引用本文： 楊紀紅, 牟潔霏, 何洪波. 肛門內括約肌部分切開術在混合痔外剝內扎術中的應用. 華西醫學, 2014, 29(3): 508-510. doi: 10.7507/1002-0179.20140152 復制
混合痔是臨床常見病、多發病，對于無癥狀的患者，無需特殊治療，對于有便血、脫垂、疼痛等癥狀，且保守治療無效者，多需通過手術以達到治療目的[1]。目前術后常見的并發癥有出血、疼痛、肛緣水腫、肛門直腸狹窄、肛門失禁等，如何改進手術方式及圍手術期治療，減少術后并發癥，具有較大的臨床意義。2010年1月－2012年1月，我科對收治且行手術治療的混合痔患者，在外剝內扎注射術治療基礎上，增加肛門內括約肌部分切開術，在減少術后并發癥上取得了一定的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2012年1月診斷明確，并在我科住院行手術治療且符合納入標準的混合痔患者364例，分為觀察組（混合痔外剝內扎注射術+肛門內括約肌部分切開術）184例，其中男104例，女80例；年齡18～78歲，平均39.1歲；病程1～30年，平均4.7年；混合痔點位（2.3 ± 1.2）個。對照組（混合痔外剝內扎注射術）180例，其中男103例，女77例；年齡19～75歲，平均38.5歲；病程1～35年，平均5.2年；混合痔點位（2.4 ± 1.3）個。兩組患者的一般情況及混合痔點位比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 納入標準
參照1994年國家中醫藥管理局頒布實施的《中醫病證診斷療效標準》及痔臨床診治指南（2006版）[1, 2]進行診斷。混合痔具有內痔和外痔的特征，即在同一方位內痔靜脈叢與外痔靜脈叢融合為一體，齒線消失。混合痔可為單個，也可呈環狀。排除標準：① 混合痔伴有化膿性感染；② 混合痔伴有痢疾或嚴重腹瀉患者；③ 嚴重心肺疾病患者；④ 嚴重肝、腎疾病或血液病患者；⑤ 因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔；⑥ 不能配合手術的精神病患者；⑦ 非混合痔外剝內扎術患者；⑧ 瘢痕及過敏體質患者。
1.3 治療方案
對于符合納入標準的患者，術前予以常規保留灌腸后，于腰俞穴麻醉[3]（低位骶管麻醉）下行手術治療，觀察組予以改良混合痔外剝內扎注射術，并于肛管后側部分切開肛門內括約肌，并反復擴肛，以肛管順利通過2～3指為度；對照組行改良混合痔外剝內扎注射術，術后單純手法擴肛，不行肛門內括約肌部分切開術。兩組患者術后均予以利多卡因+布比卡因+亞甲藍復方制劑封閉切口及結扎組織基底部，常規抗感染治療3～5 d [4]，塔形紗加壓包扎24～48 h，后局部予以苦參湯坐浴后[5]，常規換藥。
1.4 觀察項目
觀察患者術后疼痛、創口水腫、出血及肛門狹窄等并發癥情況，并觀察術后愈合時間。
術后疼痛：觀察患者術后第1～4天疼痛程度及24 h內最大疼痛程度持續時間。疼痛程度評分采用視覺模擬評分法（VAS），取一條長10 cm的直線，最左端0點代表無痛，最右端10 cm處代表疼痛劇烈，難以忍受。患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作記號，從起點至記號處的距離長度代表疼痛強度。
肛門狹窄診斷標準采用1995年國家中醫藥管理局制定的《肛門直腸狹窄診斷標準》[6]。輕度：可排出軟便，但需努掙或輕壓肛周幫助排便，指診時食指通過困難；中度：排便困難，指診狹窄部有阻力感，食指不能通過并觸痛；重度：排便困難，常伴假性失禁，指診時小指通過困難并觸痛。
1.5 療效判定標準
按照國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫病癥診斷療效標準》[7]執行。① 療效標準。治愈：臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）及痔消失，創口愈合，隨訪3個月以上無復發；好轉：臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）改善，痔部分消失或明顯縮小，創口愈合；未愈：臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）未改善，痔未消失。② 肛門功能評價標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。
1.6 統計學方法
數據統計采用SPSS 19.0軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術后疼痛情況
術后第1～4天，觀察組每天的VAS評分均低于對照組，24 h內最大疼痛程度持續時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者術后疼痛情況（2.2 兩組患者術后并發癥情況
兩組患者術后肛緣水腫和尿潴留發生率差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組發生率低。兩組術后大出血及肛門直腸狹窄的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者肛緣水腫通過局部坐浴換藥及對癥處理后均好轉；對照組出現的2例術后肛門直腸狹窄，于術后1～2個月行手術治療后均治愈。無肛門失禁發生，見表 2。
表2
兩組患者術后并發癥情況（例）
2.3 兩組患者術后愈合時間及情況
觀察組治愈率為100.0%。對照組治愈率為98.9%，2例術后發生肛門直腸狹窄，于術后1～2個月行手術治療后均治愈。觀察組愈合時間為術后16～22 d，平均19 d；對照組愈合時間為術后23～29 d，平均26 d。觀察組短于對照組。
3 討論
肛門括約肌有括約肛門的功能，由于其收縮痙攣而引起術后痙攣性疼痛，或因手術瘢痕攣縮而致肛門狹窄，肛門內括約肌持續性痙攣則是肛裂、肛門狹窄和內痔產生發展的主要因素之一[8]。肛門括約肌部分切開后，能部分甚至完全解除由于括約肌收縮痙攣而引起的術后疼痛，使痔靜脈和淋巴回流障礙得以盡快恢復，改善淤血所致的缺氧狀態，使疼痛緩解；并減弱了膀胱及尿道肌反射性收縮，從而降低了尿潴留的發生，Toyonaga等[9]的研究也表明，痔切除術后配合內括約肌切開術能顯著降低尿潴留的發生率。解除括約肌收縮痙攣，使組織內回流血管及淋巴管通暢，可減輕肛緣水腫、滲血、疼痛、殘留皮贅和瘢痕性狹窄的發生，有利于創面早日恢復，并能改善術后的排便情況。許多臨床研究也已表明痔切除術聯合內括約肌切開術，能顯著緩解術后肛門疼痛，并且對肛門括約功能無明顯影響[10-16]。
因此，在傳統的混合痔外剝內扎注射術基礎上，增加肛門內括約肌部分切開，并適度擴肛，可以減輕患者術后疼痛，減少患者術后肛緣水腫、尿潴留的發生，縮短患者的愈合時間，值得在臨床推廣。
混合痔是臨床常見病、多發病，對于無癥狀的患者，無需特殊治療，對于有便血、脫垂、疼痛等癥狀，且保守治療無效者，多需通過手術以達到治療目的[1]。目前術后常見的并發癥有出血、疼痛、肛緣水腫、肛門直腸狹窄、肛門失禁等，如何改進手術方式及圍手術期治療，減少術后并發癥，具有較大的臨床意義。2010年1月－2012年1月，我科對收治且行手術治療的混合痔患者，在外剝內扎注射術治療基礎上，增加肛門內括約肌部分切開術，在減少術后并發癥上取得了一定的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2012年1月診斷明確，并在我科住院行手術治療且符合納入標準的混合痔患者364例，分為觀察組（混合痔外剝內扎注射術+肛門內括約肌部分切開術）184例，其中男104例，女80例；年齡18～78歲，平均39.1歲；病程1～30年，平均4.7年；混合痔點位（2.3 ± 1.2）個。對照組（混合痔外剝內扎注射術）180例，其中男103例，女77例；年齡19～75歲，平均38.5歲；病程1～35年，平均5.2年；混合痔點位（2.4 ± 1.3）個。兩組患者的一般情況及混合痔點位比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 納入標準
參照1994年國家中醫藥管理局頒布實施的《中醫病證診斷療效標準》及痔臨床診治指南（2006版）[1, 2]進行診斷。混合痔具有內痔和外痔的特征，即在同一方位內痔靜脈叢與外痔靜脈叢融合為一體，齒線消失。混合痔可為單個，也可呈環狀。排除標準：① 混合痔伴有化膿性感染；② 混合痔伴有痢疾或嚴重腹瀉患者；③ 嚴重心肺疾病患者；④ 嚴重肝、腎疾病或血液病患者；⑤ 因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔；⑥ 不能配合手術的精神病患者；⑦ 非混合痔外剝內扎術患者；⑧ 瘢痕及過敏體質患者。
1.3 治療方案
對于符合納入標準的患者，術前予以常規保留灌腸后，于腰俞穴麻醉[3]（低位骶管麻醉）下行手術治療，觀察組予以改良混合痔外剝內扎注射術，并于肛管后側部分切開肛門內括約肌，并反復擴肛，以肛管順利通過2～3指為度；對照組行改良混合痔外剝內扎注射術，術后單純手法擴肛，不行肛門內括約肌部分切開術。兩組患者術后均予以利多卡因+布比卡因+亞甲藍復方制劑封閉切口及結扎組織基底部，常規抗感染治療3～5 d [4]，塔形紗加壓包扎24～48 h，后局部予以苦參湯坐浴后[5]，常規換藥。
1.4 觀察項目
觀察患者術后疼痛、創口水腫、出血及肛門狹窄等并發癥情況，并觀察術后愈合時間。
術后疼痛：觀察患者術后第1～4天疼痛程度及24 h內最大疼痛程度持續時間。疼痛程度評分采用視覺模擬評分法（VAS），取一條長10 cm的直線，最左端0點代表無痛，最右端10 cm處代表疼痛劇烈，難以忍受。患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作記號，從起點至記號處的距離長度代表疼痛強度。
肛門狹窄診斷標準采用1995年國家中醫藥管理局制定的《肛門直腸狹窄診斷標準》[6]。輕度：可排出軟便，但需努掙或輕壓肛周幫助排便，指診時食指通過困難；中度：排便困難，指診狹窄部有阻力感，食指不能通過并觸痛；重度：排便困難，常伴假性失禁，指診時小指通過困難并觸痛。
1.5 療效判定標準
按照國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫病癥診斷療效標準》[7]執行。① 療效標準。治愈：臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）及痔消失，創口愈合，隨訪3個月以上無復發；好轉：臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）改善，痔部分消失或明顯縮小，創口愈合；未愈：臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）未改善，痔未消失。② 肛門功能評價標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。
1.6 統計學方法
數據統計采用SPSS 19.0軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者術后疼痛情況
術后第1～4天，觀察組每天的VAS評分均低于對照組，24 h內最大疼痛程度持續時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者術后疼痛情況（2.2 兩組患者術后并發癥情況
兩組患者術后肛緣水腫和尿潴留發生率差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組發生率低。兩組術后大出血及肛門直腸狹窄的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者肛緣水腫通過局部坐浴換藥及對癥處理后均好轉；對照組出現的2例術后肛門直腸狹窄，于術后1～2個月行手術治療后均治愈。無肛門失禁發生，見表 2。
表2
兩組患者術后并發癥情況（例）
2.3 兩組患者術后愈合時間及情況
觀察組治愈率為100.0%。對照組治愈率為98.9%，2例術后發生肛門直腸狹窄，于術后1～2個月行手術治療后均治愈。觀察組愈合時間為術后16～22 d，平均19 d；對照組愈合時間為術后23～29 d，平均26 d。觀察組短于對照組。
3 討論
肛門括約肌有括約肛門的功能，由于其收縮痙攣而引起術后痙攣性疼痛，或因手術瘢痕攣縮而致肛門狹窄，肛門內括約肌持續性痙攣則是肛裂、肛門狹窄和內痔產生發展的主要因素之一[8]。肛門括約肌部分切開后，能部分甚至完全解除由于括約肌收縮痙攣而引起的術后疼痛，使痔靜脈和淋巴回流障礙得以盡快恢復，改善淤血所致的缺氧狀態，使疼痛緩解；并減弱了膀胱及尿道肌反射性收縮，從而降低了尿潴留的發生，Toyonaga等[9]的研究也表明，痔切除術后配合內括約肌切開術能顯著降低尿潴留的發生率。解除括約肌收縮痙攣，使組織內回流血管及淋巴管通暢，可減輕肛緣水腫、滲血、疼痛、殘留皮贅和瘢痕性狹窄的發生，有利于創面早日恢復，并能改善術后的排便情況。許多臨床研究也已表明痔切除術聯合內括約肌切開術，能顯著緩解術后肛門疼痛，并且對肛門括約功能無明顯影響[10-16]。
因此，在傳統的混合痔外剝內扎注射術基礎上，增加肛門內括約肌部分切開，并適度擴肛，可以減輕患者術后疼痛，減少患者術后肛緣水腫、尿潴留的發生，縮短患者的愈合時間，值得在臨床推廣。
