病理確診為原發性膽囊癌患者15例。誤診的15例均為女性，年齡44～81歲，平均58.4歲。患者表現為中上腹隱痛不適2例，皮膚鞏膜黃染10例，反復劍突下疼痛2例，消瘦1例。實驗室檢查：中性粒細胞升高4例，丙氨酸氨基轉移酶升高8例，總膽紅素升高12例，CA19-9升高9例，15例患者甲胎蛋白（AFP）均屬正常范圍。15例患者術后病理診斷為膽囊腺癌12例（80.0%），腺鱗癌2例（13.3%），乳頭狀腺癌并小細胞癌1例（6.7%）。
1.2 掃描方法
所有患者均進行MRI平掃、動態增強掃描及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查。設備采用GE 1.5 T超導磁共振儀（GE Signa Twinspeed 1.5 T），體部線圈。MRI掃描：常規行冠狀位及橫斷位T1加權像（T1WI）、橫斷位T2加權像（T2WI）、脂肪抑制T2WI、擴散加權成像（DWI）及MRCP、動態增強橫斷位T1WI、延遲T1WI冠狀位掃描。掃描參數：T1WI：重復時間（TR）195 ms，回波時間（TE）1.5 ms；T2WI：TR 2 000 ms，TE 197.6 ms；DWI：TR 4 000 ms，TE 55.8 ms；層厚5.0 mm，間距5.0 mm。造影劑采用釓噴酸葡胺。
2 結果
15例患者上腹部MRI診斷：5例誤診為肝門部占位伴肝內膽管擴張（圖 1），7例肝內外膽管均不同程度擴張者誤診為膽管內腫瘤及炎性狹窄，2例診斷肝右葉占位而膽囊病變誤診為膽囊息肉，1例誤診為結石性膽囊炎。
圖1
膽囊中分化腺癌MRI、MRCP圖像 MRI誤診為肝門部膽管細胞癌，術后病理證實為膽囊中分化腺癌伴肝門部淋巴結轉移 1a. 軸位T2WI示肝門部占位性病變（白箭） 1b. 冠狀位增強掃描示膽囊壁局部不規則結節狀增厚（白箭），延遲期呈持續性強化 1c. MRCP示肝內膽管明顯擴張，呈軟藤樣 ? ?圖 2 膽囊乳頭狀腺癌并小細胞癌MRI圖像 MRI誤診為膽囊息肉，術后病理證實為膽囊乳頭狀腺癌并小細胞癌，肝內病灶為轉移性小細胞癌 2a. 冠狀位T2WI顯示膽囊內側壁見一結節狀軟組織信號影（黑箭） 2b. 軸位增強掃描顯示膽囊內側壁結節明顯強化（白箭），延遲掃描該結節呈持續性強化，肝V段可見一團塊狀異常低信號影
患者膽囊表現：12例膽囊壁增厚（其中局限性增厚9例，彌漫性增厚3例），增厚膽囊壁厚度＜0.5 cm 5例，0.5～0.9 cm 5例，≥1.0 cm 2例；增強掃描：膽囊壁動脈期輕度-中度強化9例，明顯強化6例，11例有延遲強化特征；合并膽囊結石8例；出現膽囊壁結節2例（圖 2）。
3 討論
原發性膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的第5位，發病率約為2.5/10萬。中位生存時間為3個月，5年生存率約5%[1]。膽囊癌通常發生于老年女性，常伴有膽囊結石，目前公認的最重要的危險因素是慢性膽囊炎癥，其他危險因素包括慢性感染、胰膽共同管過長、陶瓷膽囊等[2-4]。超過80%的膽囊癌病理類型為腺癌，可分為乳頭型、管型、黏液型和印戒細胞型，而未分化癌、鱗癌、腺鱗癌較少見[5]。膽囊癌缺乏特異性臨床表現，患者可表現為疼痛、厭食、體質量減輕和黃疸等，由于常合并有膽囊炎、膽囊結石等，在影像學上容易漏診或誤診。
膽囊癌常發生于膽囊底部及頸部，但其迅速蔓延常難以分清腫瘤起源。由于膽囊肌層很薄，與肝臟連接緊密，因此容易侵犯肝臟。膽囊癌影像學表現[6]包括：① 腔內軟組織腫塊；② 膽囊壁局限性或彌漫性增厚；③ 形成軟組織腫塊而取代膽囊影；④ 腫瘤直接侵犯肝臟、膽管和鄰近腸管，此外膽囊癌可侵犯鄰近結構而出現膽管擴張、門靜脈或胰周淋巴結腫大等。Muratore等[7]研究表明膽囊癌最常轉移至淋巴結，達54%～64%。Ito等[8]、Tsukada等[9]提出并證實了膽囊淋巴引流的3種途徑：膽囊腹膜后途徑、膽囊腹腔途徑及膽囊腸系膜途徑，發生膽囊癌后可較早經上述途徑出現鄰近結構的淋巴結轉移。其次膽囊癌易發生肝臟轉移，包括直接侵犯鄰近肝組織和經Glisson系統轉移。
膽囊癌常表現為彌漫性浸潤病灶并累及肝臟（達68%），而較少表現為腔內息肉狀腫塊或囊壁增厚[10]，T2WI腫瘤相對于肝臟常表現為不均勻高信號，而T1WI呈現等或稍低信號。所有的膽囊癌在注入釓對比劑增強掃描時有強化特點，在動態增強早期，腫瘤外緣不規則強化，多數病灶可出現持續的延遲強化。25%的膽囊癌患者可表現為腔內息肉樣腫塊，常局限于肌層而預后良好，惡性息肉樣病灶常＞1 cm，增強掃描表現為早期及延遲強化，而良性者呈現早期強化，隨后強化程度快速下降[6]。MRCP可以很好地顯示梗阻部位，其梗阻原因可能是腫瘤或腫大淋巴結壓迫膽道或膽道的直接受侵。MRI能夠很好地顯示膽管擴張，但是對于檢測膽道受侵，其靈敏度稍低[6, 11]。
在本研究中，原發性膽囊癌誤診為肝門部占位伴肝內膽管擴張者為5例（33.3%），術后病理證實為腫瘤侵透膽囊壁生長，或伴有周圍淋巴結轉移、肝臟包膜受侵等，而呈現出肝門部占位，同時腫瘤侵犯或壓迫膽管，進而導致肝內膽管擴張。而肝內、外膽管同時擴張者達7例（46.7%），為腫瘤淋巴結轉移灶侵犯或壓迫的低位膽總管，導致肝內外膽管均出現梗阻、擴張。15例誤診的原發性膽囊癌出現膽管擴張者達12例（80.0%），這在臨床工作中須引起足夠重視，此項特點與膽囊癌好發淋巴結轉移有密切關系，應充分結合MRCP、磁共振冠狀位成像及增強掃描仔細觀察腫瘤與膽管、膽囊之關系。如出現膽囊腔內結節影或囊壁不規則增厚等表現，應考慮到膽囊癌向肝內、鄰近組織結構侵犯可能。
誤診原因分析：① 易出現膽道梗阻。本研究中伴有肝內、外膽管擴張者達12例（80.0%）。肝內外膽管擴張常見的原因包括膽管結石、炎癥以及腫瘤等，膽管擴張在MRI上能夠清楚顯示，由于MRI具有良好的軟組織分辨率，結合MRCP可以較準確地確定梗阻平面，常容易考慮到膽管結石、腫瘤等導致的膽道梗阻，而容易忽略膽道系統周圍病變引起膽道狹窄，在觀察膽管擴張程度、膽管壁增厚情況、管腔內是否有占位病變時，應同時注意觀察鄰近膽管的膽囊有無變化，如囊壁局限性增厚、囊壁結節、增強后有無異常強化等，本研究中所有膽囊壁均有不同程度強化，且11例有延遲強化表現，應考慮到膽囊腫瘤可能。
② 肝內占位。對于出現肝內占位者，應注意觀察腫塊與鄰近組織結構的關系，一些肝臟腫瘤需要與肝外腫瘤侵犯肝臟相鑒別。本研究中出現2例誤診病例，1例為肝內發現2個實性占位，膽囊壁可見一結節狀軟組織影，增強掃描有輕度強化，膽囊病變被誤診為膽囊息肉；1例為肝內多發占位，腫瘤與膽囊壁分界欠清，并有壓迫膽囊表現，誤診為肝臟原發性腫瘤侵犯膽囊。對于原發性肝癌，多數伴有AFP等腫瘤標志物的不同程度升高，國內肝癌患者多與慢性肝炎有關。而在本研究中，誤診的膽囊癌患者AFP值均屬于正常范圍，僅2例合并有慢性乙型肝炎，這提示臨床醫生要考慮到其他腫瘤的可能。
③ 影像診斷需結合臨床及實驗室相關檢查。本研究顯示在誤診的15例膽囊癌患者中，9例CA19-9有不同程度升高，最高者達1 006 U/mL，而AFP值均屬于正常范圍。Shukla等[12]報道稱單純應用CA19-9診斷膽囊癌的靈敏度為77.5%，特異度為68.7%，因此在影像診斷時，應充分結合臨床相關檢查。
④ 膽囊癌常合并有膽囊結石、膽囊炎等。膽囊癌的發生可能跟長期慢性膽囊炎有相關關系，膽囊癌常合并有膽囊結石、膽囊炎，本研究中膽囊壁增厚者達12例（80.0%），其中囊壁增厚欠規整9例，囊壁稍增厚3例；而出現膽囊結石者達8例，均伴有不同程度的膽囊壁增厚，其膽囊病變被誤診為單純膽囊結石或結石性膽囊炎，手術病理證實為膽囊癌合并膽囊結石、膽囊炎。因此對于膽囊結石、膽囊炎患者，尤其是老年女性患者，需要充分結合臨床相關病史及實驗室檢查，注意膽囊壁增厚類型、強化方式及與鄰近結構之關系，考慮到膽囊癌可能。
